多器官功能障礙綜合征-課件

1、多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征歷史沿革朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng):休克復(fù)蘇 急性腎衰越南戰(zhàn)爭(zhēng):休克肺/急性呼吸窘迫綜合征 1973年: Tilney 序貫性系統(tǒng)衰竭1977年: Eiseman等提出MOF/MSOF1991年: ACCP、SCCM提出MODS歷史沿革朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng):休克復(fù)蘇 急性腎衰定義危重急癥誘因12個(gè)或2個(gè)以上2同時(shí)/續(xù)貫3綜合征4定義危重急癥誘因12個(gè)或2個(gè)以上2同時(shí)/續(xù)貫3綜合征4MODS需排除的情況1損傷器官的相鄰器官并發(fā)癥3慢性病終末期2多病因分別作用多器官M(fèi)ODS需排除的情況1損傷器官3慢性病2多病因病例1 男,24,車禍后腹痛、腹脹1小時(shí) 腸破裂、創(chuàng)傷性胰腺炎 術(shù)后出現(xiàn)無尿,

2、呼吸急促、氧分壓60mmHg病例2 男,28,高處墜落至四肢活動(dòng)障礙、腹痛1 小時(shí) C4骨折、脾破裂 術(shù)后出現(xiàn)少尿,并予呼吸機(jī)輔助呼吸 第三天胸片示雙肺斑片影,氧分壓80% 4 個(gè)器官:特別少存活 肺、腎對(duì)死亡率影響大 MODS占ICU死亡的50-80%。 單個(gè)器官:15-30%一、病因易感性基礎(chǔ)病免疫力差營(yíng)養(yǎng)不良高齡誘因燒、創(chuàng)傷重癥感染心肺復(fù)蘇中毒醫(yī)源性因素MODS一、病因易感性誘因MODS二、發(fā)病機(jī)制促炎因子菌群移位補(bǔ)體激活SIRS缺氧再灌注二、發(fā)病機(jī)制促炎因子菌群移位補(bǔ)體激活SIRS缺氧再灌注(一)全身炎癥反應(yīng)綜合征機(jī)體對(duì)致病因子防御性應(yīng)激反應(yīng)過度,最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜

3、合征具備下列2項(xiàng)或以上T38或T90次/分R20次/分或PCO212109/L或0、10(一)全身炎癥反應(yīng)綜合征機(jī)體對(duì)致病因子防御性應(yīng)激反應(yīng)過度,最促 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 全 身 反 應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS) 代償性炎癥反應(yīng)綜合征(CARS) 混合性抗炎反應(yīng)綜合征(MARS) 平 衡 SIRS、 CARS 細(xì)胞調(diào)亡 SIRS過度 免疫功能障礙 CARS過度 MODS SIRS過度 休 克 SIRS過度 局部促炎介質(zhì) 局部抗炎介質(zhì) 促 炎 介 質(zhì) 原始病因 抗 炎 介 質(zhì) (二)其他致病學(xué)說1、組織缺氧:供氧氧消耗

4、不平衡2、缺血再灌注:氧自由基3、細(xì)胞因子過量:TNF-IL1-IL6,“瀑布”4、菌群移位:粘膜屏障,庫弗細(xì)胞5、補(bǔ)體激活過量:TNF、活性氧、溶酶體酶(二)其他致病學(xué)說1、組織缺氧:供氧氧消耗不平衡(三)MODS分類第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康 復(fù) SIRS 康 復(fù) MODS (三)MODS分類第一次打擊嚴(yán)重的SIRS SIRS M三、臨床表現(xiàn)與診斷(一)MODS臨床分型 一期速發(fā) 原發(fā)病24h后，2個(gè)的器官，功能障礙二期遲發(fā)1個(gè)重要器官，維持階段，其他器官三、臨床表現(xiàn)與診斷(一)MODS臨床分型 一期速發(fā) 原發(fā)病2(

5、二)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)復(fù)雜,包括原發(fā)病、應(yīng)激、SIRS與受累臟器功能障礙等諸多方面。1、早期出現(xiàn)癥狀:循環(huán)系統(tǒng)、肺、腎、腦2、晚期出現(xiàn)癥狀:肝、血液系統(tǒng)(二)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)復(fù)雜,包括原發(fā)病、應(yīng)激、SIR(三)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)外周循環(huán) 1分:無容量不足;MAP60mmHg;尿量40ml/h,低血壓4h 2分:無容量不足;MAP60mmHg;尿量20ml/h;無意識(shí)障礙 3分:無容量不足;MAP50mmHg;尿量100次/分;心肌酶正常 2分:HR100次/分;心肌酶升高 3分:室速;室顫;/AVB;心搏驟停肺 1分:R(20,28次/分;PaO2(60,70mmHg;PaO2/FiO2

6、300;P(A-a)O2(25,50)mmHg;胸片正常 2分:R28次/分;PaO2(50,60mmHg;PaO2/FiO2 (200,300);P(A-a)O2100mmHg;胸片肺泡實(shí)質(zhì)1/2 3分:R28次/分;PaO250mmHg;PaO2/FiO2200;P(A-a)O2200mmHg;胸片肺泡實(shí)質(zhì)1/2 心腎 1分:無容量不足;尿量40ml/h;尿鈉、血肌酐正常 2分:無容量不足;尿量600ml/d,但血肌酐176、8mmol/L,尿比重正常2倍;總膽(17、1,34、2)umol/L 2分:谷丙正常2倍;總膽34、2umol/L 3分:肝性腦病腎腦 1分:興奮及嗜睡;語言呼喚睜

7、眼;能交談;有定向障礙;能聽從指令 2分:疼痛刺激能睜眼;不能交談或語無倫次;疼痛刺激有屈曲或伸展 3分:對(duì)語言無反應(yīng);對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)代謝 1分:血糖5、6;血鈉145;pH7、45 2分:血糖6、5;血鈉150;pH7、50 3分:血糖7、5;血鈉155;pH7、55腦胃腸 1分:腹部脹氣,腸鳴音減弱 2分:高度腹部脹氣,腸鳴音近乎消失 3分:麻痹性腸梗阻,應(yīng)激性潰瘍出血凝血 1分:PLT100109/L;人纖正常;PT、TT正常 2分:PLT2h;全身性出血不明顯 3分:PLT50109/L;人纖3s;優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)2h;全身性出血明顯胃腸2、評(píng)分系統(tǒng)說明功能受損1分,衰竭早期2分,衰

8、竭3分若干器官受損期 若干器官衰竭早期伴若干器官功能受損期 若干器官衰竭期伴若干器官衰竭早期伴若干器官功能受損期重視功能受損期,早期診斷,改善預(yù)后區(qū)分衰竭早期與衰竭期,便于對(duì)比2、評(píng)分系統(tǒng)說明四、治療與預(yù)防四、治療與預(yù)防男,24,車禍后腹痛、腹脹1小時(shí) 入院查體:血壓70/43mmHg,P132次/分,腹膨隆,叩診實(shí)音,移動(dòng)濁音陽性,全腹壓痛、反跳痛。術(shù)中見脾破裂、腸破裂、胰頭斷裂,術(shù)后患者無尿,并逐漸出現(xiàn)呼吸急促,氧飽與度下降,血?dú)夥治鎏崾狙醴謮?0mmHg。 診斷: 多發(fā)傷:脾破裂、腸破裂、創(chuàng)傷性胰腺炎、 失血性休克 MODS(循環(huán)、腸道、腎、呼吸)男,24,車禍后腹痛、腹脹1小時(shí)(一)積

9、極治療原發(fā)病 是早期治療MODS,是防治關(guān)鍵原發(fā)傷處理:早期清創(chuàng)、止血、引流、固定等有效糾正各種類型休克心跳呼吸驟停者行規(guī)范復(fù)蘇,驟停原因的處理中毒者終止吸收、促排、解毒藥 (一)積極治療原發(fā)病(二)防止感染 原發(fā)病無細(xì)菌感染時(shí)合理使用抗生素,預(yù)防感染;盡量減少侵入性診療操作;選擇性消化道去污染;存在感染灶的膿毒癥患者,在有效引流或手術(shù)清除感染灶的基礎(chǔ)上選用高效、廣譜抗生素,并行微生物檢測(cè),依照藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。 (二)防止感染(三)加強(qiáng)器官功能監(jiān)測(cè) 早期監(jiān)測(cè)、早期診斷、早期治療血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、凝血、血?dú)夥治?、尿常?guī)心電監(jiān)護(hù)、胸片、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸監(jiān)測(cè)(三)加強(qiáng)器官功能監(jiān)測(cè)(四)早期器官功能保護(hù)與支持 器官系統(tǒng)功能受損早期使用呼吸支持:呼吸機(jī)心功能與循環(huán)支持:擴(kuò)容、血管活性藥物腎功能支持:改善血供、血液凈化其他器官功能支持:胃粘膜保護(hù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、人工肝、抗凝、腦保護(hù)(四)早期器官功能保護(hù)與支持(五)代謝支持治療 葡萄糖4-6g/(kg、d) 脂肪0、5-1、5g/(kg、d) 蛋白2