剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合的技術(shù)

1、關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合技術(shù)第1頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合腹下A（髂內(nèi)A）腹下V（髂內(nèi)V）子宮A子宮V輸尿管膀胱子宮動脈和輸尿管的解剖關(guān)系意義重大:在宮頸的外側(cè)2cm，子宮動脈跨過輸尿管，產(chǎn)后出血或行子宮動脈結(jié)扎時可能會造成輸尿管損傷第2頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合皮膚脂肪層筋膜 肌肉 后腹直肌鞘 腹膜第3頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合臍腹中線Maylard橫切口joel-cohen橫切口(misgav ladachl改良式) 改良pfannenstiel 橫切口恥骨第

2、4頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合改良pfannenstiel 橫切口 改良pfannenstiel 橫切口是在恥骨上3cm處做橫切口，向外側(cè)延伸到腹直肌的外側(cè)緣，呈一曲線狀，外側(cè)緣距髂前上棘約2-3cm。皮下組織需從筋膜上完整打分離下來，然后在筋膜處做一橫切口，將筋膜從下面的腹直肌上鈍性或銳性完整的分離下來，向上至臍部，向下至恥骨。提起腹膜，在中線處縱向銳性打開。第5頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合joel-cohen Misgav Ladach法joel-cohen法切開腹壁：在髂前上棘下方2-3cm處做橫切口

3、，長約15-17cm。打開筋膜后強調(diào)的是在切口平面上鈍性拉開皮下組織、筋膜、腹直肌組織，而非銳性切開。橫切壁層腹膜子宮下段橫切口子宮縫合一層臟層和壁層腹膜均不關(guān)閉筋膜作非鎖扣的連續(xù)性關(guān)閉皮膚作數(shù)針間距較寬的縫合第6頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合打開筋膜延伸切口：改良Joel-Cohen法中線處橫行打開筋膜用剪刀切開筋膜和皮下組織橫行拉開腹部切口第7頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合中線直切口及其他 中線直切口皮膚的中線直切口從恥骨聯(lián)合上延伸到臍下2cm處。提起筋膜并從恥骨處銳性分離到臍部。 Maylard橫切口：腹

4、直肌切斷橫切口，是在兩側(cè)髂前上棘處做一18-19cm的曲線切口。這種切口對異常胎位、多胎妊娠和巨大兒的術(shù)野暴露最佳。第8頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合腹膜的切口壁層腹膜：切開時注意盡可能高以免損傷膀胱，尤其是再次剖宮產(chǎn)時?？v形 改良pfannenstiel 和中線直切口時橫形 Joel-Cohen切口時臟層腹膜膀胱子宮反折處橫切口形成膀胱瓣第9頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合腹膜反折膀胱提起臟層腹膜，在反折到子宮下段的膀胱上方1cm做一切口，在橫向上鈍性或銳性分離膀胱邊緣10-12cm，然后向下分離膀胱約5cm，

5、至膀胱頸的水平。第10頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合 子宮切口 注意孕晚期是子宮是右旋位的第11頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合子宮下段橫切口手術(shù)刀小心切開宮壁，離膀胱上緣1-2cm進入宮腔用手指橫側(cè)向延伸切口約10cm，避免損傷胎兒第12頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合胎兒分娩頭位：術(shù)者將胎頭抬起，助手協(xié)助壓宮底，胎頭深陷盆腔者，需要另一助手從陰道內(nèi)將胎頭用力上推。胎頭位置過高者，可利用產(chǎn)鉗輔助娩出胎兒。鉗夾并切斷臍帶第13頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36

6、分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合胎兒分娩 臀位：臀位分娩注意應(yīng)適當擴大腹壁和子宮的切口。臀位剖宮產(chǎn)取胎兒技術(shù)與臀位陰道分娩類似。如果娩出胎頭困難，子宮切口可延伸到子宮的肌層的活躍部，與子宮的橫切口垂直呈一倒“T”形，或與子宮的切口的一側(cè)垂直成”J”形，這些操作后應(yīng)在手術(shù)記錄中注明，并告知患者在以后的妊娠中有可能發(fā)生子宮破裂的危險。第14頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合娩出胎盤胎盤娩出方法包括宮底按摩及臍帶牽拉，有時也需要徒手剝離胎盤，但最好自然娩出為好。拭凈宮腔，尤其應(yīng)注意胎盤的殘留。第15頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合

7、子宮切口的邊緣應(yīng)明確，切忌將子宮切口的上緣與子宮下段后壁的橫行皺褶縫合到一起！仔細觀察切口邊緣是否有延伸和裂傷縫線應(yīng)超出每個頂端，確保每個頂端被縫合上。1號可吸收縫線連續(xù)縫合兩層。關(guān)閉子宮第16頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合關(guān)閉子宮第17頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合關(guān)閉腹膜 仔細檢查盆腔及腹腔從腹腔內(nèi)清除所有異物，尤其是有絨毛膜羊膜炎存在時，做充分發(fā)的沖洗。清點紗布和縫針檢查卵巢和卵管關(guān)閉腹膜：可用1號可吸收線縫合關(guān)閉腹膜。第18頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合筋膜及皮

8、下組織的關(guān)閉關(guān)閉筋膜用1號可吸收線連續(xù)縫合，縫針是間距1cm，從筋膜切緣1.5cm縫合。也有從兩邊縫合于中間匯合，不鎖邊（最好）皮下脂肪如果皮下脂肪組織厚度超過2cm要考慮縫合，這樣能減少切口裂開。第19頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四普通剖宮產(chǎn)縫合皮膚縫合皮膚縫合：可用4-0的可吸收線做表皮下的埋線縫合，較為美觀。此外還有鎳鈦合金線覆蓋無菌覆料第20頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四裂傷剖宮產(chǎn)縫合要點縫合時注意切勿損傷子宮動脈及輸尿管裂傷縫合時要確切，避免血腫的形成充分盡量恢復(fù)子宮的解剖結(jié)構(gòu)，防止縫合時將子宮前壁縫合到后壁的皺褶上第21頁，共

9、35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四產(chǎn)后出血的縫合方法（1）宮腔填塞-宮腔水囊第22頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四產(chǎn)后出血的縫合方法（1）宮腔填塞-宮腔紗條填塞第23頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四產(chǎn)后出血的縫合方法（2） 盆腔動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎 要求熟悉勝任各種婦科手術(shù)的資深醫(yī)生 子宮動脈結(jié)扎對控制產(chǎn)后出血可能有效第24頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四產(chǎn)后出血的縫合方法（2） 盆腔動脈結(jié)扎-髂內(nèi)動脈結(jié)扎輸尿管髂外A髂內(nèi)A臀上A第25頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，

10、星期四產(chǎn)后出血的縫合方法（2） 盆腔動脈結(jié)扎-子宮動脈結(jié)扎Waters在1952年首次提出了其操作方法，其后報道的成功率：80%-90%結(jié)扎子宮動脈上行支：90%子宮血供來自子宮動脈。結(jié)扎卵巢-子宮血管支：結(jié)扎卵巢動脈可作為選擇性輔助治療。子宮動靜脈整體結(jié)扎簡單易行，未發(fā)現(xiàn)有嚴重的不良反應(yīng)，應(yīng)作為最早嘗試的外科手段之一。也是目前常用的方法。第26頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四產(chǎn)后出血的縫合方法（2） 盆腔動脈結(jié)扎-子宮動脈結(jié)扎 方法：子宮動脈的結(jié)扎水平位于靠近子宮邊緣的子宮下段部分，即子宮剖宮產(chǎn)切口下方2-3cm處?？p扎前需先下推膀胱。使用大的無創(chuàng)針帶可吸收線。子宮

11、動靜脈的縫扎在血管內(nèi)側(cè)2-3cm處自前向后進針，包括子宮肌層全層組織，再從緊貼側(cè)壁血管的闊韌帶透明處平行穿回前壁。如在第一針控制出血不佳或持續(xù)子宮下段出血的病例，可行第二針縫合，要求在充分下推膀胱后，第二針應(yīng)結(jié)扎在第一針下方3-5cm處。第27頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四產(chǎn)后出血的縫合方法（2） 盆腔動脈結(jié)扎-子宮動脈結(jié)扎輸尿管子宮A宮頸分支第28頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四產(chǎn)后出血的縫合方法（2） 盆腔動脈結(jié)扎-子宮動脈結(jié)扎第29頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四產(chǎn)后出血的縫合方法（3） B-Lynch縫合法

12、適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例 。手術(shù)時需要開腹、取出子宮并打開宮腔，下推膀胱。先試用兩手加壓估計B-Lynch縫合潛在的成功機會。應(yīng)用2號鉻制腸線或2-0薇喬縫線。在縫合的過程中，由助手維持雙手壓迫子宮，可減少失血，防止單純牽拉縫線壓迫子宮所造成的子宮表面切割和拉斷縫線，防止側(cè)向滑脫。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，至今沒有術(shù)后患者死亡的報道。第30頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四產(chǎn)后出血的縫合方法（3） B-Lynch縫合法在子宮切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm進針；穿過宮腔至切口上緣3cm，

13、距側(cè)方4cm處出針；拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，與前壁相對部位進針至宮腔；再水平進針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針；將線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在右側(cè)對應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進出針；在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口。對于嚴重的前置胎盤出血，在實施B-Lynch縫合術(shù)前，應(yīng)先在前后壁將活躍出血點做8字縫合止血第31頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四產(chǎn)后出血的縫合方法（3） B-Lynch縫合法正面觀背面觀正面觀第32頁，共35頁，2022年，5月20日，14點36分，星期四產(chǎn)后出血的縫合方法（3） B-