常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程培訓(xùn)課件

1、常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程常見(jiàn)病的觀察和搶救常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程2常見(jiàn)病的觀察和搶救常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程2呼吸衰竭是患者主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué);而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。是由各種原因引起的肺通氣或換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。呼吸衰竭是呼吸生理研究的重要部分，是呼吸系統(tǒng)疾病死亡的重要原因常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程3呼吸衰竭是患者主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué);而客觀上表現(xiàn)診斷1、呼吸困難，出現(xiàn)紫紺及三凹

2、征。2、呼吸節(jié)律、幅度、或周期的異常。3、意識(shí)障礙，如遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、抽 搐、昏迷等。4、其它：血壓升高或下降，心律失常，出汗，眼球突出，結(jié)膜充血，高凝狀態(tài)，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂等。常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程4診斷常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程4觀察要點(diǎn)1.神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。2.有無(wú)肺性腦病癥狀及休克。3.尿量及糞便顏色，有無(wú)上消化道出血。4.各類(lèi)藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。5.動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程5觀察要點(diǎn)1.神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程培訓(xùn)課件消化道出血上消

3、化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，大多為中等動(dòng)脈出血，不易自止，主要表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛和不同程度的周?chē)h(huán)衰竭等，如不積極搶救和及時(shí)處理可危及生命。 常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程7消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，大多為中診斷一、失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無(wú)自覺(jué)癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以

4、上。二、脈搏當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100120次以上，失血估計(jì)為8001600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。三、急性失血8001600ml時(shí)（占總血量的20%40%），收縮壓可降至9.3310.67kPa（7080mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%），收縮壓可降至6.679.33kPa（5070mmHg），更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程8診斷一、失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織觀察要點(diǎn)1、血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表

5、現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮??；2、脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢；3、體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧Ｒ话阈菘思m正后可有低熱或中度熱，一般38.5 ，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫38.5 ，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。 4、 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量 消化道出血60 ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時(shí)間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門(mén)以上可出現(xiàn)嘔血，幽門(mén)以下則表現(xiàn)為黑便，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)

6、出血。 5、 觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應(yīng)正確觀察24 h出入量。 6、觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無(wú)明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。 7、觀察有無(wú)再出血跡象 上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù)，出血控制后仍應(yīng)觀察有否再出血，如患者反復(fù)嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示再出血。 常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程9觀察要點(diǎn)1、血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克，失血性休克的搶救程序立即令病人取枕平臥，下肢略抬高。頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。防止誤吸

7、。必要時(shí)用吸引器吸出氣道內(nèi)血液、分泌物通知醫(yī)生建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。兩路輸液。開(kāi)始宜快，避免肺水腫。垂體后葉素要慢準(zhǔn)備各種搶救器材配合醫(yī)生搶救。嚴(yán)密觀察生命體征、嘔血、便血、尿量常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程10搶救程序立即令病人取枕平臥，下肢略抬高。頭通知醫(yī)生建立靜脈通休克休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。休克不但在戰(zhàn)場(chǎng)上，同時(shí)也是內(nèi)外婦兒科常見(jiàn)的急性危重病癥。常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程11休克休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，診斷早期診斷：血壓升高而脈壓差減少

8、心率增快口渴皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼皮膚靜脈萎陷尿量減少（2530ml/L）確定診斷：存在下列征象時(shí)，則可肯定休克診斷。（一）收縮壓107kpa（80mmHg）,脈壓27kpa(20mmHg)。（二）有組織血灌流不良的臨床表現(xiàn)，,如表情淡漠、煩燥不安、肢體濕冷皮膚蒼白或發(fā)紺等；（三）尿量明顯減少（25ml每小時(shí)）；（四）出現(xiàn) 代謝性酸中毒 常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程12診斷早期診斷：常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程12觀察要點(diǎn)1、意識(shí)和表情，反映腦組織灌流的情況；2、皮膚色澤、溫度和濕度，反映體表灌流情況。3、尿量：反映腎臟和其他組織灌流情況。4、血壓及脈壓差。5、脈搏：休克時(shí)脈率加

9、快。脈快而細(xì)弱表示休克加重。6、呼吸：呼吸增速、變淺、不規(guī)則，30次/分或8次/分表示病情加重。 常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程13觀察要點(diǎn)1、意識(shí)和表情，反映腦組織灌流的情況；2、皮膚色搶救流程收縮壓：90mmHg、脈壓差30mmHg脈率100次每分、尿量每日400ml休克頭與雙下肢抬高20度頭與雙下肢抬高20度開(kāi)放氣道。必要時(shí)插管暢通鼻道，雙鼻道吸o2建立靜脈通道必要時(shí)兩路輸液。緊急配血監(jiān)護(hù)生命體征尿管、保暖、鎮(zhèn)靜促進(jìn)靜脈回流大流量吸o2spo295%快速輸注等滲晶體（林格、NS）2040mlkg及膠體（低佑、羥基淀粉）100200ml510min適當(dāng)擴(kuò)容后再給升壓藥低血壓、脈壓下降。呼

10、吸早期增快，晚期衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫痰。神智不同程度改變記錄每小時(shí)出入量、少尿。測(cè)中心靜脈西地泮5-10m g積極觀察病情變化及配合醫(yī)生搶救常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程14搶救流程收縮壓：90mmHg、脈壓差30mmHg休克頭與昏迷昏迷是意識(shí)障礙最為嚴(yán)重的階段，為高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的高度抑制。按其程度可分為： 淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，對(duì)周?chē)挛锛奥暪獯碳ぞ鶡o(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的刺激有反應(yīng)，病人各種反射存在，有大小便失禁。 深昏迷：意識(shí)全部喪失，對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，全身肌肉松馳。常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程15昏迷昏迷是意識(shí)障礙最為嚴(yán)重的階段，為高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的高度抑制。觀察要

11、點(diǎn)1、生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。2、評(píng)估格拉斯哥意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷深度。3、呼吸道是否通暢，水、電解質(zhì)是否平衡，記錄出入量，為診斷作依據(jù)。4、注意糞便，有無(wú)潛血。5、觀察有無(wú)并發(fā)癥。6、藥物治療效果。常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程16觀察要點(diǎn)1、生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)搶救流程昏迷氧療建立靜脈通道尋找誘因注意氣道通暢監(jiān)測(cè)生命體征體位排痰吸痰明確病因診斷治療原發(fā)病，預(yù)防并發(fā)癥中樞神經(jīng)監(jiān)測(cè)循環(huán)監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、肌力、反射心率、血壓、心律的變化生化、血糖、外周現(xiàn)象Spo2呼吸頻率，呼吸強(qiáng)弱、節(jié)律動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程17搶救流程

12、昏迷氧療建立靜脈通道尋找誘因注意氣道監(jiān)測(cè)生命體征體位輸液反應(yīng)輸液反應(yīng)包括發(fā)熱反應(yīng)，系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過(guò)低、藥液濃度過(guò)高及輸液速度過(guò)快等因素引起。發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)4142?？砂閻盒摹I吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴(yán)重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生的早晚，視致熱源進(jìn)入機(jī)體內(nèi)的量、致熱源的性質(zhì)及患者的個(gè)體耐受性而異。常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程18輸液反應(yīng)輸液反應(yīng)包括發(fā)熱反應(yīng)，系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜觀察要點(diǎn)1、體溫、脈搏、血壓及尿量變化。2、意識(shí)與表情，皮膚色澤及肢體溫度變化，尤其是前24 h應(yīng)30 min觀察1次。3、凡發(fā)生輸液反應(yīng)后按一般輸液反應(yīng)處理無(wú)效者，有下列情況應(yīng)考慮到本病可能：（1）所輸液體有明顯外觀異常；（2）輸液器具不符合無(wú)菌要求者；（3）所輸液體不是在專(zhuān)門(mén)的輸液治療室配制；（4）不同藥物之間配伍有禁忌。一旦出現(xiàn)皮疹，低血壓暈厥及多系統(tǒng)臟器功能障礙等表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，有利于及時(shí)確診。常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理診療搶救流程19觀察要點(diǎn)1、體溫、脈搏、血壓及尿量變化。常見(jiàn)危重病的觀察護(hù)理?yè)尵攘鞒?停止輸液更換液體和輸液管報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)就地?fù)尵雀鼡Q液體和輸液管停止輸液寒戰(zhàn)、高熱空氣栓塞過(guò)敏性