心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解培訓(xùn)課件

1、心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解思考題1.急性心包炎有哪些常見(jiàn)病因類型和臨床特征。2. 急性心包炎的診斷方法及治療原則。3. 縮窄性心包炎的體征與心包積液體征有何不同？4. 縮窄性心包炎的診斷方法與治療原則。5. 縮窄性心包炎應(yīng)如何鑒別診斷。6. 奇脈是如何形成的，如何進(jìn)行鑒別診斷？7.急性心包填塞如何處理？心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解2思考題1.急性心包炎有哪些常見(jiàn)病因類型和臨床特征。心包炎醫(yī)學(xué) 概 述 心包由臟層與壁層組成，二者之間為心包腔，呈封閉囊袋狀。心包腔內(nèi)含少量(約30m1)液體，起潤(rùn)滑作用。 心包疾病可分為急性心包炎(伴或不伴心包積液)、慢性心包積液、粘連性心包炎、亞急性滲出性縮窄性心

2、包炎、慢性縮窄性心包炎等。臨床上以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎為最常見(jiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)臨床資料統(tǒng)計(jì)，心包疾病約占心臟疾病住院患者的1.55.9。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解3 概 述 心包由臟層與壁層第一節(jié) 急性心包炎Acute pericarditis心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解4第一節(jié) 急性心包炎Acute pericarditis心 急性心包炎為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等因素引起。心包炎常是某種疾病表現(xiàn)的一部分或?yàn)槠洳l(fā)癥，故常被原發(fā)疾病所掩蓋，但也可以單獨(dú)存在。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解5 急性心包炎為心包臟層和壁層的急性炎癥，可 病 因 急性心包炎病因見(jiàn)表。過(guò)去常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕熱、結(jié)

3、核及細(xì)菌感染。近年來(lái)，病毒感染、腫瘤、尿毒癥性及心肌梗死性心包炎發(fā)病率明顯增多。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解6 病 因 急性心包炎病因見(jiàn)表 急性心包炎的病因1急性非特異性2感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)、立克次體3自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅班狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；心肌梗死后綜合征、心包切開(kāi)后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普魯卡因胺等4腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性5代謝疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng)6物理因素：外傷、放射性7鄰近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗死心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解7 急性心包炎的病因1急性非特異性2感染：病毒、細(xì)菌、真 病 理 根據(jù)病理變化，急性心包炎可以分為纖維蛋

4、白性和滲出性兩種。在急性期，心包壁層和服層上有纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞的滲出。此時(shí)尚無(wú)明顯液體積聚，為纖維蛋白性心包炎；隨后如液體增加，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，常為漿液纖維蛋白性，液體量可由100ml至23L不等，多為黃而清的液體，偶可混濁不清或呈血性。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解8 病 理 根據(jù)病理變化， 病 理 積液一般在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收，但可伴隨發(fā)生壁層與臟層的粘連、增厚及縮窄。液體也可在較短時(shí)間內(nèi)大量積聚引起心臟壓塞。急性心包炎時(shí)，心外膜下心肌有不同程度的炎性變化，如范圍較廣可稱為心肌心包炎。此外，炎癥也可累及縱隔、橫膈和胸膜。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解9 病 理 積液一般在數(shù)周至 病 理 生 理

5、正常時(shí)心包腔平均壓力接近于零或低于大氣壓。急性纖維蛋白性心包炎或少量積液不致引起心包內(nèi)壓力升高，故不影響血流動(dòng)力學(xué)。但如液體迅速增多，心包無(wú)法伸展以適應(yīng)其容量的變化，使心包內(nèi)壓力急驟上升，即可引起心臟受壓，導(dǎo)致心室舒張期亢盈受阻，并使周圍靜脈壓升高，最終使心排血量降低，血壓下降，構(gòu)成急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解10 病 理 生 理 正常時(shí)心包腔平均 臨 床 表 現(xiàn)心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解11 臨 床 表 現(xiàn)心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解11 一、纖維蛋白性心包炎(一)癥狀 心前區(qū)疼痛為主要癥狀，疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重；位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及

6、左肩胛骨，也可達(dá)上腹部；疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。本病所致的心前區(qū)疼痛可能與心肌梗死疼痛類似，需注意鑒別。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解12 一、纖維蛋白性心包炎心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解12 一、纖維蛋白性心包炎(二)體征 心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征，呈抓刮樣粗糙音，與心音的發(fā)生無(wú)相關(guān)性；典型的摩擦音可聽(tīng)到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個(gè)成分，但多數(shù)僅為大致與心室收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音；以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯；坐位時(shí)身體前傾、深吸氣或?qū)⒙?tīng)診器胸件加壓更容易聽(tīng)到。心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時(shí)或持續(xù)數(shù)天、數(shù)周。心前區(qū)聽(tīng)到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解13 一、

7、纖維蛋白性心包炎心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解13二、滲出性心包炎(一)癥狀 呼吸困難是心包積液時(shí)最突出的癥狀，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關(guān)。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，患者呈端坐呼吸、身軀前傾、呼吸淺快、面色蒼白，可有發(fā)紺。也可因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞及吞咽困難。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解14二、滲出性心包炎心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解14二、滲出性心包炎(二)體征 心臟絕對(duì)濁音界向兩側(cè)增大；心尖搏動(dòng)弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及；心音低而遙遠(yuǎn)；在左肩胛骨下，可出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音，稱心包積液征(Ewart征) 。大量積液時(shí)脈壓變小。按積液時(shí)心臟壓塞程度，脈搏可出現(xiàn)奇脈。大量積液可累及靜脈回流，出現(xiàn)頸靜脈怒張

8、、肝大、皮下水腫及腹水等。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解15二、滲出性心包炎心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解15三、心臟壓塞 急性心臟壓塞表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭、休克等。如積液積聚較慢，可出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，有以下表現(xiàn)： (一)頸靜脈怒張 靜脈壓顯著升高。 (二)動(dòng)脈壓下降 脈壓變小，伴明顯心動(dòng)過(guò)速；嚴(yán)重時(shí)心排血量降低，可發(fā)生休克。 (三)奇脈 奇脈是指大量心包積液患者在觸診時(shí)撓動(dòng)脈搏動(dòng)呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原的現(xiàn)象。也可通過(guò)血壓測(cè)量來(lái)診斷，即吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多，而正常人吸氣時(shí)收縮壓僅稍有下降。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解16三、心臟壓塞 心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解16 奇脈形成機(jī)制 可能與下列有

9、關(guān)：吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓降低，血液較易流入順應(yīng)性較大的肺靜脈及左心房，減少了左心室充盈；右心室充盈增加，心包內(nèi)壓升高，使左心室充盈進(jìn)一步減少。以上最終使吸氣時(shí)心搏量減少，出現(xiàn)奇脈。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解17 奇脈形成機(jī)制 可能與下列有關(guān)：吸 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查一、化驗(yàn)檢查 取決于原發(fā)病。二、X線檢查 對(duì)滲出性心包炎有一定價(jià)值，尤其是肺部無(wú)明顯充血現(xiàn)象而心影顯著增大是心包積液的有力證據(jù)，可與心力衰竭相區(qū)別。三、心電圖 ST段抬高，見(jiàn)于除aVR導(dǎo)聯(lián)以外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中，呈弓背向下型，aVR導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低；一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波逐漸恢復(fù)正常；心包積液時(shí)有QRS低

10、電壓，大量積液時(shí)可見(jiàn)電交替；無(wú)病理性Q波，無(wú)QT間期延長(zhǎng)；常有竇性心動(dòng)過(guò)速。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解18 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查一、化驗(yàn)檢查 取決于原發(fā)病大量心包積液時(shí)電交替心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解19大量心包積液時(shí)電交替心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解19心電圖表現(xiàn)1 完全性電交替 P波、QRS波和T波的振幅發(fā)生交替性改變。 2 單純性QRS波電交替 QRS波振幅每隔一次心搏發(fā)生一次變化。 3 復(fù)極過(guò)程的電交替 單純T波或U波發(fā)生的電交替而不伴有QRS波電交替。 完全性心電交替這種現(xiàn)象幾乎毫無(wú)例外見(jiàn)于大量心包積液，特別是惡性心包積液，為診斷大量心包積液的一種重要線索。大量心包積液抽液后心電交替現(xiàn)象均消失。發(fā)生心電交替機(jī)理

11、不甚明確，有人認(rèn)為是心臟在積液內(nèi)發(fā)生鐘擺樣旋轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)，因而引起P波電軸、QRS波電軸、T波電軸的交替性變化。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解20心電圖表現(xiàn)1 完全性電交替 P波、QRS波和T波的振幅男性，50歲 心前持續(xù)性疼痛4小時(shí)心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解21男性，50歲 心前持續(xù)性疼痛4小時(shí)心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解21 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查四、超聲心動(dòng)圖 對(duì)診斷心包積液簡(jiǎn)單易行，迅速可靠。M型或二維超聲心動(dòng)圖中均可見(jiàn)液性暗區(qū)以確定診斷。五、心包穿刺心包 穿刺的主要指征是心臟壓塞和未明病因的滲出性心包炎。六、心包活檢 有助于明確病因心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解22 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查四、超聲心動(dòng)圖 對(duì)診斷心心包積液伴心臟圧塞 的兩

12、維超聲心動(dòng)圖心尖四腔切面。 PE:心包積液 RA:右房 RV:右室 LA:左房 LV:左室心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解23心包積液伴心臟圧塞 的兩維超聲心動(dòng)圖心尖四腔切面。心包炎醫(yī)學(xué) 心尖四腔切面示心臟被大量心包腔內(nèi)液性暗區(qū)包繞心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解24 心尖四腔切面示心臟被大量心包腔內(nèi)液性暗區(qū)包繞心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí) 主 要 病 因 類 型心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解25 主 要 病 因 類 型心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解25 一、急性非特異性心包炎 是一種漿液纖維蛋白性心包炎，病因不明，可能與病毒感染或過(guò)敏、自身免疫反應(yīng)有關(guān)，以男性、青壯年多見(jiàn)。發(fā)病前數(shù)周常有上呼吸道感染史，起病急驟。臨床特征為：劇烈胸痛、發(fā)熱，常有心包摩擦音；

13、很少發(fā)生嚴(yán)重心臟壓塞；化驗(yàn)檢查常有白細(xì)胞總數(shù)增加，血沉增快；X線有心影增大；心電圖ST段抬高。如心包下心肌受累明顯，可形成急性心包心肌炎。 本病能自行痊愈，但可以多次反復(fù)發(fā)作。無(wú)特異性治療方法，以對(duì)癥治療為主，如臥床休息、鎮(zhèn)痛藥等；糖皮質(zhì)激素能有效控制癥狀。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解26 一、急性非特異性心包炎 是一種漿液纖維蛋白 二、結(jié)核性心包炎 由縱隔或肺、胸膜結(jié)核病變直接蔓延而來(lái)，也可由淋巴管傳播到心包。臨床表現(xiàn)除結(jié)核病的全身反應(yīng)外，可有心包炎及心臟受壓的癥狀?；颊哂虚L(zhǎng)期發(fā)熱、疲乏、體重減輕及心包積液體征等，但心前區(qū)疼痛及心包摩擦音少見(jiàn)。心包積液為中等或大量，呈漿液纖維蛋白性或血性。早期診斷和及

14、時(shí)抗結(jié)核治療對(duì)防止轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎甚為重要，糖皮質(zhì)激素對(duì)積液的吸收與病情的改善有一定的作用。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解27 二、結(jié)核性心包炎 由縱隔或肺、胸膜結(jié) 三、腫瘤性心包炎 心包原發(fā)性腫瘤主要是間皮瘤，較少見(jiàn)。轉(zhuǎn)移性腫瘤較多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)除原發(fā)疾病外可有心包摩擦音、積液等；積液多為血性，通常無(wú)明顯胸痛。 凡快速增長(zhǎng)的血性積液伴心臟壓塞，尤其伴心電圖電交替者應(yīng)高度懷疑腫瘤性心包炎可能，心包積液中尋找腫瘤細(xì)胞可明確診斷。治療包括除原發(fā)病外，心包穿刺或切開(kāi)以解除心臟壓塞或心包內(nèi)注射抗腫瘤藥物等。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解28 三、腫瘤性心包炎 心包原發(fā)性腫瘤主要是 四、心臟損傷后綜合征 有心臟手術(shù)、心肌梗死、

15、心臟創(chuàng)傷史等。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、心前區(qū)疼痛、白細(xì)胞增高、血沉加速等。心包炎可以是纖維蛋白性，也可為滲出性；積液常為漿液血性，可發(fā)展為心臟壓塞。癥狀一般在心臟損傷后2周或數(shù)月出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)作。本病有自限性。一般只需休息及對(duì)癥治療；糖皮質(zhì)激素對(duì)消除癥狀甚為有效；如有心臟壓塞，可行心包穿刺抽液。本綜合征發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是心臟損傷后的自身免疫性過(guò)程，抗原來(lái)自受損的心肌組織。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解29 四、心臟損傷后綜合征 有心臟手術(shù)、心肌 五、化膿性心包炎 由胸內(nèi)感染直接蔓延、膈下或肝膿腫穿破等而來(lái)；少數(shù)也可由血行細(xì)菌(敗血癥)播散所致。初起時(shí)為纖維蛋白性，然后轉(zhuǎn)為膿性。常見(jiàn)致病菌為葡萄球菌、革蘭陰性桿

16、菌和肺炎球菌。臨床上有發(fā)熱、白細(xì)胞增多及毒血癥表現(xiàn)，同時(shí)可有呼吸困難、頸靜脈怒張或心臟壓塞?；撔孕陌壮槠湓l(fā)病所掩蓋而易被漏診。心包穿刺是診斷本病的主要手段，應(yīng)用有效抗生素和心包切開(kāi)引流為主要治療措施。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解30 五、化膿性心包炎 由胸內(nèi)感染直接蔓延、膈 診斷和鑒別診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查可作出心包炎的診斷，然后需結(jié)合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活體組織檢查等資料對(duì)其病因?qū)W作出診斷。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解31 診斷和鑒別診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線、心電 心包穿刺常用部位心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解32 心包穿刺常用部位心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解32 預(yù) 后 急性心包炎的

17、預(yù)后取決于病因，也與是否早期診斷及正確治療有關(guān)。結(jié)核性心包炎如不積極治療?？裳葑?yōu)槁钥s窄性心包炎。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解33 預(yù) 后 急性心包炎的預(yù)后取決于 第二節(jié) 縮窄性心包炎心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解34 第二節(jié) 縮窄性心包炎心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解34定 義 縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實(shí)的纖維化心包所包圍，使心室舒張朗充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病征。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解35定 義 縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實(shí)的纖維化 病 因 縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因在我國(guó)仍以結(jié)核性為最常見(jiàn)，其次為急性非特異性心包炎、化膿性或創(chuàng)傷性心包炎后演變而來(lái)。少數(shù)與心包腫瘤、及放射性心包炎等有關(guān)。也有部分患者其病

18、因不明。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解36 病 因 縮窄性心包炎繼發(fā)心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解培訓(xùn)課件 病 理 生 理 心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受阻，心室舒張期充盈減少，使心搏量下降。為維持心排血量，心率必然增快；同時(shí)上、下腔靜脈回流也因心包縮窄而受阻，出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫等。吸氣時(shí)周圍靜脈回流增多而已縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張的能力，因此靜脈壓反而增高，形成了吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張的現(xiàn)象，稱Kussmaul征。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解38 病 理 生 理 心包縮窄使心室舒 臨 床 表 現(xiàn)心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解39 臨 床 表 現(xiàn)心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解39 心包縮窄多于急性心包炎后1年內(nèi)形成，少

19、數(shù)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。常見(jiàn)癥狀為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹滿或疼痛；呼吸困難為勞力性，主要與心博量降低有關(guān)。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解40 心包縮窄多于急性心包炎后1年內(nèi)形成，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)數(shù) 體征有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、心率增快。可見(jiàn)Kussmaul征。 患者腹水常較皮下水腫出現(xiàn)得早且明顯得多，這與一般心力衰竭中所見(jiàn)者相反。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的機(jī)制尚未肯定，可能與心包的局部縮窄累及肝靜脈的回流以及與靜脈壓長(zhǎng)期持續(xù)升高有關(guān)。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解41 體征有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、 心臟體檢可發(fā)現(xiàn)：心尖搏動(dòng)不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無(wú)雜音，可聞及心包叩擊音；后者系一額外心音，發(fā)生在第

20、二心音后0.090.12秒，呈拍擊性質(zhì)，系舒張期充盈血流因心包的縮窄而突然受阻并引起心室壁的振動(dòng)所致。心律一般為竇性，有時(shí)可有心房顫動(dòng)。脈搏細(xì)弱無(wú)力，動(dòng)脈收縮壓降低，脈壓變小。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解42 心臟體檢可發(fā)現(xiàn)：心尖搏動(dòng)不明顯，心濁音界 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查示心影偏小、正?；蜉p度增大，左右心緣變直，主動(dòng)脈弓小或難以辨認(rèn)；上腔靜脈常擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)心包鈣化。心電圖中有QRS低電壓、T波低平或倒置。 超聲心動(dòng)圖對(duì)縮窄性心包炎的診斷價(jià)值遠(yuǎn)較對(duì)心包積液為低。超聲檢查時(shí)可見(jiàn)心包增厚、室壁活動(dòng)減弱、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)等，但均非特異而恒定的征象。心包炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講解43 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查示心影偏小、正胸片及CT檢查心包炎