心肌梗死教學(xué)查房培訓(xùn)課件

1、心肌梗死教學(xué)查房心肌梗死教學(xué)查房查 房 目 標(biāo)掌握心肌梗死概念、誘因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施熟悉了解心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療要點(diǎn)心肌梗死病因及發(fā)病機(jī)制心肌梗死新進(jìn)展心肌梗死教學(xué)查房2查 房 目 標(biāo)掌握心肌梗死概念、誘因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)病因與誘因病因： 基本病因是冠狀動(dòng)脈斑樣硬化誘因： 心肌耗氧量驟增：重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、飽餐 心排血量驟降：休克、脫水、出血心肌梗死教學(xué)查房3病因與誘因病因：心肌梗死教學(xué)查房3心肌梗死概念：心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中 斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。心肌梗死教學(xué)查房4心肌梗死概念：

2、心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā) 臨 床 表 現(xiàn)先兆乏力，胸部不適，活動(dòng)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，硝酸甘油療效差。癥狀疼痛：最早出現(xiàn)的最突出的表現(xiàn)，休息和服用硝酸甘油不緩解全身癥狀： 發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高和血沉增 快胃腸道癥狀心律失常：室性心律失常最多低血壓和休克心衰心肌梗死教學(xué)查房5 臨 床 表 現(xiàn)先兆心肌梗死教學(xué)并發(fā)癥栓塞：心室壁瘤：心肌梗死綜合征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心肌梗死教學(xué)查房6并發(fā)癥栓塞：心肌梗死教學(xué)查房6心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查典型心肌梗死心電圖特征性表現(xiàn)：ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血沉加快血清心肌壞死標(biāo)記

3、物增高心肌梗死教學(xué)查房7心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查心肌梗死教學(xué)查房7指標(biāo)出現(xiàn)時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間(d)CK4-6123-4CK-MB 2-416-243-4肌鈣蛋白3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌紅蛋白21224-48h血心肌壞死標(biāo)記物：動(dòng)態(tài)改變心肌梗死教學(xué)查房8指標(biāo)出現(xiàn)時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間(d)CK4-612 急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變心肌梗死教學(xué)查房9 急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死教學(xué)查房9病史匯報(bào) 患者潘永明，男，73歲，因“反復(fù)胸痛2天，加重

4、3小時(shí)”于2012-11-03入院?；颊哂?天前在地里勞作時(shí)突發(fā)胸痛，以胸骨后疼痛為主，休息后無(wú)緩解，持續(xù)30分鐘后自行緩解，未重視，3小時(shí)前在看戲時(shí)再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，有壓榨感，伴大汗，疼痛持續(xù)存在，在家人陪同下來(lái)我院急診就診，查心電圖提示“急性前壁心肌梗死”，為求進(jìn)一步診治擬“急性前壁心肌梗死”收住入院。心肌梗死教學(xué)查房10病史匯報(bào) 心肌梗死教學(xué)查房10既往史：患者既往有高血壓史，最高血壓不詳，。近期因頸部疼痛，自服“雙氯芬酸片”。否認(rèn)“心血管疾病、糖尿病、腎病、肺部疾病”史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“瘧疾”病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，小學(xué)文化，農(nóng)民，否

5、認(rèn)外地長(zhǎng)期居留史，性格開(kāi)朗，吸煙40余年，半包/天，偶飲酒，否認(rèn)性病及冶游史，生活起居規(guī)律?；橛罚?8歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母亡故多年，死因及死亡時(shí)間反復(fù)追問(wèn)不詳。有1哥4姐，其中1姐已故，追問(wèn)死因不詳，其余均體健，否認(rèn)家族中有二系三代遺傳性及傳染性疾病史。心肌梗死教學(xué)查房11既往史：患者既往有高血壓史，最高血壓不詳，。近期因頸部疼痛，入院后查體神志清，精神軟，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，叩診清音心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm，心前區(qū)未觸及震顫，心界大向左擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓

6、痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢輕度浮腫 病理征（-）T：36.4 P：82次/分 R：20次/分 BP：133/83mmHg.心肌梗死教學(xué)查房12入院后查體神志清，精神軟，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張心肌梗死教心肌梗死教學(xué)查房培訓(xùn)課件 治療措施 醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，軟食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小板聚集、抗凝、通便、調(diào)脂、改善微循環(huán)等治療。心肌梗死教學(xué)查房14 治療措施心肌梗死教學(xué)查房14治療經(jīng)過(guò)2012-11-3 18：20 醫(yī)囑予阿替普酶溶栓治療2012-11-3 18：45 患者血壓下降，面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安。監(jiān)護(hù)示：BP波動(dòng)在70-85/50-60mmHg,考慮目

7、前合并心源性休克，予加多巴胺升壓。2012-11-3 20：10 目前予阿替普酶溶栓結(jié)束，過(guò)程順利，復(fù)查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，急性前壁心肌梗死，較前未進(jìn)一步惡化。心肌梗死教學(xué)查房15治療經(jīng)過(guò)心肌梗死教學(xué)查房15溶栓的適應(yīng)癥兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12h，病人年齡75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡75歲，ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。心肌梗死教學(xué)查房16溶栓的適應(yīng)癥心肌梗死教學(xué)查房16禁忌證既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤活動(dòng)性內(nèi)臟出

8、血可疑的主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重而未控制的高血壓心肌梗死教學(xué)查房17禁忌證心肌梗死教學(xué)查房17溶栓前準(zhǔn)備 ：絕對(duì)臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，心電圖檢查；查血常規(guī)，腎功能、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血功能；建立兩條靜脈補(bǔ)液通道。準(zhǔn)備好急救藥品及器械。配合醫(yī)生向患者和家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。心肌梗死教學(xué)查房18溶栓前準(zhǔn)備 ：心肌梗死教學(xué)查房18溶栓期間1、進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù) 2、關(guān)心患者，隨時(shí)聽(tīng)取患者主訴3、指導(dǎo)患者深呼吸，漸進(jìn)松弛等方法4、尿激酶100萬(wàn)150萬(wàn)IU加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完。溶栓成功的間接指征：胸痛于2 h內(nèi)基本消失、心電圖抬高的ST段于2 h

9、內(nèi)回降50%、血清CK-MB峰值前移（14 h）內(nèi)和2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。 心肌梗死教學(xué)查房19溶栓期間心肌梗死教學(xué)查房19溶栓后護(hù)理1、評(píng)估胸痛改善程度 ：2、嚴(yán)密觀察生命體征應(yīng)、意識(shí)、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，予心電監(jiān)護(hù)。3、監(jiān)測(cè)心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血時(shí)間，電解質(zhì)變化。 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理1）出血2）再灌注心律失常3）低血壓4）溶栓后再梗死 心肌梗死教學(xué)查房20溶栓后護(hù)理心肌梗死教學(xué)查房20 護(hù)理問(wèn)題心排出量減少 與心肌壞死導(dǎo)致收縮與舒張功能障礙有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的失調(diào)有關(guān)疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥 心律失常 心力衰

10、竭焦慮心肌梗死教學(xué)查房21 護(hù)理問(wèn)題心肌梗死教護(hù)理要點(diǎn)1.一般護(hù)理：飲食與休息。2.對(duì)癥護(hù)理：鼻導(dǎo)管給氧、止痛治療的護(hù)理、溶栓治療的護(hù)理 3.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑給予溶栓藥物，注意觀察溶栓效果及不良反應(yīng)。4.心理護(hù)理：給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。5.病情觀察:密切觀察病人的生命體征，特別是心率及心律的變化。觀察有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽(tīng)肺部有無(wú)濕啰音。防止并發(fā)癥的發(fā)生。6.健康宣教：勸告病人養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用及不良反應(yīng)，并對(duì)病人進(jìn)行出院指導(dǎo)。心肌梗死教學(xué)查房22護(hù)理要

11、點(diǎn)1.一般護(hù)理：飲食與休息。心肌梗死教學(xué)查房22討論問(wèn)題1、如何鑒別心肌梗死與心絞痛？2、如何預(yù)防心肌梗死？心肌梗死教學(xué)查房23討論問(wèn)題1、如何鑒別心肌梗死與心絞痛？心肌梗死教學(xué)查房23心肌梗死與心絞痛的鑒別 心絞痛心肌梗死部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，程度更劇烈持續(xù)時(shí)間短，1-5min或15min以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天硝酸甘油療效顯著緩解作用較差心肌梗死教學(xué)查房24心肌梗死與心絞痛的鑒別 心絞痛心肌梗死部位胸骨上、中段之 預(yù) 防（1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，適當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)和鍛煉，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)。（2）合理調(diào)整飲食，少食高脂高膽固醇食物，

12、忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因。（4）保持大便通暢。必要時(shí)給予藥物通便。（5）按時(shí)服藥，定期檢查。隨身攜帶病人身份識(shí)別卡及硝酸甘油片以備急用如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無(wú)效時(shí)，應(yīng)急呼“120”救助及時(shí)就診。心肌梗死教學(xué)查房25 預(yù) 新進(jìn)展： 急性心肌梗死直接PCI支架選擇首選藥物洗脫支架初步顯示更為有益。 心肌梗死行直接PCI究竟是首選藥物洗脫支架（急性DES）還是裸金屬支架（BMS）近年來(lái)一直備受爭(zhēng)議，尤其是直接PCI應(yīng)用DES的安全性一直備受爭(zhēng)議。Massachusetts研究對(duì)2003年4月至2004年9月間麻省非聯(lián)邦所屬醫(yī)院的AMI患者資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者PCI資料分為DES組和BMS組（排除同時(shí)使用兩種支架患者），最終5258例患者完成2年隨訪。結(jié)果顯示： 與BMS組相比，DES組TVR率明顯降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比較DES與BMS優(yōu)劣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。入選3006例STEMI患者，按照3：1比例隨機(jī)分為DES組（TAXUS支架）和BMS組(Express支架)。1年隨訪結(jié)果顯示，DES組TVR率（4.5%