心臟瓣膜病課件

1、心臟瓣膜病心臟瓣膜病定義 指由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及/或關(guān)閉不全。定義 指由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變相關(guān)問(wèn)題：1常見(jiàn)瓣膜病變種類(lèi)： 風(fēng)濕性心臟瓣膜炎及瓣膜病 老年性退行性心瓣膜病 缺血性心臟病引起的急性瓣膜損害 先天性： 二葉式主動(dòng)脈瓣 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣脫垂 二、三尖瓣裂缺等 已有瓣膜病基礎(chǔ)上發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的再損傷相關(guān)問(wèn)題：1常見(jiàn)瓣膜病變種類(lèi)： 風(fēng)濕性心臟瓣膜3心臟雜音復(fù)習(xí)： 主要瓣膜雜音及其相關(guān)問(wèn)題 出現(xiàn)時(shí)期 開(kāi)關(guān)瓣 雜音性質(zhì) 心音強(qiáng)弱 震顫 累及腔室

2、二狹 舒張期 開(kāi) 隆隆樣 S1增強(qiáng) 有 左房及后二閉 收縮期 關(guān) 吹風(fēng)樣 S1減弱 無(wú) 左室及后主狹 收縮期 開(kāi) 噴射樣 S2增強(qiáng) 無(wú) 左室及后主閉 舒張期 關(guān) 嘆氣樣 S2減弱 有 左室及后3心臟雜音復(fù)習(xí)： 主要瓣膜雜音及其上圖表要點(diǎn)： 首先明確各瓣膜在收縮及舒張期 時(shí)是“開(kāi)”還是“關(guān)”瓣； 明確各瓣膜的聽(tīng)診位置； “關(guān)閉不全”只有在關(guān)瓣時(shí)才表現(xiàn)，“狹窄”在開(kāi)瓣時(shí)體現(xiàn)； 關(guān)閉不全致心音減弱，狹窄致心音增強(qiáng)。上圖表要點(diǎn)： 首先明確各瓣膜在收縮及舒張期 時(shí)是“二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄一般概念 常見(jiàn)病因： 風(fēng)心病為最常見(jiàn)原因 2/3為女性 風(fēng)濕熱2年及以上發(fā)生 基本病變：瓣膜粘連及孿縮，可累及腱索而并

3、關(guān)閉不全一般概念 常見(jiàn)病因： 風(fēng)心病為最常見(jiàn) 狹窄與分度： 正常二尖瓣瓣口面積 4-6cm2 輕度狹窄： 瓣口面積 1.5-2.0cm2 中度狹窄： 瓣口面積 1.01.5cm2 重度狹窄： 瓣口面積 1.0cm2 狹窄與分度： 正常二尖瓣瓣口面積 4-6cm2 分型 1隔膜型： 2漏斗型：分型 1隔膜型： 2漏 1隔膜型： 只累及瓣膜，并無(wú)明顯孿縮 瓣膜彈性好，少有關(guān)閉不全 左心室不擴(kuò)大 S1亢進(jìn)，伴開(kāi)瓣音 首選二尖瓣球囊成型術(shù) （球囊擴(kuò)張術(shù)） 1隔膜型： 只累及瓣膜，并無(wú)明顯孿縮 2漏斗型： 累及瓣膜、檢索、乳頭肌等 瓣膜彈性差，一般均伴關(guān)閉不全 S1減弱 二尖瓣置換術(shù) 2漏斗型： 累及瓣

4、膜、檢索、乳頭肌等 病理生理1左房代償期： 為早期，輕度狹窄 跨瓣壓差 20mmHg，左房平均壓 20mmHg， 左房平均壓 25mmHg 明顯左房壓升高、肺淤血、 肺動(dòng)脈高壓 有明顯臨床表現(xiàn)：病理生理2左房失代償期（左房衰竭期）： 中臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制： 肺淤血、肺水腫類(lèi)似急慢性左心衰竭左房衰竭 肺動(dòng)脈高壓、右室肥厚右心衰竭 升高的左房壓后向性傳遞二狹肺動(dòng)脈高壓 肺小動(dòng)脈反應(yīng)性收縮產(chǎn)生的主要原因 肺血管床器質(zhì)性閉塞性改變 反復(fù)肺部感染及過(guò)勞臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制： 肺淤血臨床表現(xiàn) 1癥狀： 呼吸困難： 類(lèi)似急慢性左心力衰竭 咯血：滲出血痰； 血管破裂大咯血； 肺水腫粉紅色泡沫痰 咳嗽： 聲嘶： 擴(kuò)大

5、的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)臨床表現(xiàn) 1癥狀： 呼吸困難： 臨床表現(xiàn) 2體征： 二尖瓣面容 特征性雜音 肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn) 肺動(dòng)脈擴(kuò)張的嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音 Graham Steell雜音 S1亢進(jìn)及開(kāi)瓣音 臨床表現(xiàn) 2體征： 二尖瓣面容 檢查 X線胸片：左房大、肺淤血征象 ECG：二尖瓣型P波 心臟超聲：確診手段。 M型：“城垛樣”改變、前后瓣“同向運(yùn)動(dòng)” 切面：直觀 心導(dǎo)管：測(cè)壓腔室壓、 跨瓣壓、 肺毛細(xì)血管嵌入壓檢查 X線胸片：左房大、肺淤血征象 ECG：診斷 特征性雜音 相關(guān)臨床表現(xiàn) 心臟超聲確診診斷 特征性雜音 相關(guān)臨床表并發(fā)癥 心房顫動(dòng) 急性肺水腫 血栓栓塞 感染性心內(nèi)膜炎 右心力衰竭

6、肺部感染并發(fā)癥 心房顫動(dòng) 急性肺水腫治療 1一般治療 2并發(fā)癥處理 3臨床次根治及根治術(shù) 次根治： 內(nèi)科介入： 經(jīng)皮球囊二尖瓣成型術(shù) 為首選 外科二尖瓣分離術(shù)： 直視、閉視分離術(shù) 根治： 瓣膜置換術(shù)治療 1一般治療 2并發(fā)癥處理 3臨床二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全一般概念 多病因 包括器質(zhì)性及相對(duì)性關(guān)閉不全 根據(jù)其急慢性常見(jiàn)原因?yàn)椋?慢性 急性 一般概念 多病因 包括器質(zhì)性及慢性二尖瓣關(guān)閉不全常見(jiàn)病因： 風(fēng)心病、 二尖瓣脫垂、 冠心病、 不明原因腱索斷裂、 老年退行性鈣化、 感染性心內(nèi)膜炎、 先天性裂缺、 各種原因所致的左心室顯著擴(kuò)大等。慢性二尖瓣關(guān)閉不全常見(jiàn)病因： 風(fēng)心病、 急性二尖瓣關(guān)閉不

7、全常見(jiàn)病因： 腱索斷裂、 創(chuàng)傷性二尖瓣結(jié)構(gòu)損害、 人工瓣膜損壞等急性二尖瓣關(guān)閉不全常見(jiàn)病因： 腱索斷裂、 病理生理 單純性二閉的肺淤血、 肺動(dòng)脈高壓發(fā)生較晚 左心力衰竭發(fā)生亦較晚， 但發(fā)生后則進(jìn)展迅速病理生理 單純性二閉的肺淤血、 臨床表現(xiàn) 肺淤血 +左心排血量降低 +后期的肺動(dòng)脈高壓右心力衰竭 特征性雜音臨床表現(xiàn) 肺淤血 +左心排血量降低 檢查 X線：隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、 肺淤血表現(xiàn) ECG： 心臟超聲：確診手段 半定量反流程度測(cè)定： 輕度反流：最大射流面積 8 cm2 其他：檢查 X線：隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、 診斷 特征性雜音 相關(guān)臨床表現(xiàn) 心臟超聲確診診斷 特征性雜音 相關(guān)臨床

8、表治療 1一般治療 2并發(fā)癥處理 3臨床次根治及根治術(shù) 次根治：二尖瓣修復(fù)術(shù) 根治： 瓣膜置換術(shù) 目前趨向于早期手術(shù)治療 1一般治療 2并發(fā)癥處理 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄病因 風(fēng)心病 先天性畸形 二葉式主動(dòng)脈瓣 先天性主狹 老年退行性鈣化的主狹 其他病因 風(fēng)心病 先天性畸形 病理生理 正常成人主動(dòng)脈瓣口面積3.0cm2 當(dāng)主動(dòng)脈瓣口面積減少一半時(shí)，仍可無(wú)跨瓣壓差 當(dāng)主動(dòng)脈瓣口面積 1.0cm2 時(shí)跨瓣壓差顯著 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄引起心肌缺血機(jī)制： 室壁肥厚、收縮壓增高及射血時(shí)間延長(zhǎng) 心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少 舒張期腔內(nèi)壓增高、壓迫心內(nèi)膜下冠脈 左室舒張末壓增高、冠脈灌注壓下降病理生理 正常成人

9、主動(dòng)脈瓣口面積3.0cm臨床表現(xiàn) 癥狀：“三聯(lián)征”： 呼吸困難 心絞痛 暈厥和接近暈厥 體征： 特征性雜音 收縮期震顫臨床表現(xiàn) 癥狀：“三聯(lián)征”： 檢查 X線： 隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn) 升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張 ECG： 心臟超聲：確診手段 心導(dǎo)管： 其他：檢查 X線： 隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大診斷 特征性雜音 相關(guān)臨床表現(xiàn) 心臟超聲確診診斷 特征性雜音 相關(guān)臨床表現(xiàn) 心臟超治療 1一般治療 2并發(fā)癥處理 同前 不可使用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑， 以防血壓過(guò)低 3臨床根治術(shù) 瓣膜置換術(shù) 結(jié)果優(yōu)于其他瓣膜置換術(shù)治療 1一般治療 2并發(fā)癥處理 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理 包括主動(dòng)脈瓣及

10、/或主動(dòng)脈根部病變。 1慢性 2急性病因及病理 包括主動(dòng)脈瓣及/或主動(dòng)脈根部病變。 1慢性： 主動(dòng)脈瓣疾病 風(fēng)心病 感染性心內(nèi)膜炎 先天性畸形 （二葉式主動(dòng)脈瓣占1/4） 主動(dòng)脈瓣粘液樣變性強(qiáng)直性脊柱炎 主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 梅毒性主動(dòng)脈炎 Marfan綜合征 強(qiáng)直性脊柱炎 特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張 嚴(yán)重高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化 1慢性： 主動(dòng)脈瓣疾病 風(fēng)心病 感 2急性 感染性心內(nèi)膜炎 創(chuàng)傷 主動(dòng)脈夾層 人工瓣膜破裂 2急性 感染性心內(nèi)膜炎 創(chuàng)傷 病理生理 急性： 急劇主動(dòng)脈血反流入左室，易致肺水腫 慢性： 左室擴(kuò)張，左心力衰竭病理生理 急性： 急劇主動(dòng)脈血反流入左室，易臨床表現(xiàn) 肺淤血表現(xiàn) 左心排血量降低

11、表現(xiàn) 左心力衰竭 特征性雜音 周?chē)苷?體位性低血壓臨床表現(xiàn) 肺淤血表現(xiàn) 左心排血量降低檢查 X線： 隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn) ECG： 心臟超聲：確診手段 CT及磁共振： （主要是夾層動(dòng)脈瘤） 其他：檢查 X線： 隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大診斷 特征性雜音 相關(guān)臨床表現(xiàn) 心臟超聲確診診斷 特征性雜音 相關(guān)臨床表現(xiàn) 治療 1一般治療 2并發(fā)癥處理 3臨床根治術(shù) 瓣膜置換術(shù) 目前趨向于相對(duì)早期手術(shù)治療 1一般治療 2并發(fā)癥處理 3臨床關(guān)于診斷的完整性： 病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 心律失常診斷 并發(fā)癥診斷關(guān)于診斷的完整性： 病因診斷 病理解剖診斷47寫(xiě)在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣The foundation of success lies