急性心肌梗死診斷與治療中應(yīng)該注意問題課件

1、急性心肌梗死的診斷與治療中應(yīng)該注意的問題急性心肌梗死的診斷與治療中應(yīng)該注意的問題過去分型： 隱匿型或無癥狀型冠心病； 心絞痛； 心肌梗死； 缺血性心肌病； 猝死目前分兩大類：、慢性冠狀動脈性疾病 ， 慢性心肌缺血綜合征 ， 、急性冠狀動脈綜合征 ， 冠心病的相關(guān)定義過去分型： 隱匿型或無癥狀型冠心??；冠心病的相關(guān)定義急性冠狀動脈綜合征（）不穩(wěn)定型心絞痛（）（ ）非段抬高型心肌梗死（）（ ）段抬高型心肌梗死（）（ ）冠心病相關(guān)定義急性冠狀動脈綜合征（）冠心病相關(guān)定義年月由歐洲心臟病學(xué)會（）、美國心臟病學(xué)會（）、美國心臟學(xué)會（）和世界心臟聯(lián)盟（）全球心肌梗死的統(tǒng)一定義，將急性心肌梗死定義為由于心肌

2、缺血導(dǎo)致心肌細胞死亡，此定義在新版中沒有變化。新版定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標(biāo)：缺血癥狀；新發(fā)生的缺血性改變；新的改變成左束支傳導(dǎo)阻滯（）病理性波形成；影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；冠狀造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。心肌梗死定義的更新年月由歐洲心臟病學(xué)會（）、美國心臟病學(xué)會（）、美國心臟學(xué)會（型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死心肌梗死臨床分型：型：由冠狀

3、動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，而導(dǎo)致型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療() 過程所致的心肌梗死，包括球囊擴張和支架植入過程過程是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過參考值上限的倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)型：支架血栓形成的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過參考值上限心肌梗死的臨床分型：型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療() 過程所致的心肌梗死，包括球囊擴型：心肌梗死與冠狀動脈旁路移植術(shù)() 有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過參考值上限倍，并伴有以下之一：新出現(xiàn)的病理性波或左

4、束支傳導(dǎo)阻滯 ()、造影證實新的橋（靜脈橋或動脈橋）內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常。心肌梗死臨床分型：型：心肌梗死與冠狀動脈旁路移植術(shù)() 有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要新版心肌梗死診斷的技術(shù)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)與年定義大致相同。心電圖標(biāo)準(zhǔn)和超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)都沒有變化。沿用的定義還有：再梗（）：心梗后內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；心梗復(fù)發(fā)（ ）：急性心梗天后再次發(fā)生的心肌梗死；靜息性心梗（ ）：病人的出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性波或影像學(xué)證實為心梗，但無臨床癥狀。心肌梗死新定義：診斷定義與技術(shù)指標(biāo)新版心肌梗死診斷的技術(shù)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)與年定義大致相同。心電圖標(biāo)準(zhǔn)我應(yīng)該做什么：降低風(fēng)險、改善預(yù)后我能做什么：做

5、你能做的事首診醫(yī)生應(yīng)該考慮的問題首診醫(yī)生應(yīng)該考慮的問題首先，要明確是否為急性冠狀動脈綜合征（） 其次，明確是否有短期內(nèi)可能危及病人生命的情況，如動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸再次，對胸痛、胸悶原因不滿的病人最少要留觀小時，定期復(fù)查、心肌損傷標(biāo)志物及其他必要的相關(guān)檢查最后，對有冠心病危及因素的胸痛、胸悶原因不清的病人，建議其擇期行冠脈或冠脈造影胸痛處理流程總體思路首先，要明確是否為急性冠狀動脈綜合征（） 胸痛處理流程總體思為什么要如此強調(diào)急性冠狀動脈綜合征（）的篩查？原因：、發(fā)生率最高、發(fā)生意外情況幾率最大、不按指南和共識處理產(chǎn)生的后果最嚴(yán)重、已有太多的慘案不斷發(fā)生急性心肌梗死診斷與治療中應(yīng)該注意

6、問題課件特點：、突發(fā)性、進展快、漏診率、誤診率和死亡率高、早期診斷和恰當(dāng)治療科明顯改善預(yù)后、治療的同質(zhì)性與異質(zhì)性動脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸有哪些危害？動脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸有哪些危害？原因：、急性冠狀動脈綜合征（）的本質(zhì)是斑塊的不穩(wěn)定性、心肌血供氧耗的平衡與失衡的不斷變化可能導(dǎo)致心電圖的動態(tài)變化、心肌損傷標(biāo)記物的升高需要一定的時間、急性冠狀動脈綜合征（） 的危險分層主要根據(jù)病人的癥狀、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物的變化 不能除外急性冠狀動脈綜合征（）的病人 為什么要留察？冠脈與冠脈造影有何異同？ 不能除外急性冠狀動脈綜合征（）的病人、護士對胸痛病人應(yīng)該優(yōu)先接診，臉色蒼白或生命征不穩(wěn)定者定義為

7、重?；颊?，要立即通知醫(yī)生進行搶救、對生命征正常者，要在分鐘內(nèi)完成導(dǎo)和指脈氧檢測，然后通知醫(yī)生察看病人、如果患者有冠心病危險因素，胸痛發(fā)作時伴有新電梯動態(tài)變化，可以確診為；如果心電圖表現(xiàn)為段抬高，不用等心內(nèi)科會診即可啟動“急診科救治方案”，否則需等心內(nèi)科會診后再決定下一步診治方案急診科篩查流程、護士對胸痛病人應(yīng)該優(yōu)先接診，臉色蒼白或生命征不穩(wěn)定者定義為、如果上述結(jié)果均為正常，醫(yī)生在完成病史詢問和體檢后，至少要完成以下床邊檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、必要時大便潛血、血型、出凝血時間、二聚體、心肌損傷標(biāo)志物；血生化；電解質(zhì)、血糖、腎功能、肝功能、如果醫(yī)生根據(jù)病史和臨床特征，不能排除肺栓塞、主動脈夾層、張力

8、性氣胸或急腹癥時，應(yīng)該選擇性加做心腹超聲和下肢血管超聲、胸片、腹平片、胸部、大血管或、如果醫(yī)生不能排除主動脈夾層時，不能使用抗凝劑和溶栓劑急診科篩查流程、如果上述結(jié)果均為正常，醫(yī)生在完成病史詢問和體檢后，至少要完、如果確診，無條件收患者入院，包括加床，除非患者不同意、不能除外者建議患者住院，無床位時建議患者留觀、如能確診和高危者的啟動相應(yīng)救治流程二線醫(yī)生處理流程、如果確診，無條件收患者入院，包括加床，除非患者不同意二線醫(yī)、確診者，立即報告科主任、發(fā)病在小時內(nèi)者立即溶栓，并建議患者在溶栓后小時內(nèi)行、發(fā)病在小時者，仍有血運重建指征，處理策略為首選，次選溶栓，最差為保守治療、其他不確定的情況要請示科

9、主任后再決定心內(nèi)救治流程、確診者，立即報告科主任心內(nèi)救治流程、如患者有急診指征，二線醫(yī)師可以根據(jù)以下情況進行抉擇：（）病人及家屬對手術(shù)風(fēng)險理解，經(jīng)濟許可（）理解手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前不能交錢，但保證術(shù)后補交（）理解手術(shù)風(fēng)險，但不能保證術(shù)后交款溶栓（）擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，但經(jīng)濟許可溶栓（）患者言語、行為表現(xiàn)出質(zhì)疑或?qū)χ委熜Ч诖岛芨呷芩ɑ虮Ｊ匦膬?nèi)救治流程、如患者有急診指征，二線醫(yī)師可以根據(jù)以下情況進行抉擇：心內(nèi)救、輸氧，接心電監(jiān)護、建立靜脈通道（左側(cè)肢體）、記尿量、有尿者常規(guī)補鉀鎂（抽血后）、抽血、查尿、完善相關(guān)檢查、立即口服阿司匹林，波立維，立普妥、抗凝：肝素或克賽（依諾肝素鈉）、根據(jù)病人癥狀、心率、血壓

10、及心腎功能情況確定是否使用以下藥物及其恰當(dāng)劑量：嗎啡、硝酸甘油、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 （）或血管緊張素受體阻滯劑 （）、病危通知、簽署知情同意書、辦理入院手續(xù)急診科救治方案、輸氧，接心電監(jiān)護、建立靜脈通道（左側(cè)肢體）急診科救治方案建議急診科準(zhǔn)備人份的急性冠狀動脈綜合征（）患者常規(guī)用藥、包括硝酸甘油、波立維（硫酸氫氯吡格雷片 ）、阿司匹林、依諾肝素、立普妥（阿托伐他汀鈣片）、雅施達（培哚普利片） 、酒石酸美托洛爾、萬爽力（鹽酸曲美他嗪片）等，一旦有用藥指征、在患者家屬交費的同時，立即口服。準(zhǔn)備人份尿激酶（非特異性）或注射用重組人尿激酶原普佑克（特異性），在患者決定接受溶栓并已簽署知

11、情同意書后立即使用急診科救治程序建議急診科準(zhǔn)備人份的急性冠狀動脈綜合征（）患者常規(guī)用藥、包括、強調(diào)是目前國際公認救治最有效的方法、手術(shù)風(fēng)險高，但風(fēng)險獲益，評估后獲益風(fēng)險、承認目前醫(yī)療救治能力有限，潛在的風(fēng)險不可避免，有些情況一旦發(fā)生可致殘致死，最嚴(yán)重的情況是人財兩空、通常急診的費用是萬，如有并發(fā)癥時，費用可能超過萬、無論是否手術(shù)，今后每個月正規(guī)治療費用都要多、如患者和家屬不能再半小時確定是否，建議立即溶栓談話需涉及內(nèi)容、強調(diào)是目前國際公認救治最有效的方法談話需涉及內(nèi)容一般治療輸氧、輸液、心電監(jiān)護、止痛：嗎啡抗血小板治療：氯吡格雷： 阿司匹林 血小板受體拮抗劑抗凝治療：依諾肝素抗缺血治療：硝酸甘油、受體阻斷劑調(diào)脂治療：阿托伐他汀鈣血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 （）或血管緊張素受體阻滯劑 （）常規(guī)治療一般治療常規(guī)治療左下腹壁注射： 皮下注射部位以左下腹壁為好。腹壁脂肪組織豐富,