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1、第七節(jié) 急性腎衰竭Acute Renal Failure第七節(jié) 急性腎衰竭Acute Renal Failur腎臟腎臟前列腺前列腺腎單位模式圖腎單位模式圖 急性腎衰竭定義各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)急劇進(jìn)行性下降,導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合征主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降引起的氮質(zhì)血癥;腎小管功能障礙導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 急性腎衰竭定義各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)( 急性腎衰竭定義BUN每日升高3.57-10.6mmol/L (1030mg/dl);Scr每日升高44.2176.8umol/L(0.52mg/dl);伴少尿(400ml/24h)或無尿(1.0

2、20,尿滲透壓500mosm/kgH2O,尿鈉20,尿/血肌酐40)、適當(dāng)補(bǔ)液和使用利尿劑后的治療效果可以明確診斷。腎后性AKI常有梗阻因素存在,經(jīng)影像學(xué)或B超可證實(shí),尿量突然減少甚至無尿。AKI診斷思路2、 進(jìn)一步明確腎前性、腎后性還是腎實(shí)質(zhì)性AKAKI診斷思路3、 對(duì)于腎實(shí)質(zhì)性AKI,還要定位是腎小球、腎小管、腎間質(zhì)還是腎血管性。急性腎小管壞死(ATN)和急性間質(zhì)性腎炎常常有明確的誘因,多無急性腎炎綜合征表現(xiàn),容易明確臨床診斷。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)性AKI的病因診斷有困難時(shí),如無禁忌癥可行腎活檢協(xié)助診斷。AKI診斷思路治療(一)少尿期治療 維持水液、電解質(zhì)平衡 維持營養(yǎng)供給熱量 預(yù)防和治療高血鉀 糾正

3、酸中毒 嚴(yán)格控制感染 腎臟替代治療 血液透析、腹膜透析、CRRT(連續(xù)性腎臟替代治療)治療(一)少尿期治療 (二)多尿期的治療 原則 保持水、電解質(zhì)平衡,增進(jìn)營養(yǎng),增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充,增強(qiáng)體質(zhì),預(yù)防治療感染,注意合并癥的發(fā)生 治療(二)多尿期的治療 治療緊急透析指征:急性肺水腫或充血性心力衰竭嚴(yán)重高鉀血癥:血鉀在6.5mmol/L以上或心電圖已出現(xiàn)明顯異位心律伴QRS波增寬 嚴(yán)重的代謝性酸中毒:pH7.0或碳酸氫鈉治療后pH7.2,合并容量超負(fù)荷,不能使用碳酸氫鈉者緊急透析指征:急性肺水腫或充血性心力衰竭一般透析指征:少尿或無尿2天以上已出現(xiàn)尿毒癥癥狀如嘔吐神志淡漠煩躁或嗜睡高分解代謝狀態(tài)出現(xiàn)體

4、液潴留現(xiàn)象酸中毒:血pH7.25,HCO3-15mmol/L,或二氧化碳結(jié)合力13mmol/L;血尿素氮17.8mol/L(50mg/dl)以上除外單純腎外因素引起或血肌酐442mol/L(5mg/dl)以上對(duì)非少尿患者出現(xiàn)體液過多:眼結(jié)膜水腫、奔馬律或中心靜脈壓高于正常;血鉀5.5mmol/L以上;心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者亦應(yīng)透析治療。一般透析指征:少尿或無尿2天以上歐洲ICU中CBP(連續(xù)性血液凈化)應(yīng)用指征(1) 少尿(尿量200 ml/12 h); (2) 無尿/極度少尿(尿量6.5 mmol/L);(4) 嚴(yán)重代謝性酸中毒(血pH30 mmol/L);(6) 明顯的組織水腫

5、(尤其是肺);(7) 尿毒癥性腦病; (8) 尿毒癥心包炎; (9) 尿毒癥神經(jīng)/肌肉損傷;(10) 嚴(yán)重高鈉血癥(160 mmolmmol/L)/L)或低鈉血癥(115 mmol/L);(11) 難以控制的高熱;(12) 藥物過量和可透析的毒素。MethaRL .Indication of for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif, 2001,19(2):227-232.歐洲ICU中CBP(連續(xù)性血液凈化)應(yīng)用指征(1) 少尿(尿AKI的一、二級(jí)預(yù)防是最重要的。必須對(duì)發(fā)病的高危人群,包括老年人、

6、原有腎臟病疾患者、采取特殊檢查或治療者(使用造影劑、化療藥物、特殊抗生素,重大外傷或手術(shù)后)給予相應(yīng)的保護(hù)措施,并密切追蹤病程中尿量、血肌酐的動(dòng)態(tài)變化。切忌在病因不明確的情況下盲目使用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物、抗生素等毒副作用嚴(yán)重的藥物。預(yù)防AKI的一、二級(jí)預(yù)防是最重要的。預(yù)防(1)盡可能避免使用腎毒性藥物;(2)早期積極補(bǔ)充液體可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性,預(yù)防ARF/AKI(D 級(jí)),對(duì)照研究未能證實(shí)甘露醇與堿化尿液有效;(3)不推薦使用利尿劑來預(yù)防AKI。 不推薦小劑量的多巴胺來預(yù)防AKI。預(yù)防(1)盡可能避免使用腎毒性藥物;預(yù)防(4)需要使用造影劑時(shí),高危病人(糖尿病伴腎功能不全)應(yīng)使用非

7、離子等滲造影劑,靜脈輸入等張液體降低造影劑腎?。–IN)的發(fā)生率(I、B 級(jí)),等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水(、C 級(jí)),但口服效果差(C 級(jí));(5)危重病人預(yù)防ARF/AKI時(shí),膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液(A級(jí));晶體優(yōu)先?。?)及時(shí)有效的ICU復(fù)蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率。預(yù)防(4)需要使用造影劑時(shí),高危病人(糖尿病伴腎功能不全)應(yīng)使用 AKI的病機(jī)既有正氣虧損的一面,也有濕毒外泄瘀阻不通的一面是急性腎衰的危急階段,目前許多學(xué)者宗溫病學(xué)說,認(rèn)為瘟毒侵襲致病者,以邪實(shí)為主,陰傷其次總屬邪退正虛,或見肝腎陰傷,余熱不盡;或見肺胃陰虧;或見脾虛濕蘊(yùn);或見氣陰虧損,氣血兩虛少尿期多尿期恢復(fù)期 A

8、KI的病機(jī)既有正氣虧損的一面,也有濕毒外泄瘀阻 AKI的辨證分型辨證分型多尿期恢復(fù)期少尿期多以瘀熱蘊(yùn)結(jié)、熱郁津傷、濕熱結(jié)聚、陽明燥實(shí)為基本證型;.多以腎氣不固、陰虛熱郁為基本證型;以余熱未盡、陰津耗傷,脾虛濕蘊(yùn),氣陰兩虛為基本證型。 AKI的辨證分型辨證分型多尿期恢復(fù)期少尿期多以瘀熱蘊(yùn)(一)分期辯證施治1、少尿期大致分為以下十法(1)泄熱通瘀利水法:適用于瘀熱蘊(yùn)結(jié)膀胱證,方用桃仁承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯加減。 (2)滋陰利水法:適用于熱郁津傷或陰津耗傷證,方用豬苓湯、知柏地黃湯或增液承氣湯化裁。(3)攻下通腑法:適用于陽明燥實(shí)、腑氣不通證,常用承氣類方劑瀉下通腑,如三承氣湯、三物白散、十棗散等。(4

9、)解毒化瘀、疏通腎絡(luò)法:適用于毒瘀交結(jié),腎絡(luò)瘀阻證。方用丹參茅根湯或丹參注射液靜滴。(5)清肺通腑法:適用于肺熱氣壅證,方用宣白承氣湯、葶藶大棗瀉肺湯加減或大陷胸湯、大陷胸湯合桃核承氣湯或抵當(dāng)湯、三物白散。(一)分期辯證施治1、少尿期大致分為以下十法(6)清心平肝法:適用于邪陷厥陰證,方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合羚羊鉤藤湯,神昏加安宮牛黃丸。(7)宣暢三焦法:適用于濕阻氣機(jī)、三焦水濕不通證,方用三拗湯、香砂平胃散、四苓湯、木香檳榔丸加減。 (8)溫陽補(bǔ)腎法:適用于腎陽衰敗證,方用濟(jì)生腎氣丸。 (9)益氣養(yǎng)血法,適用于氣血兩虧證,方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、八珍湯加味。 (10)行氣破瘀法 適用于氣滯瘀阻證,方用血府逐

10、瘀湯或復(fù)元活血湯加味。(6)清心平肝法:適用于邪陷厥陰證,方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合羚羊鉤藤病例男性,74歲。因呼吸困難伴水腫進(jìn)行性加重,10天前收住。入院診斷考慮肺部感染、慢阻肺。給予抗感染及利尿劑對(duì)癥治療治療,病情迅速好轉(zhuǎn)。在等待結(jié)賬出院時(shí),突然出現(xiàn)腹瀉、嘔吐,被隔離觀察,6小時(shí)后,尿量70ml。入院時(shí)SCr185umol/L,急查腎功能BUN49mmol/L,Cr520umol/L。你如何接診這位患者?病例男性,74歲。因呼吸困難伴水腫進(jìn)行性加重,10天前收住。經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, T

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