急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn) 定義： 由多種病因引起的腎功能在短期內(nèi) 迅速減退，以突然少尿或無尿，進(jìn)行性 血肌酐、尿素氮升高，水電解質(zhì)、酸堿 平衡紊 亂，各系統(tǒng)并發(fā)癥為表現(xiàn)的臨床 綜合征。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)2 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)2 分類：腎前性、腎后性、腎性 一、腎前性急性腎衰 (一)、血容量不足 (二)、循環(huán)衰竭 (三)、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變 二、腎后性急性腎衰 (一)、梗阻 (二)、外傷等急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)3 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)3 三、腎性急性腎衰竭 (一)、腎小球性 (二)、腎血管性 (三)、急性腎間質(zhì)病變 (四)、急性腎小管壞死 ( ATN ) 最常見類型

2、，占75%-80%，為本課 討論內(nèi)容-狹義急性腎衰竭 ( ARF )。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)4 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)4 常見病因： 一、腎毒性 (一)、抗菌素：氨基糖苷類(70%)，磺胺類， 兩性霉素B，環(huán)孢素A等。 (二)、化學(xué)毒物：重金屬(汞、砷、鉛)，有 機(jī)溶劑。 (三)、生物毒性：蛇毒、青魚膽、毒蕈等。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)5 常見病因：急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)5 (四)、造影劑：高齡、糖尿病、血容量不 足、腎功能不全等不利因素 存在。 (五)、血中血紅蛋白、肌紅蛋白異常增 高，高尿酸血癥： 血管內(nèi)溶血 擠壓傷 劇烈運(yùn)動(dòng) 腫瘤化療急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)6急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)6 二、腎

3、缺血：為ATN常見原因 (一)、休克 1、嚴(yán)重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、燒傷 2、外科大手術(shù) 3、產(chǎn)后并發(fā)癥：感染、大出血 4、嚴(yán)重感染 5、循環(huán)功能衰竭 (二)、細(xì)胞外液容量下降 嚴(yán)重失液（嘔吐、腹瀉、饑渴）急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)7 二、腎缺血：為ATN常見原因急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)7 發(fā)病機(jī)理： 病因不同，其始動(dòng)機(jī)制及發(fā)展因素不同，多有基礎(chǔ)疾病或缺血參與。缺血引起可能機(jī)制： 一、腎血流動(dòng)力學(xué)異常 腎血流下降，腎內(nèi)血流重新分布：皮質(zhì) 髓質(zhì)腎單位缺血。 (一)、交感神經(jīng)興奮 (二)、腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)8 發(fā)病機(jī)理：急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)8 (三)、腎內(nèi)舒張血管前列腺素

4、合成 縮血管前列腺素產(chǎn)生 (四)、內(nèi)皮素產(chǎn)生血管收縮 一氧化氮產(chǎn)生血管舒張 (五)、球-管反饋調(diào)節(jié)過強(qiáng)，小球?yàn)V過進(jìn)一步下降。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)9 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)9 二、缺血缺氧所致小管上皮細(xì)胞代謝異常 表現(xiàn)為： (一) 胞內(nèi) ATP 量，Na-K-ATP 酶活力， 胞內(nèi) Na 量細(xì)胞腫脹 (二) 胞內(nèi) Ca-ATP 酶活力，胞漿 Ca ， 線粒體腫脹 (三) 細(xì)胞磷脂酶釋放 (四) 胞內(nèi)酸中毒急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)10 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)10 三、小管上皮細(xì)胞壞死、脫落形成管型， 小管腔堵塞壓力 1、小球?yàn)V過率 2、小管腔液體返滲入間質(zhì)間質(zhì)水腫 加重缺血 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)

5、11急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)11 病理： 大體：腎大、蒼白、皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅 光鏡：小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落、 管腔內(nèi)壞死細(xì)胞、管型、滲出物。 毒物引起：病變在近曲小管、病變均勻， 基底膜相對完整。 缺血引起：皮質(zhì)區(qū)小管影響大，髓袢升段 遠(yuǎn)曲小管，病變不均，基底膜可有 斷裂，間質(zhì)水腫，充血，炎 癥細(xì)胞浸潤。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)12 病理：急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)12小管擴(kuò)張急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)13小管擴(kuò)張急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)13間質(zhì)水腫、管型急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)14間質(zhì)水腫、管型急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)14膽汁管型、上皮變性壞死、間質(zhì)水腫急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)15膽汁管型、上皮變性壞死

6、、間質(zhì)水腫急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)15上皮壞死脫落、管型急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)16上皮壞死脫落、管型急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)16間質(zhì)水腫、管型、上皮脫落急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)17間質(zhì)水腫、管型、上皮脫落急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)17小管再生急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)18小管再生急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)18 臨床表現(xiàn)： 起病急，全身癥狀明顯。 典型臨床過程分三期。 一、起始期 原發(fā)病表現(xiàn)（低血壓，出血，感染，毒物引起癥狀等）。 二、維持期（少尿期） 一般 714 天，少數(shù) 4周。 尿量 400 ml / d。 血液生化、水電解質(zhì)、酸堿平衡異常。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)19 臨床表現(xiàn)：急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)19

7、1、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥： 肌酐、尿素氮 2、機(jī)體水儲留： 原因：容量調(diào)節(jié)失衡，醫(yī)源性因素。 表現(xiàn)：局部或全身水腫 體重增加 血壓升高 急性左心衰、腦水腫 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)20 1、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥： 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)20 3、代謝性酸中毒 ： 原因：(1) 酸性代謝產(chǎn)物生成增多。 (2)酸性代謝產(chǎn)物排出減少： 小管損傷，泌 H 和保堿能力下降。 表現(xiàn)：乏力、頭暈、頭痛、嗜睡、昏迷呼吸促惡心、嘔吐、心律失常。 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)21 3、代謝性酸中毒 ：急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培 4、高鉀血癥： 原因：(1) 尿鉀排出減少 (2) 高分解代射 (3) 酸中毒 (4) 擠壓傷、肌肉壞死 (5)

8、 攝入含鉀高食物 (6) 輸血 (7) 某些藥物急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)22 4、高鉀血癥：急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)22 高鉀表現(xiàn)： 早期：無特征性表現(xiàn) 后期：乏力、腱反射消失、嗜睡 心率減慢、室性早博、室顫、 心跳驟停。 高血鉀是常見死亡原因。 5、低鈉和低氯血癥 6、低鈣與高磷血癥急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)23 高鉀表現(xiàn)：急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)23 ( 三)、全身各系統(tǒng)癥狀： 1、消化系統(tǒng)： 2、呼吸系統(tǒng)： 3、循環(huán)系統(tǒng)： 4、神經(jīng)系統(tǒng)： 5、血液系統(tǒng)： 6、感染：是嚴(yán)重并發(fā)癥，常見死因。 7、多器官功能衰竭：死亡率高。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)24 ( 三)、全身各系統(tǒng)癥狀：急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知 三、恢

9、復(fù)期： 小管細(xì)胞再生/修復(fù)/恢復(fù) (一) 尿量增多，3000ml-5000ml /d以上 持續(xù) 1-3周，以后尿量慢慢正常。 (二) 多尿早期可有高鉀，Cr、BUN 多尿晚期低鉀、低鈉、失水。 (三) 各種并發(fā)癥仍可存在。 (四) 小球?yàn)V過功能比小管功能恢復(fù)快。 (五) 少數(shù)腎功能損傷嚴(yán)重，可致永久性 損害 。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)25 三、恢復(fù)期： 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)25 實(shí)驗(yàn)室檢查： 一、尿液檢查： (一) 尿量和比重： 1.015 (二) 尿滲透壓： 1 3、腎衰指數(shù)： 1急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)26 實(shí)驗(yàn)室檢查：急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)26 二、血液檢查： (一) 血常規(guī)：貧血 (二)

10、 血生化測定： 1、 肌酐升高 44.2-176.8mol / d。 2、高血鉀 5.5 mmol/L - 少尿 3、低血鉀 3.5 mmol/L - 多尿 4、低血鈉 44.2mol/d。 4、血肌酐在 24 - 72 小時(shí)內(nèi)增加原基礎(chǔ) 25%以上。 5、參考實(shí)驗(yàn)室其他檢查結(jié)果。 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)29 診斷與鑒別診斷：急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)29急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)培訓(xùn)課件 ARF的診斷與鑒別診斷診斷指標(biāo) 腎前性 腎性/缺血性尿比重 1.020 500 等滲350尿鈉 20pBUN/pCr 20 20腎衰指數(shù) 1濾過鈉分?jǐn)?shù) 1尿沉渣 透明管型 顆粒管型急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)31 ARF

11、的診斷與鑒別診斷 ARF的診斷與鑒別診斷診斷指標(biāo) 腎前 腎性 腎后 小球 ATN腎活檢 B 超 慢性病變 梗阻、積水X 線 X 線陽性征C T 陽性征核素掃描 分泌段和 排泄段上升 排泄段平C V P 低 100 g / d 脂肪： 維生素/必需氨基酸：急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)35 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)35 四、高鉀血癥治療： (一) 限制鉀攝入。 (二) 離子交換樹脂口服。 (三) 10% 葡萄糖酸鈣10-20ml稀釋后靜 脈注射。 (四) 5%碳酸氫鈉(或11.2%乳酸鈉)100- 200ml 靜脈滴注。 (五) 葡萄糖/胰島素緩慢靜脈滴注。 (六) 透析療法。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)36

12、四、高鉀血癥治療：急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)36 五、糾正代謝性酸中毒： 輕：血漿 HCO3 15 mmol / L，口服 補(bǔ)堿。 中：血漿 HCO3 8-15 mmol / L，口服 或靜脈補(bǔ)堿或透析。 重：血漿 HCO3 6.5 mmol / L。 3、酸中毒，HCO3 442 mol / L。 5、高分解代謝。 6、尿毒癥腦病。 7、尿毒癥心包炎。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)41 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)41 九、多尿期治療： 1、維持水、電解質(zhì)、酸堿平行。 2、預(yù)防并發(fā)癥。 3、透析至血 Cr 354 mol/L(4mg/dl)， 并穩(wěn)定。 十、 恢復(fù)期治療 ：定期隨訪腎功能。 急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)42 九、多尿期治