急性腎衰竭病人的護(hù)理全面版課件

1、1急性腎衰竭病人的護(hù)理第1頁(yè)/共49頁(yè)1急性腎衰竭病人的護(hù)理第1頁(yè)/共49頁(yè)【概念】急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征，包括由腎前性氮質(zhì)血癥、腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰。第1頁(yè)/共49頁(yè)第2頁(yè)/共49頁(yè)【概念】急性腎功能衰竭（acute renal fa【病因】 【病因】 1腎前性ARF是機(jī)體對(duì)腎臟低灌注的一種生理反應(yīng)，也是ARF最常見的原因。 (1)有效血容量減少 (2)心輸出量減少 (3)全身血管擴(kuò)張 (4)腎臟血管收縮 (5)影響腎臟自身調(diào)節(jié)的藥物(常在特定情況

2、下起作用)：包括腎血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(在腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重的腎臟低灌注情況下可引起急性腎功能衰竭)和非甾體抗炎藥(在腎臟低灌注情況下可引起急性腎功能衰竭)。 以上因素若持續(xù)2小時(shí)以上，則可累及腎實(shí)質(zhì)損害。 第2頁(yè)/共49頁(yè)第3頁(yè)/共49頁(yè)【病因】 【病因】第2頁(yè)/共49頁(yè)第3頁(yè)/共49頁(yè)【發(fā)病機(jī)制】 【發(fā)病機(jī)制】 1急性腎小管壞死 (1)腎小管損傷學(xué)說(shuō)： 1)腎小管阻塞：變性壞死的腎小管上皮細(xì)胞脫落進(jìn)入腎小管腔，與管腔內(nèi)液中的蛋白質(zhì)形成管型而阻塞腎小管。 2)尿液反流：腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，腎小管基膜斷裂，腎小管內(nèi)液反流人間質(zhì)而引起間質(zhì)水腫。 上述改變使管腔內(nèi)壓力增加，腎小球內(nèi)有效濾過(guò)壓

3、降低，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。第3頁(yè)/共49頁(yè)第4頁(yè)/共49頁(yè)【發(fā)病機(jī)制】 【發(fā)病機(jī)制】 第3頁(yè)/共49頁(yè)第4頁(yè)/共4 (2) 缺血一再灌注損傷：主要與細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷增加和氧自由基的作用有關(guān)。 (3) 細(xì)胞能量代謝障礙：缺氧使腎小管上皮細(xì)胞代謝紊亂，導(dǎo)致細(xì)胞水腫，細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹擴(kuò)張，蛋白質(zhì)合成停止，細(xì)胞內(nèi)鈣及氧自由基增加，引起細(xì)胞破壞及死亡。 【發(fā)病機(jī)制】 第4頁(yè)/共49頁(yè)第5頁(yè)/共49頁(yè)【發(fā)病機(jī)制】 第4頁(yè)/共49頁(yè)第5頁(yè)/共49頁(yè) (4) 腎血流動(dòng)力學(xué)變化：繼發(fā)性腎素一血管緊張素系統(tǒng)、兒茶酚胺、前列腺素、內(nèi)皮素、抗利尿激素、血管內(nèi)皮源舒張因子、心房鈉尿肽、腫瘤壞死因子及血小板活化因子分泌，引起腎血

4、流灌注量減少，最后導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降。 (5) 管一球反饋：腎小管損傷后對(duì)鈉、氯離子重吸收減少，到達(dá)致密斑處的腎小管液內(nèi)鈉、氯的含量上升，而激活腎素一血管緊張素系統(tǒng)，亦可使腎小球?yàn)V過(guò)率下降。 2急性腎炎 見第五章急性腎小球腎炎?！景l(fā)病機(jī)制】 第5頁(yè)/共49頁(yè)第6頁(yè)/共49頁(yè) (4) 腎血流動(dòng)力學(xué)變化：繼發(fā)性腎素一血管緊張 3非少尿型ARF主要是由于腎單位損傷的不同一性所致。不是全部腎小管上皮細(xì)胞均有損傷和管腔阻塞，有些腎單位血流灌注量無(wú)明顯減少，其濾過(guò)率不下降，因此臨床上無(wú)少尿?！景l(fā)病機(jī)制】 第6頁(yè)/共49頁(yè)第7頁(yè)/共49頁(yè) 3非少尿型ARF主要是由于腎單位損傷的不同一性所致。不是5：4、代

5、謝性酸中毒：均有不同程度的代酸5、心理護(hù)理 觀察了解病人的心理變化及家庭經(jīng)濟(jì)狀；尿量1L/d而無(wú)水腫則不限水(4)腎臟血管收縮3、其他：高脂血癥同一般高脂血癥治療常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題可能是毒素引起的，透析可迅速糾正3、有感染的危險(xiǎn) 與限制蛋白質(zhì)飲食、透析、機(jī)體抵抗力降低等有關(guān)3非少尿型ARF主要是由于腎單位損傷的不同一性所致。腎功能檢查結(jié)果為內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐增高；神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌顫、呃逆等皮膚水腫的部位、程度及特點(diǎn)；盡量將病人安置在單人房間，避免與有上呼吸道感染者接觸；水電酸堿失衡三、多尿期要防止脫水和電解質(zhì)紊亂，部分病人需繼續(xù)治療原發(fā)病，降低尿毒素，應(yīng)用促進(jìn)腎小管上

6、皮細(xì)胞修復(fù)與再生的藥物，如能量合劑、維生素E及中藥等。5、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn) 一、起始期 此期急性腎衰竭是可以預(yù)防的，病人常有諸如低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等病因，無(wú)明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷。但隨著腎小管上皮損傷的進(jìn)一步加重，GFR下降，臨床表現(xiàn)開始明顯，進(jìn)入維持期。 二、維持期 又稱少尿期：大多數(shù)在先驅(qū)癥狀1224小時(shí)后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50400ml）或無(wú)尿。一般持續(xù)24周?？捎袇捠?、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高

7、血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過(guò)多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。 三、恢復(fù)期：尿量逐漸恢復(fù)正常，312個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。第7頁(yè)/共49頁(yè)第8頁(yè)/共49頁(yè)5：臨床表現(xiàn) 一、起始期 此期急性腎衰竭三、輔助檢查 （一）尿比重之間，尿蛋白+，可有紅、白細(xì)胞及 腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞管型和顆粒管型，粗大的上皮細(xì)胞管型最有意義。 （二）無(wú)大量失血或溶血者多無(wú)嚴(yán)重貧血，血紅蛋白多不低于80g/L。 （三）腎功能檢查：Ccr較正常值下降50%以上，可降至

8、12ml/min，血肌酐和尿素氮迅速升高。尿中N-已酰-D氨基葡萄酶、溶菌酶和2-微球蛋白等常增高。 （四）生化檢查常有高血鉀等電解質(zhì)紊亂及二氧化碳結(jié)合力下降，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒。 （五）B超示雙腎正常大小或明顯增大，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)、或腎錐體腫大。 （六）腎活檢對(duì)ATN有確診的意義。臨床表現(xiàn)第8頁(yè)/共49頁(yè)第9頁(yè)/共49頁(yè)三、輔助檢查 臨床表現(xiàn)第8頁(yè)/共49頁(yè)第9頁(yè)/共49頁(yè)處理要點(diǎn)一、積極治療原發(fā)病或誘發(fā)因素，糾正血容量不足、抗休克及有效的抗感染等，可預(yù)防ATN的發(fā)生。 二、少尿后2448小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液試驗(yàn)或加利尿劑，可用10%葡萄糖、低分子右旋糖酐和速尿，或同時(shí)用血管擴(kuò)張劑，如鈣拮抗劑、小

9、劑量多巴胺、前列腺素E1等。若排除腎前性氮質(zhì)血癥應(yīng)以“量出為入，寧少勿多”的原則控制液體入量，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，熱量30。輕者經(jīng)積極有效的藥物治療，可推遲或不透析即能渡過(guò)少尿期，若出現(xiàn)急性左心衰、高鉀血癥及嚴(yán)重酸中毒時(shí)應(yīng)立即透析。三、少尿期的治療：早期可試用血管擴(kuò)張藥物如罌粟堿，如無(wú)效，可用速尿。保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml。飲食與營(yíng)養(yǎng)。注意鉀平衡。糾正酸中毒。積極控制感染。血液凈化療法。第9頁(yè)/共49頁(yè)第10頁(yè)/共49頁(yè)處理要點(diǎn)第9頁(yè)/共49頁(yè)第10頁(yè)/共49頁(yè)三、多尿期要防止脫水和電解質(zhì)紊亂，部分病人需繼續(xù)治療原

10、發(fā)病，降低尿毒素，應(yīng)用促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)與再生的藥物，如能量合劑、維生素E及中藥等。隨著血肌酐和尿素氮水平的下降，蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加。血尿素氮、肌酐354mol/L，癥狀明顯改善者，可暫停透析觀察。 多尿期的治療：頭12天仍按少尿期的治療原則處理。尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，尤其是鉀的平衡。尿量過(guò)多可適當(dāng)補(bǔ)給葡萄糖、林格氏液、用量為尿量的1/32/3，并給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以促進(jìn)康復(fù)。四、恢復(fù)期無(wú)需特殊治療，避免使用腎毒性藥物，防止高蛋白攝入，逐漸增加活動(dòng)量。 五、其它處理：合并其它并發(fā)癥時(shí)，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。處理

11、要點(diǎn)第10頁(yè)/共49頁(yè)第11頁(yè)/共49頁(yè)三、多尿期要防止脫水和電解質(zhì)紊亂，部分病人需繼續(xù)治療原發(fā)病，常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1、體液過(guò)多 與急性腎衰竭所致腎小球?yàn)V過(guò)功能受損、水分控制不嚴(yán)等因素有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與病人食欲低下、限制飲食中的蛋白質(zhì)、偷襲、原發(fā)疾病等因素有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn) 與限制蛋白質(zhì)飲食、透析、機(jī)體抵抗力降低等有關(guān)4、恐懼 與腎功能急驟惡化、癥狀重等因素有關(guān)5、潛在并發(fā)癥 高血壓腦病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等第11頁(yè)/共49頁(yè)第12頁(yè)/共49頁(yè)常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1、體液過(guò)多 與急性腎衰竭所護(hù)理措施1、一般護(hù)理 休息與

12、活動(dòng) 少尿期要絕對(duì)臥床休息，當(dāng)尿量增加病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量 飲食護(hù)理 少尿期應(yīng)給予足夠的糖類，多尿期可自由進(jìn)食；對(duì)一般少尿期的病人，蛋白質(zhì)限制為0.5g/(kg.d)，其中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白；對(duì)于多尿期的病人，如尿素氮低于時(shí)，可給予正常量的蛋白質(zhì)。急性腎衰竭少尿時(shí)，按照量入為出的原則補(bǔ)充入液量。補(bǔ)液量的計(jì)算一般以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，加前一日的出液量。第12頁(yè)/共49頁(yè)第13頁(yè)/共49頁(yè)護(hù)理措施1、一般護(hù)理第12頁(yè)/共49頁(yè)第13頁(yè)/共49頁(yè)護(hù)理措施2、病情觀察 監(jiān)測(cè)病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓?。有無(wú)嚴(yán)重頭痛、惡心嘔吐及不同意識(shí)障礙

13、等高血壓腦病的表現(xiàn)。有無(wú)氣促、端坐呼吸、肺部濕啰音等急性左心衰竭的征象。3、用藥護(hù)理 注意觀察藥物療效、副作用及治療效果。輸血要禁用庫(kù)血；抗感染治療時(shí)避免選用有腎毒性的抗生素。第13頁(yè)/共49頁(yè)第14頁(yè)/共49頁(yè)護(hù)理措施2、病情觀察第13頁(yè)/共49頁(yè)第14頁(yè)/共49頁(yè)4、預(yù)防感染 盡量將病人安置在單人房間，避免與有上呼吸道感染者接觸；避免任意插放、保留導(dǎo)尿管，可利用每24-48小時(shí)導(dǎo)尿一次，獲得每日尿量；需留置尿管的病人應(yīng)加強(qiáng)消毒，定期更換尿管；臥床及虛弱的病人應(yīng)定期翻身做好皮膚的清潔，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔舒適；對(duì)實(shí)用腹膜或血液透析治療的病人應(yīng)按外科無(wú)菌技術(shù)操作；免其他以外損傷。5、心理

14、護(hù)理 觀察了解病人的心理變化及家庭經(jīng)濟(jì)狀；，通過(guò)講述各種檢查及治療進(jìn)展信息，解除病人的恐懼；樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心；6、健康指導(dǎo) 合理休息，勞逸結(jié)合；嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等；定期門診隨訪。護(hù)理措施第14頁(yè)/共49頁(yè)第15頁(yè)/共49頁(yè)4、預(yù)防感染護(hù)理措施第14頁(yè)/共49頁(yè)第15頁(yè)/共49頁(yè)慢性腎衰竭病人的護(hù)理第15頁(yè)/共49頁(yè)第16頁(yè)/共49頁(yè)慢性腎衰竭病人的護(hù)理第15頁(yè)/共49頁(yè)第16頁(yè)/共49頁(yè)概 述慢性腎衰竭：（chronic renal failure CRF)簡(jiǎn)稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，腎功能緩慢減退至衰竭而出現(xiàn)的臨床綜合征。 見于各種腎臟疾病的晚期，由于腎功

15、能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電紊亂和酸堿失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱尿毒癥?？赡嫘约觿∫蛩匚茨芗m正，可使腎功能加速惡化第16頁(yè)/共49頁(yè)第17頁(yè)/共49頁(yè)概 述慢性腎衰竭：（chronic renal failur【病 因】 原發(fā)性腎臟疾病 繼發(fā)性腎臟疾病 尿路梗阻性腎病慢性腎炎 是我國(guó)最常見的病因糖尿病腎病 是國(guó)外最常見的病因任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均能引起腎衰第17頁(yè)/共49頁(yè)第18頁(yè)/共49頁(yè)【病 因】 原發(fā)性腎臟疾病任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能【發(fā)病機(jī)制】慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制：1、健存腎單位學(xué)說(shuō)： 腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性

16、肥大 健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)變化（三高） 腎單位進(jìn)行性減少早期腎小球硬化腎功能代償期腎功能失代償期晚期2、矯枉失衡學(xué)說(shuō)：3、AT腎小球毛細(xì)血管壓力增高促進(jìn)腎小球硬化 蛋白濾出增多（蛋白尿）腎功能進(jìn)行性惡化4、遺傳：ACE基因與腎功能減退的速度有重要關(guān)系尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制： 水電酸堿失衡 尿毒癥毒素 內(nèi)分泌障礙第18頁(yè)/共49頁(yè)第19頁(yè)/共49頁(yè)【發(fā)病機(jī)制】慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制：腎臟疾病健存腎單位 【臨床表現(xiàn)】殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體要求時(shí)，出現(xiàn)腎衰癥狀腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人體各個(gè)臟器，構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn)透析可改善尿毒癥的大部分癥狀，但有些癥狀可持續(xù)甚至加重早期，往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的

17、癥狀。（SCr）第19頁(yè)/共49頁(yè)第20頁(yè)/共49頁(yè)【臨床表現(xiàn)】殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體要求時(shí)，出現(xiàn)腎衰癥狀早尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，尤其是鉀的平衡。以上因素若持續(xù)2小時(shí)以上，則可累及腎實(shí)質(zhì)損害。腎功能檢查結(jié)果為內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐增高；臥床及虛弱的病人應(yīng)定期翻身做好皮膚的清潔，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔舒適；透析失衡綜合征：尿素氮降低過(guò)快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。腹膜透析5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變的總稱是國(guó)外最常見的病因急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由多種原因引

18、起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征，包括由腎前性氮質(zhì)血癥、腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰。尿毒癥毒素一、各系統(tǒng)癥狀：1、胃腸道：是最早、最常見癥狀 厭食、食欲不振最早惡心、嘔吐、腹脹 舌、口腔潰瘍 口腔有氨臭味 上消化道出血等【臨床表現(xiàn)】腹脹、惡心嘔吐、腹瀉第20頁(yè)/共49頁(yè)第21頁(yè)/共49頁(yè)尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，尤其是鉀的平衡。一2、血液系統(tǒng)：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行促紅C生成素（EPO）減少為主要原因出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)可能是毒素引起

19、的，透析可迅速糾正白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染，透析后可改善【臨床表現(xiàn)】第21頁(yè)/共49頁(yè)第22頁(yè)/共49頁(yè)2、血液系統(tǒng)：【臨床表現(xiàn)】第21頁(yè)/共49頁(yè)第22頁(yè)/共493、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因高血壓：大部分病人有不同程度高血壓容量依賴型腎素依賴型可引起動(dòng)脈硬化、左室肥大、心衰心衰：常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn) 水鈉潴留；高血壓；尿毒癥性心肌病等所致心包炎：尿素癥性或透析不充分所致，多為血性 一般為晚期的表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化：進(jìn)展迅速，血透者更甚 冠脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈均可發(fā)生 主要是由高脂血癥和高血壓所致【臨床表現(xiàn)】第22頁(yè)/共49頁(yè)第23頁(yè)/共49頁(yè)3、心血管系統(tǒng)：是

20、腎衰最常見的死因【臨床表現(xiàn)】第22頁(yè)/共44、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 性格改度 神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌顫、呃逆等 精神異常：譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等晚期：周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著 感覺異常：肢端襪套樣分布的感覺喪失 肌無(wú)力：近端肌受累較常見透析失衡綜合征：尿素氮降低過(guò)快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥?！九R床表現(xiàn)】第23頁(yè)/共49頁(yè)第24頁(yè)/共49頁(yè)4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：【臨床表現(xiàn)】第23頁(yè)/共49頁(yè)第245、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變的總稱可引起自發(fā)性骨折有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等

21、 6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等【臨床表現(xiàn)】第24頁(yè)/共49頁(yè)第25頁(yè)/共49頁(yè)5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變的總稱【臨床表現(xiàn)】第247、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容 透析不能改善8、內(nèi)分泌失調(diào)：由腎生成的激素下降在腎降解的激素可上升9、易于并發(fā)嚴(yán)重感染：感染時(shí)發(fā)熱沒(méi)正常人明顯【臨床表現(xiàn)】第25頁(yè)/共49頁(yè)第26頁(yè)/共49頁(yè)【臨床表現(xiàn)】第25頁(yè)/共49頁(yè)第26頁(yè)/共49頁(yè)10、代謝失調(diào)及其他：體溫過(guò)低：體溫低于正常人約1oC（估計(jì)發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮） 基礎(chǔ)代謝率常下降糖代謝異常： 普通患者：糖耐量減低 糖尿病病人：胰島素用量要減少（降

22、解減少）脂代謝異常：TC正常 TG、LDL、VLDL升高 HDL降低，透析不能糾正 慢性透析患者多過(guò)早的發(fā)生動(dòng)脈硬化高尿酸血癥：GFR20，對(duì)尿酸的清除受損 發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的少見 【臨床表現(xiàn)】第26頁(yè)/共49頁(yè)第27頁(yè)/共49頁(yè)10、代謝失調(diào)及其他：【臨床表現(xiàn)】第26頁(yè)/共49頁(yè)第27頁(yè)二、水、電、酸堿失衡：1、水：脫水或水腫2、鈉：低鈉和鈉潴留3、鉀：高鉀或低鉀4、代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸【臨床表現(xiàn)】5、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂第27頁(yè)/共49頁(yè)第28頁(yè)/共49頁(yè)二、水、電、酸堿失衡：【臨床表現(xiàn)】5、低鈣高磷血癥：為尿毒癥輔助檢查1、血液檢查 血?？梢娂t細(xì)胞數(shù)目下降

23、，血紅蛋白含量降低，白細(xì)胞可升高或降低；腎功能檢查結(jié)果為內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐增高；血清電解質(zhì)增高或降低；血?dú)夥治鲇写x性酸中毒等。2、尿液檢查 尿比重低，尿沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型等。3、B超或X線平片 顯示雙腎縮小第28頁(yè)/共49頁(yè)第29頁(yè)/共49頁(yè)輔助檢查1、血液檢查 血常可見紅細(xì)胞數(shù)目下降，血紅蛋一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢腎衰的發(fā)展：應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行：1、飲食治療：個(gè)體化原則，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生（1）限制蛋白飲食：蛋白入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整 量：GFR 1020： 510：0.4 5： 高質(zhì)量：以動(dòng)物蛋白為主（60%） 植物蛋白減至最

24、低量（花生、黃豆等） 采用麥淀粉作主食，可限制植物蛋白攝入 必須加用必需氨基酸或及其-酮酸混合制劑，以 長(zhǎng)期維持較好營(yíng)養(yǎng)。（注意速度）（2）高熱量： ，消瘦或肥胖者宜酌情加減 饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補(bǔ)充維生素（vitB、VitC）和葉酸 【處理要點(diǎn)】第29頁(yè)/共49頁(yè)第30頁(yè)/共49頁(yè)一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素【處理要點(diǎn)】第29頁(yè)/共（4）其他： 鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不 宜嚴(yán)格限制 鉀：只要尿量1000ml/d，一般無(wú)需限鉀 給低磷飲食，600mg/d。 飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水 尿量1L/d而無(wú)水腫則不限水2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)

25、高壓力： 首選ACE-或ARB3、其他：高脂血癥同一般高脂血癥治療 高尿酸血癥一般不需治療4、中醫(yī)中藥治療【處理要點(diǎn)】第30頁(yè)/共49頁(yè)第31頁(yè)/共49頁(yè)（4）其他：【處理要點(diǎn)】第30頁(yè)/共49頁(yè)第31頁(yè)/共49頁(yè)三、對(duì)癥治療（并發(fā)癥治療） 1、水、電酸堿失衡：（1）水鈉失衡：（2）代酸：輕者口服NaHCO312g tid 重者尤伴昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿 （3）鈣、磷失調(diào)： 進(jìn)餐時(shí)服碳酸鈣 血磷正常、血鈣低，繼發(fā)性甲旁亢明顯者應(yīng)給骨化 三醇（活性VitD3）口服【處理要點(diǎn)】第31頁(yè)/共49頁(yè)第32頁(yè)/共49頁(yè)三、對(duì)癥治療（并發(fā)癥治療）【處理要點(diǎn)】第31頁(yè)/共49頁(yè)第3（4）高鉀血癥： 判

26、斷高鉀原因：尿少、酸中毒、藥物、攝入過(guò)多等 中度升高，首要治療引起高鉀的原因和限鉀攝入 K+，可出現(xiàn)癥狀，須緊急處理： 心電監(jiān)護(hù)首先用10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜注；繼之用5%NaHCO3100ml靜注，5分鐘注完；然后用50%GS50100ml/加胰島素612u靜滴； 離子交換樹脂口服經(jīng)上述處理后應(yīng)即作透析（是最有效的療法）【處理要點(diǎn)】第32頁(yè)/共49頁(yè)第33頁(yè)/共49頁(yè)（4）高鉀血癥：【處理要點(diǎn)】第32頁(yè)/共49頁(yè)第33頁(yè)/共42、心血管系統(tǒng)和肺：（1）高血壓：降壓藥同一般高血壓 ACE-I應(yīng)慎防高鉀血癥避免用減少腎血流量的藥物降壓不宜過(guò)快，過(guò)低必要時(shí)透析（2）高脂血癥：（3）心衰

27、：同一般心衰，必要時(shí)作透析超濾（4）尿毒癥性心包炎、肺炎：應(yīng)積極透析（5）心包壓塞應(yīng)急作心包穿刺或心包切開引流?！咎幚硪c(diǎn)】第33頁(yè)/共49頁(yè)第34頁(yè)/共49頁(yè)2、心血管系統(tǒng)和肺：【處理要點(diǎn)】第33頁(yè)/共49頁(yè)第34頁(yè)/3、血液系統(tǒng)：主要是治療貧血（1）重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO，簡(jiǎn)稱EPO） （2）應(yīng)注意補(bǔ)充造血原料（3）可多次少量輸血4、腎性骨?。汗腔?,25(OH)2D35、消化系統(tǒng)：上消化道出血按常規(guī)處理6、并發(fā)感染的治療：在療效相近的情況下，應(yīng)選腎毒性最小的藥物，劑量需調(diào)整四、追蹤隨訪：對(duì)病情進(jìn)行監(jiān)護(hù)，除詢問(wèn)病史、體檢外需常規(guī)化驗(yàn)監(jiān)測(cè)【處理要點(diǎn)】第34頁(yè)/共49頁(yè)第35頁(yè)

28、/共49頁(yè)3、血液系統(tǒng)：主要是治療貧血【處理要點(diǎn)】第34頁(yè)/共49頁(yè)第五、替代療法：1、透析療法：可替代排泄功能，不能替代內(nèi)分泌功能 藥物治療無(wú)效便應(yīng)選用：血液透析 腹膜透析【處理要點(diǎn)】第35頁(yè)/共49頁(yè)第36頁(yè)/共49頁(yè)五、替代療法：【處理要點(diǎn)】第35頁(yè)/共49頁(yè)第36頁(yè)/共492、腎移植：成功的移植可恢復(fù)正常的腎功能 患者幾乎完全康復(fù) 移植腎1年存活率85，5年60 防排斥反應(yīng)，常用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素等 （同時(shí)增加感染、惡性腫瘤發(fā)生的機(jī)會(huì)）【處理要點(diǎn)】第36頁(yè)/共49頁(yè)第37頁(yè)/共49頁(yè)2、腎移植：成功的移植可恢復(fù)正常的腎功能【處理要點(diǎn)】第36頁(yè)護(hù)理評(píng)估詢問(wèn)本病的有關(guān)病史，有無(wú)其他導(dǎo)致腎

29、臟病的疾病史；有無(wú)導(dǎo)致腎功能惡化的誘因。評(píng)估病人的臨床癥狀，有無(wú)惡心、嘔吐、厭食、口臭等消化道癥狀；有無(wú)嗜睡、興奮等精神癥狀。評(píng)估病人的生命體征有無(wú)異常；皮膚水腫的部位、程度及特點(diǎn)；腎區(qū)有無(wú)叩擊痛；判斷病人的輔助檢查結(jié)果，腎小管功能有無(wú)異常；此外，應(yīng)注意評(píng)估病人及其家屬的心理變化及社會(huì)支持情況。第37頁(yè)/共49頁(yè)第38頁(yè)/共49頁(yè)護(hù)理評(píng)估詢問(wèn)本病的有關(guān)病史，有無(wú)其他導(dǎo)致腎臟病的疾病史；有無(wú)常見的護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題 ：1、體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水、鈉潴留，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能及水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)3、活動(dòng)

30、無(wú)耐力 與心臟病變，貧血，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn) 與白細(xì)胞功能降低、透析等有關(guān)5、絕望 與病情危重及預(yù)后差有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：水腫減輕或消退，保持體液平衡；住院期間不發(fā)生感染；對(duì)治療有信心。第38頁(yè)/共49頁(yè)第39頁(yè)/共49頁(yè)常見的護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題 ：第38頁(yè)/共49頁(yè)第39頁(yè)護(hù)理措施：1、評(píng)估水、電解質(zhì)，酸堿失衡情況2、準(zhǔn)確記24h出入量3、測(cè)生命體征Bid，尤其是血壓4、限制水、鈉攝入，嚴(yán)格控制入液量，一般為前一天尿量500ml5、按醫(yī)囑給利尿劑和血管擴(kuò)張劑，注意觀察尿量、電解質(zhì)失衡情況6、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，如少尿或無(wú)尿、出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)執(zhí)行下列措施：(1) 嚴(yán)格限制

31、鉀的攝入(2) 避免應(yīng)用庫(kù)血和含鉀藥物(3) 按醫(yī)囑給葡萄糖酸鉀靜注(4) 按醫(yī)囑糾酸，使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(5) 給葡萄糖和胰島素靜注，注后準(zhǔn)備血透第39頁(yè)/共49頁(yè)第40頁(yè)/共49頁(yè)護(hù)理措施：第39頁(yè)/共49頁(yè)第40頁(yè)/共49頁(yè)7、高磷低鈣的應(yīng)限制含磷食物及口服降磷藥物8、出現(xiàn)代酸按醫(yī)囑糾酸，應(yīng)防止低鈣抽搐9、密切觀察下列病情變化，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好搶救及配合：（1）意識(shí)改變?nèi)缡人?、譫妄、昏迷等。（2）有無(wú)酸中毒大呼吸，呼氣有無(wú)尿臭味。（3）血壓變化、心衰如肺底濕啰音、頸靜脈怒張等及有無(wú)心包摩擦音。（4）嘔吐物和排便的量、性質(zhì)、有無(wú)消化道出血。（5）有無(wú)電解質(zhì)紊亂，如低鉀導(dǎo)致肌無(wú)力

32、、腸脹氣等；高鉀致脈搏不規(guī)則、心律失常、肌無(wú)力、心電圖改變等（6）貧血的進(jìn)展，有無(wú)出血傾向。（7）準(zhǔn)確記錄出入量，尤其是尿量。（8）每日定時(shí)測(cè)量體重；密切觀察液體量過(guò)多的癥狀和體征：如短期內(nèi)體重迅速增加、出現(xiàn)水腫或水腫加重、血壓升高、心率加快等。第40頁(yè)/共49頁(yè)第41頁(yè)/共49頁(yè)7、高磷低鈣的應(yīng)限制含磷食物及口服降磷藥物第40頁(yè)/共49頁(yè)【病因】 【病因】 1腎前性ARF是機(jī)體對(duì)腎臟低灌注的一種生理反應(yīng)，也是ARF最常見的原因。 (1)有效血容量減少 (2)心輸出量減少 (3)全身血管擴(kuò)張 (4)腎臟血管收縮 (5)影響腎臟自身調(diào)節(jié)的藥物(常在特定情況下起作用)：包括腎血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(在腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重的腎臟低灌注情況下可引起急性腎功能衰竭)和非甾體抗炎藥(在腎臟低灌注情況下可引起急性腎功能衰竭)。 以上因素若持續(xù)2小時(shí)以上，則可累及腎實(shí)質(zhì)損害。 第41頁(yè)/共49頁(yè)第42頁(yè)/共49頁(yè)【病因】 【病因】第41頁(yè)/共49頁(yè)第42頁(yè)/共49頁(yè)【發(fā)病機(jī)制】 【發(fā)病機(jī)制】 1急性腎小管壞死 (1)腎小管損傷學(xué)說(shuō)： 1)腎小管阻塞：變性壞死的腎