急診呼吸支持技術(shù)培訓(xùn)課件

1、急診呼吸支持技術(shù)急診呼吸支持技術(shù)急診工作要點(diǎn)一個中心：以病人為中心兩個能力：病情判斷能力，急救技術(shù)能力三個基本原則： 先救命，后治病 重點(diǎn)人群：老、幼、孕 永不說“nothing”急診呼吸支持技術(shù)2急診工作要點(diǎn)一個中心：以病人為中心急診呼吸支持技術(shù)2呼吸支持技術(shù)的重要性1、在危重創(chuàng)傷患者中大約7%需要在入院后15分鐘以內(nèi)進(jìn)行緊急氣管插管處理或其他呼吸道管理措施，在創(chuàng)傷救治中心收治的全體病人中，大約0.5%因氣管插管失敗而需進(jìn)行環(huán)甲膜切開或其它手術(shù)性氣道操作。2、內(nèi)科疾病中呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)卒中患者也常需要?dú)夤懿骞?，而以神?jīng)系統(tǒng)卒中患者插管困難最常見。3、呼吸支持是一項(xiàng)基礎(chǔ)技能，也是一個系統(tǒng)工程

2、，最初的呼吸支持和維護(hù)對保證傷病員的生命以及贏得救治時間最為重要。急診呼吸支持技術(shù)3呼吸支持技術(shù)的重要性1、在危重創(chuàng)傷患者中大約7%需要在入院后呼吸支持的目的1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。2.改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。3.減少呼吸肌的作功。4.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。急診呼吸支持技術(shù)4呼吸支持的目的1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要呼吸支持的時機(jī)1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者；肺活量10-15ml/kg者；最大吸氣壓力60%者4.PaO2 50mmHg

3、 (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。急診呼吸支持技術(shù)5呼吸支持的時機(jī)1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。呼吸支持技術(shù)的四個方面徒手支持氧療支持有創(chuàng)人工氣道建立人工機(jī)械通氣急診呼吸支持技術(shù)6呼吸支持技術(shù)的四個方面徒手支持急診呼吸支持技術(shù)6徒手支持1復(fù)蘇體位: 使患者仰臥在堅(jiān)固的搶救床上，頭、頸部與軀干始終保持在同一個軸面上。將雙上肢放置身體兩側(cè)。2 開放氣道，清除嘔吐物: 無頸部創(chuàng)傷，采用仰頭抬頦法開放氣道，并清除患者口中的異物和嘔吐物，用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物；懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，采用托頜法開放氣道。3 胸背按壓:在沒有條件時, 胸背按壓

4、亦是肺功能良好患者的徒手呼吸支持方法。急診呼吸支持技術(shù)7徒手支持1復(fù)蘇體位: 使患者仰臥在堅(jiān)固的搶救床上，頭、頸部與氧療支持4 鼻塞、鼻導(dǎo)管吸氧：通氣不足，如慢性阻塞性肺部疾病者；通氣血流比例失調(diào)者；彌散功能障礙，如肺廣泛纖維化、肺水腫者；其它原因引起的缺氧，如心力衰竭、末稍循環(huán)衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等，予以鼻塞、鼻導(dǎo)管吸氧。5 面罩給氧： 一個適合的面罩可有效、簡便地行人工通氣。急診呼吸支持技術(shù)8氧療支持4 鼻塞、鼻導(dǎo)管吸氧：通氣不足，如慢性阻塞性肺部疾病有創(chuàng)人工氣道建立6 氣管插管:術(shù)前需全身麻醉者、心跳驟停者、呼吸衰竭者、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械通氣者行氣管插管。如果出現(xiàn)呼吸道梗

5、阻的體征如喘鳴應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管。7 環(huán)甲膜穿刺：急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，來不及行普通氣管切開時；需行氣管切開，但缺乏必要器械時，可先行環(huán)甲膜穿刺。8 氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù)：各種原因引起的喉梗阻、下呼吸道分沁物阻塞、呼吸衰竭或呼吸停止者；某些頭頸部手術(shù)，因口腔插管影響手術(shù)操作者行氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù)。9 氣管切開：適應(yīng)癥基本同氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù) 。急診呼吸支持技術(shù)9有創(chuàng)人工氣道建立6 氣管插管:術(shù)前需全身麻醉者、心跳驟停者、人工機(jī)械通氣10 人工通氣：口對口,口對鼻,口對隔離器材（面罩和面膜）11 簡易呼吸器：簡易呼吸器是一種最基本的由人工操作的呼吸器。當(dāng)病人呼吸困

6、難或窒息時，可輔助或強(qiáng)制病人通氣，無需氣源或電源，故可以供現(xiàn)場搶救用。12 簡易呼吸機(jī)：此類器械的特點(diǎn)是，多以氧氣為動力源，攜帶方便，適于院外；支持時間短13 常規(guī)呼吸機(jī)類：適用于呼吸機(jī)支持的急危重癥患者，應(yīng)使用功能齊備的常規(guī)呼吸機(jī)急診呼吸支持技術(shù)10人工機(jī)械通氣10 人工通氣：口對口,口對鼻,口對隔離器材（面急診呼吸支持的注意事項(xiàng)1、呼吸支持是由簡單到復(fù)雜、由易到難、由徒手到器械和機(jī)械的過程；呼吸支持應(yīng)盡可能采用簡便、無創(chuàng)的支持方法。2、同時要做好應(yīng)對病情加重時的下一步驟的方法和設(shè)備的準(zhǔn)備。3、影響的因素包括原發(fā)疾病性質(zhì)、是否達(dá)到呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)、疾病發(fā)展趨勢等；呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)對于決定呼吸支持的

7、時機(jī)和方式很重要，但不是唯一標(biāo)準(zhǔn)。急診呼吸支持技術(shù)11急診呼吸支持的注意事項(xiàng)1、呼吸支持是由簡單到復(fù)雜、由易到難、呼吸支持的最初人工氣道方式選擇非常關(guān)鍵，主要根據(jù)當(dāng)時急救的條件，爭取在最短時間內(nèi)得到有效的呼吸支持，是提高救治成功率的關(guān)鍵。在緊急情況下，應(yīng)該立即使用人工氣囊進(jìn)行無創(chuàng)呼吸支持，以維持必需的氧供，然后等待其他呼吸支持措施的繼續(xù)。急診呼吸支持技術(shù)12呼吸支持的最初人工氣道方式選擇非常關(guān)鍵，主要根據(jù)當(dāng)時急救的條急診呼吸支持技術(shù)13急診呼吸支持技術(shù)13簡易呼吸器使用方法1.將病人仰臥，去枕，頭后仰，清除口腔與喉中等任何可見的異物（如義齒）。插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜。2.搶救者應(yīng)位

8、于病人頭部的后方，將頭部向后仰，并托牢下頜使其朝上，使氣道保持通暢。3.選擇合適的面罩，如外接氧氣，應(yīng)調(diào)節(jié)氧流量至氧氣儲氣袋鼓起。4.將面罩扣住口鼻部，并用拇指和食指緊緊按住，其他手指則緊按住下頜。5.用另外一只手?jǐn)D壓球體，以特定通氣頻率將氣體送入病人肺中。 急診呼吸支持技術(shù)14簡易呼吸器使用方法1.將病人仰臥，去枕，頭后仰，清除口腔與喉注意事項(xiàng) 1.注意觀察病人唇與面部顏色的變化及胸部是否隨壓縮球體而起伏。2.如受到嘔吐物、血液等污染時，先取下單向閥加以清洗，再用力擠壓球體數(shù)次，將積物清除干凈。3.嬰兒及小孩使用簡易呼吸器時，應(yīng)具備可調(diào)整壓力的安全閥裝置。如需較高壓力，可將壓力閥向下壓。 急

9、診呼吸支持技術(shù)15注意事項(xiàng) 1.注意觀察病人唇與面部顏色的變化及胸部是否隨壓縮清潔與消毒1.將簡易呼吸器各配件依順序拆開，置入2%戊二醛堿性溶液中浸泡48小時。取出后用清水沖洗所有配件以去除殘留的消毒劑。2.儲氧袋只需擦拭消毒即可，禁用消毒劑浸泡。3.如遇特殊感染病人，可使用環(huán)氧乙烷熏蒸消毒。 急診呼吸支持技術(shù)16清潔與消毒1.將簡易呼吸器各配件依順序拆開，置入2%戊二醛堿便攜式急救呼吸機(jī) 急診呼吸支持技術(shù)17便攜式急救呼吸機(jī) 急診呼吸支持技術(shù)17便攜式急救呼吸機(jī) 急診呼吸支持技術(shù)18便攜式急救呼吸機(jī) 急診呼吸支持技術(shù)18使用方法 1.連接電源和氣源，保證氣源壓力在3.55.5兆帕。2.連接呼

10、吸回路、呼氣閥或呼氣活瓣、壓力采樣管，選擇合適的鼻罩或口鼻面罩。3.開機(jī)，選擇控制、輔助、支持等通氣模式。4.參數(shù)設(shè)置，需設(shè)定潮氣量（或分鐘通氣量）、呼吸頻率、吸呼比、報警參數(shù)等，病人潮氣量的大小可按612毫升/千克計(jì)算。5.設(shè)定吸入氧濃度，如需高濃度吸氧，時間不宜過長。6.設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）、觸發(fā)靈敏度等參數(shù)及容量、壓力報警限。 急診呼吸支持技術(shù)19使用方法 1.連接電源和氣源，保證氣源壓力在3.55.5兆注意事項(xiàng) 1.呼吸管路不能打折，呼氣閥或呼氣口不能堵塞。呼氣閥、壓力采樣管一定要連接好。2.要注意氣瓶供氣壓力值。在氣瓶內(nèi)氣體耗盡時，只能由專業(yè)人員為氣瓶充氣。3.盡可能地使用一次

11、性管路或面罩，如用可重復(fù)使用物品，必須做好清洗、消毒等工作。4.急救呼吸機(jī)僅可作為院外搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)治療，如長時間機(jī)械通氣需使用治療型呼吸機(jī)。 急診呼吸支持技術(shù)20注意事項(xiàng) 1.呼吸管路不能打折，呼氣閥或呼氣口不能堵塞。呼氣常規(guī)呼吸機(jī)的使用急診呼吸支持技術(shù)21常規(guī)呼吸機(jī)的使用急診呼吸支持技術(shù)21使用呼吸機(jī)的基本步驟1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對禁忌癥， 進(jìn)行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機(jī)械通氣方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP、ASV）。5.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/kg。急診呼吸支持技術(shù)22使用呼吸機(jī)

12、的基本步驟1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。急診呼吸支6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（V）和吸氣時間(IT)。7.確定FiO2 ：一般從30%開始，根據(jù)PaO2 的變化漸增加。長時間通氣時不超過50%。8.確定PEEP：當(dāng)FiO260%而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至50%以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。急診呼吸支持技術(shù)236.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（V）和吸9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10

13、cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2-4cmH2O或13升/分 。急診呼吸支持技術(shù)249.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報警參數(shù)不同，參照說呼吸機(jī)治療常見的問題及處理人機(jī)協(xié)調(diào)氣道管理藥物使用并發(fā)癥急診呼吸支持技術(shù)25呼吸機(jī)治療常見的問題及處理人機(jī)協(xié)調(diào)急診呼吸支持技術(shù)25 人機(jī)對抗的原因一.機(jī)械通氣治療早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在應(yīng)用呼吸機(jī)的早期,由于不太明白呼吸機(jī)的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機(jī)對抗.此外氣管插管過深,進(jìn)入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機(jī)對抗。二.治療過程中的病

14、情變化 治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機(jī)對抗。急診呼吸支持技術(shù)26 人機(jī)對抗的原因急診呼吸支持技術(shù)261.機(jī)械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。具體原因包括：急診呼吸支持技術(shù)271.機(jī)械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。具體原因包括：急診呼1.呼吸機(jī)的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)

15、不當(dāng)或失靈，致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留自主呼吸增快。三.患者以外的原因急診呼吸支持技術(shù)281.呼吸機(jī)的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，致使觸發(fā)時間延長以人機(jī)對抗的處理一.爭取患者積極合作 對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡 對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機(jī)械通氣。 急診呼吸支持技術(shù)29人機(jī)對抗的處理一.爭取患者積極合作急診呼吸支持

16、技術(shù)291. 利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。2. 將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)時先不加用PEEP ，可用氧吸入分鐘，以利于自主呼吸。人機(jī)對抗的處理急診呼吸支持技術(shù)301. 利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔三.排除病人以外的原因 應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是

17、否開放靈活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因。四.針對原因處理 對于因機(jī)體耗氧增加及產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對抗，可通過適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、 PEEP值等來解決。人機(jī)對抗的處理急診呼吸支持技術(shù)31三.排除病人以外的原因人機(jī)對抗的處理急診呼吸支持技術(shù)312. 對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3. 對于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。

18、4. 對于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對抗，應(yīng)對癥處理。5. 對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。人機(jī)對抗的處理急診呼吸支持技術(shù)322. 對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。7.選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜發(fā)生人機(jī)對抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機(jī)，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不易

19、發(fā)生人機(jī)對抗。人機(jī)對抗的處理急診呼吸支持技術(shù)336.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞 、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機(jī)治療對吸入氣體進(jìn)行人工濕化和溫化是非常必要的。急診呼吸支持技術(shù)34氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必二、方法：1.蒸氣加濕 3.超聲霧化器 2.霧化加濕 4.氣管內(nèi)直接滴注 三、濕

20、化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。急診呼吸支持技術(shù)35二、方法：1.蒸氣加濕 3.超聲霧化器 急診呼呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的情況1.使用肌肉松弛劑維持機(jī)械通氣者：如破傷風(fēng)肌強(qiáng)直時、有意識打掉自主呼吸者。2.周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、嚴(yán)重重癥肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。急診呼吸支持技術(shù)36呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的情況急診呼吸支持技術(shù)3.自主呼吸頻率次/分，而量不足者；呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺O(jiān)2或CO2潴留

21、的反應(yīng)性較強(qiáng)，若使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞。4.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。5.病人精神興奮、癲癇頻發(fā)者。急診呼吸支持技術(shù)373.自主呼吸頻率次/分，而量不足者；呼吸頻率能夠增1.中樞對CO2敏感性降低，但在趨于恢復(fù)的過程中。2.自主呼吸頻率300ml者。3.在撤離機(jī)械通氣的過程中。應(yīng)用呼吸興奮劑注意事項(xiàng) 1.用藥單一性：一般用一種或二種復(fù)合，不可 全上。 2.用藥連續(xù)性：連續(xù)滴入，適當(dāng)單次強(qiáng)化。 3.密切注意循環(huán)和神志的變化?？梢詰?yīng)用呼吸興奮劑的情況急診呼吸支持技術(shù)381.中樞對CO2敏感性降低，但在趨于恢復(fù)的過程中?？梢詰?yīng)用呼氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期

22、的并發(fā)癥 1、損傷 2、循環(huán)系統(tǒng)紊亂二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥 1、導(dǎo)管阻塞 2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管 3、導(dǎo)管脫出 4、嗆咳 5、氣管粘膜潰瘍 6、皮下、縱隔氣腫急診呼吸支持技術(shù)39氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥急診呼吸支持技術(shù)機(jī)械呼吸直接引起的并發(fā)癥 1、通氣不足 2、通氣過度或呼吸性堿中毒 3、氣壓傷 4、低血壓、休克、心輸出量減少 5、心律不齊 6、胃腸充氣膨脹 7、肺不張 8、深部靜脈血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留急診呼吸支持技術(shù)40機(jī)械呼吸直接引起的并發(fā)癥 1、通氣不足急診呼吸支持肺部感染 長時間呼吸機(jī)治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰培養(yǎng)有多種細(xì)菌，常見的有綠

23、膿桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、不動桿菌等，有時可見有霉菌。細(xì)菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。防治措施為：、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)， 盡量避免氣道損傷。 2、呼吸機(jī)管道要消毒。長期應(yīng)用呼吸機(jī)者，應(yīng) 準(zhǔn)備兩套呼吸管道，天交替消毒使用。急診呼吸支持技術(shù)41肺部感染 長時間呼吸機(jī)治療，常發(fā)生呼吸道和肺部、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌，吸 痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時 應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔。4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸餾水或生 理鹽水。5、在呼吸機(jī)應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘 菌素。7、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。急診呼吸支持技術(shù)

24、42、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌，吸急診呼吸支持技術(shù)428、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機(jī)治療期間，每天室內(nèi)要用紫外線、來蘇水消毒一次。用紫外線照射應(yīng)將病人顏面部遮掩，以免造成眼結(jié)膜損傷。9、提高機(jī)體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應(yīng)。10、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用有效的抗菌素。11、及時治療氣道閉陷、肺不張。 急診呼吸支持技術(shù)438、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機(jī)治療期間，每呼吸機(jī)的撤離及氣管拔管一、撤離呼吸機(jī)的指征 1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控 制 ，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng) 狀態(tài)和肌力良好。 2

25、、呼吸功能明顯改善： （1）自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對抗。 （2）咳嗽有力，能自主排痰。 （3）吸痰等暫時斷開呼吸機(jī)時病人無明顯的呼吸 困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心 率穩(wěn)定。 （4）降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。急診呼吸支持技術(shù)44呼吸機(jī)的撤離及氣管拔管一、撤離呼吸機(jī)的指征急診呼吸支持技術(shù)43、血?dú)夥治鲈谝欢螘r間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。6、向病人講明撤離呼吸機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配合。急診呼吸支持技術(shù)453、血?dú)夥治鲈谝欢螘r間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.二、撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo) 1、最大吸氣壓

26、力超過-20cmH2O。 2、自主潮氣量5ml/kg，深吸氣量 10ml/kg。 3、FiO2=1.0時，PaO2300mmHg。 4、FiO2=60mmHg， PaCO225ml/cmH2O。急診呼吸支持技術(shù)46二、撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)急診呼吸支持技術(shù)46三、撤離呼吸機(jī)的方法 1、直接撤機(jī) （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直 接撤離呼吸機(jī)，讓自主呼吸。測量潮氣量 5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽 反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時經(jīng)面罩或 鼻導(dǎo)管吸氧。 （2）適應(yīng)范圍：1）全麻后病人。 2）短時間術(shù)后呼吸機(jī) 輔助呼吸病人。 2、SIMV過渡撤機(jī) 3、壓力支

27、持（PSV）過渡撤機(jī) 急診呼吸支持技術(shù)47三、撤離呼吸機(jī)的方法急診呼吸支持技術(shù)47氣管導(dǎo)管的拔除一、氣管拔管的指征 1、撤離呼吸機(jī)成功，觀察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸頻率：成人20次/分， 小兒30次/分，嬰幼兒40次/分。 5、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。 6、下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插 管。 7、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。 具備以上所有指征時才考慮氣管拔管。急診呼吸支持技術(shù)48氣管導(dǎo)管的拔除一、氣管拔管的指征急診呼吸支持技術(shù)48二、拔管方法1、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的

28、分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入 50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次。4、將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導(dǎo)管一起慢慢拔出（5分鐘左右），以便將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。急診呼吸支持技術(shù)49二、拔管方法急診呼吸支持技術(shù)495、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。7、氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可叢造口處插入吸

29、引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合。8、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應(yīng)面罩緊閉加壓吸氧，必要時再度插管。嚴(yán)重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。急診呼吸支持技術(shù)505、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理1、喉痙攣：表現(xiàn)：吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過聲，有缺氧征象。 處理：一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽堿20-50mg后加壓給氧，必要時再插管。2、胃內(nèi)容物反流誤吸：多見于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人。處理：一旦發(fā)生，立即將頭偏向

30、一側(cè)吸引，并面罩給氧，必要時采用頭低位。嚴(yán)重誤吸 咳不出者應(yīng)再行氣管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮細(xì)胞剝脫引起，女性多見。處理：一般48-72小時內(nèi)痊愈，無后遺癥，嚴(yán)重時可局噴霧1%地卡因。急診呼吸支持技術(shù)51三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理急診呼吸支持技術(shù)514、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜下出血所致，處理：一般可自愈，必要時行霧化治療。5、喉或聲門下水腫：小兒及嬰幼兒易發(fā)生 常見原因： 插管機(jī)械損傷、上呼吸道感染、過敏、輸晶體液過多。處理：若發(fā)生應(yīng)面罩輔助給氧，給予腎上腺皮質(zhì)激素、抗感染；若水腫嚴(yán)重，應(yīng)考慮氣管切開；緊急時迅速行環(huán)甲膜穿刺，緩解呼吸困難和缺

31、氧。急診呼吸支持技術(shù)524、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜6、喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經(jīng)口插管更易發(fā)生。處理：一般經(jīng)嚴(yán)格控制聲帶活動即可自愈；伴有肉芽腫者行肉芽腫切除術(shù)，并保證聲帶絕對休息。7、氣管炎：予對癥消炎處理8、氣管狹窄：較少見，若發(fā)生行氣管擴(kuò)張或狹窄段氣管切除術(shù)。9、聲帶麻痹：不影響呼吸時，不需處理。10、勺狀軟骨脫臼：罕見并發(fā)癥，早期予復(fù)位治療，嚴(yán)重者行關(guān)節(jié)固定術(shù)。急診呼吸支持技術(shù)536、喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經(jīng)呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理1、氣管插管的護(hù)理2、氣管切開的護(hù)理3、呼吸道分泌物的清除急診呼

32、吸支持技術(shù)54呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理1、氣管插管的護(hù)理急診呼吸支持技術(shù)54一、氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護(hù) 注意氣管插管插入的深度，插管的位置應(yīng)妥善固定，為防止插管壓迫咽后壁致局部損傷，頭部位置應(yīng)后仰，每1-2小時轉(zhuǎn)動頭部。 氣管切開后用支架固定導(dǎo)管，金屬外套管1周更換1次，內(nèi)套管1天2次。急診呼吸支持技術(shù)55一、氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護(hù)急診呼吸支持技術(shù)55二、氣管插管和氣管切開管上氣囊的管理和監(jiān)護(hù)低壓高容的氣囊：多用，氣囊壓力維持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小時監(jiān)測一次氣囊壓力；高壓低容的氣囊：少用，應(yīng)每隔4-8小時定時釋放氣囊內(nèi)的氣體，每次放氣時間約5分鐘。呼吸道

33、分泌物的清除急診呼吸支持技術(shù)56二、氣管插管和氣管切開管上氣囊的管理和監(jiān)護(hù)急診呼吸支持技術(shù)5機(jī)械通氣臨床常見故障的原因及處理方法急診呼吸支持技術(shù)57機(jī)械通氣臨床常見故障的原因及處理方法急診呼吸支持技術(shù)57故障1 通氣機(jī)不啟動原因1.電源插頭和插座接觸不良,穩(wěn)壓器或主機(jī)保險絲燒斷；2.通氣機(jī)的電路故障,電源開關(guān)未啟動。處理方法接通電源，更換保險絲，開啟主機(jī)的電開關(guān)，必要時更換主機(jī)。急診呼吸支持技術(shù)58故障1 通氣機(jī)不啟動原因急診呼吸支持技術(shù)58故障2 通氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報警原因1.停電；2.電源插頭脫落；3.穩(wěn)壓器或主機(jī)的保險絲燒斷。處理方法重新接通電源,更換保險絲

34、。急診呼吸支持技術(shù)59故障2 通氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報故障3氣道壓力高限報警 原因一：氣管、支氣管痙攣。常見于哮喘、過 敏、缺氧、濕化不足或濕化溫度過高， 濕度太大，氣道受物理刺激（如吸 痰更換氣管套等）。由于患者頸部屈 曲、伸展、轉(zhuǎn)動所致的氣管插管的移 動變化亦很常見。處理方法：解痙、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等藥物，針對病因，對癥處理，及時排除誘因。急診呼吸支持技術(shù)60故障3氣道壓力高限報警 原因一：氣管、支氣管痙攣。常見于哮急診呼吸支持技術(shù)培訓(xùn)課件故障3氣道壓力高限報警原因三 ：氣管套管的位置不當(dāng)。氣管切開病人，氣管套管受牽拉后從氣管中滑出，重新插入時未恢復(fù)原位，而是頂在

35、氣管壁上或套管扭轉(zhuǎn)致使氣道壓力明顯升高，插入吸引導(dǎo)管困難，當(dāng)用手控呼吸器時，阻力很大，聽診兩肺呼吸音減低或消失。處理方法：校正套管位置，及時調(diào)整套管于正確位置。急診呼吸支持技術(shù)62故障3氣道壓力高限報警原因三 ：氣管套管的位置不當(dāng)。氣管切故障3氣道壓力高限報警原因四：病人肌張力增加，刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎、肺水腫、肺不張、張力性氣胸等。處理方法：查明原因，對癥處理，如考慮給予止痛、止咳、鎮(zhèn)靜的藥物；合理調(diào)整通氣機(jī)的有關(guān)參數(shù)，如吸氧濃度、PEEP等。并發(fā)氣胸者，應(yīng)行胸腔水封瓶閉式引流，及時引渡流出胸腔內(nèi)的氣體等。急診呼吸支持技術(shù)63故障3氣道壓力高限報警原因四：病人肌張力增加，刺激

36、性咳嗽或故障3氣道壓力高限報警五、原因：氣道壓力高報警的報警限設(shè)置過低。處理方法：合理設(shè)置報警上限（吸氣峰壓PIP 高1.0kPa(10cmH2O) ）。急診呼吸支持技術(shù)64故障3氣道壓力高限報警五、原因：氣道壓力高報警的報警限設(shè)置故障4氣道壓力低限報警吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機(jī)則報警。常見原因?yàn)椋夯颊吲c呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣。急診呼吸支持技術(shù)65故障4氣道壓力低限報警吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在0.5-故障5病人窒息的報警原因：在使用輔助方式機(jī)械通氣時，通氣機(jī)靠病人觸發(fā)后才能送氣。假如在機(jī)械通氣的過程中，病人在15秒內(nèi)沒有觸發(fā)通氣機(jī)，機(jī)器則發(fā)出警報。可能原因?yàn)椋翰∪藷o力觸發(fā)，潮氣量過低呼吸頻率過慢，呼吸管道及連接處脫開或漏氣，病人無自主呼吸等。處理方法：首先查明原因，根據(jù)病人的情況，可考慮更換通氣方式。急診呼吸支持技術(shù)66故障5病人窒息的報警原因：在使用輔助方式機(jī)械通氣時，通氣機(jī)故障6氧濃度報警原因：人為設(shè)置氧濃度的報警的上、下限度有誤，空氣氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。處