截肢患者護(hù)理查房課件-2

1、截肢患者護(hù)理查房資料截肢患者護(hù)理查房資料截肢患者護(hù)理查房資料病情介紹患者，羅嫚華、女、35歲，因“車禍致左下肢離斷1小時(shí)，意識(shí)不清30分鐘”入院?，F(xiàn)病史：患者1小時(shí)前因車禍（騎電動(dòng)車被渣土車碾壓），當(dāng)即感下腹部及左下肢劇烈疼痛伴活動(dòng)性滲血，口干，無(wú)頭痛頭暈、無(wú)胸痛呼吸困難，為求進(jìn)一步診治，120行加壓止血、快速補(bǔ)液送至我院門診行相關(guān)檢查后以1.休克；2.多發(fā)傷收治我科。查體：T:不升、P：127bpm、R：25bpm、Bp：63/34mmHg、Spo2：88%。意識(shí)模糊，眼瞼及口唇蒼白，末梢循環(huán)差。GCS13分（E3V5M5），雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。胸廓對(duì)稱，擠壓試驗(yàn)陰性，雙肺呼吸

2、音清晰，心律不齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。骨盆穩(wěn)定性差。左下肢離斷傷、大腿根部以下缺失，殘端大血管已經(jīng)結(jié)扎止血、斷端較少滲血、約25*30cm皮膚缺損。骶尾部及會(huì)陰部散在淤青。右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛受限。雙上肢未見(jiàn)明顯外傷性改變，末梢循環(huán)可，生理反射存在，病理反射未引出。 22021/1/12截肢患者護(hù)理查房資料截肢患者護(hù)理查房資料截肢患者護(hù)理查房資料病情介紹患者，羅嫚華、女、35歲，因“車禍致左下肢離斷1小時(shí)，意識(shí)不清30分鐘”入院。現(xiàn)病史：患者1小時(shí)前因車禍（騎電動(dòng)車被渣土車碾壓），當(dāng)即感下腹部及左下肢劇烈疼痛伴活動(dòng)性滲血，口干，無(wú)頭痛頭暈、無(wú)胸痛呼吸困難，為求進(jìn)一步診治，12

3、0行加壓止血、快速補(bǔ)液送至我院門診行相關(guān)檢查后以1.休克；2.多發(fā)傷收治我科。查體：T:不升、P：127bpm、R：25bpm、Bp：63/34mmHg、Spo2：88%。意識(shí)模糊，眼瞼及口唇蒼白，末梢循環(huán)差。GCS13分（E3V5M5），雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。胸廓對(duì)稱，擠壓試驗(yàn)陰性，雙肺呼吸音清晰，心律不齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。骨盆穩(wěn)定性差。左下肢離斷傷、大腿根部以下缺失，殘端大血管已經(jīng)結(jié)扎止血、斷端較少滲血、約25*30cm皮膚缺損。骶尾部及會(huì)陰部散在淤青。右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛受限。雙上肢未見(jiàn)明顯外傷性改變，末梢循環(huán)可，生理反射存在，病理反射未引出。 2021

4、/1/122病情介紹患者，羅嫚華、女、35歲，因“車禍致左下肢離斷1小時(shí)病情介紹既往史 既往體健，否認(rèn)糖尿病、否認(rèn)肝炎結(jié)核 傷寒等傳染病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳。2021/1/123病情介紹既往史2021/1/123輔助檢查門診資料：2017年3月2日頭胸腹部CT提示：顱腦CT平掃未見(jiàn)明顯異常。右上肺及右下肺增殖、纖維化、鈣化灶；左下肺條索灶。左側(cè)胸膜增厚鈣化；縱隔及右側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化。左腎囊性灶。左側(cè)髂部皮下積氣；右側(cè)髂骨骨折。骨盆DR提示：雙側(cè)髂骨骨折。左側(cè)尺恥骨上下支粉碎性骨折。左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，不除外骶髂關(guān)節(jié)分離可能。骶骨多發(fā)骨折可能，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折可能

5、。節(jié)育環(huán)形態(tài)異常。右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。2021/1/124輔助檢查2021/1/124診斷1.低血容量性休克 依據(jù)：患者有明確車禍傷致左下肢離斷大量出血病史，傷后患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)下降，血壓較低63/34mmHg，體溫不升，眼瞼及口唇蒼白，末梢循環(huán)差，考慮目前診斷。鑒別診斷：神經(jīng)源性休克 神經(jīng)源性休克是動(dòng)脈阻力調(diào)節(jié)功能嚴(yán)重障礙血管張力喪失引起血管擴(kuò)張導(dǎo)致外周血管阻力降低有效循環(huán)血容量減少所致的休克，該病不考慮。 2.多發(fā)性損傷：骨盆多發(fā)性骨折（雙髂骨骨折、左側(cè)恥骨上下支骨折、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨多發(fā)骨折）、腹膜后血腫？左下肢離斷毀損傷（左髖關(guān)節(jié)以下）、左側(cè)臀部皮膚缺損、右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折？

6、依據(jù)：癥狀+體征+輔檢，考慮目前診斷。鑒別診斷：復(fù)合傷 是指由于不同致傷病因同時(shí)或相繼造成的不同性質(zhì)的損傷。該患者病因明確，暫排除。2021/1/125診斷1.低血容量性休克 依據(jù)：患者有明確車禍傷致左下肢離斷大治療經(jīng)過(guò)1、3月3日患者在局麻下行經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影及動(dòng)脈栓塞術(shù)。2、3月4日10：30患者血氧飽和度持續(xù)偏低，波動(dòng)在75-90%，考慮ARDS可能，予以呋塞米靜推利尿減少液體負(fù)荷，予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣（小潮氣量高PEEP值通氣方案），并給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，患者指脈氧飽和度逐漸上升至95%左右。3、3月7日血?dú)夥治鎏崾狙鹾现笖?shù)300，拔除氣管插管。4、3月13日在麻醉下行行左殘端清創(chuàng)

7、術(shù)人工皮覆蓋術(shù)及骨盆骨折外固定術(shù)2021/1/126治療經(jīng)過(guò)1、3月3日患者在局麻下行經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影及動(dòng)脈栓截肢的定義： 截肢是指通過(guò)手術(shù)切除失去生存能力，沒(méi)有生理功能，危害人體生命的部分或全部肢體，以挽救病人生命。2021/1/127截肢的定義：2021/1/127小截肢有限地切除部分組織 截肢大截肢低位截肢 高位截肢 膝下10cm 大腿根部 2021/1/128小截肢截肢大截肢2021/1/1281、周邊血管疾病： 糖尿病致下肢末梢病變 血栓閉塞性脈管炎 肢體缺血壞死簡(jiǎn)要病史2021/1/1291、周邊血管疾?。褐w缺血壞死簡(jiǎn)要病史2021/1/1292、意外傷害:車禍、機(jī)械損傷、燒傷

8、、凍傷、電擊傷 肢體血運(yùn)或組織受到不可修復(fù)的破壞 2021/1/12102、意外傷害:2021/1/12103、嚴(yán)重感染 : 藥物、切開(kāi)引流不能控制，甚至危及生命的感染。 2021/1/12113、嚴(yán)重感染 :2021/1/12114、惡性腫瘤 以骨腫瘤居多：骨肉瘤，軟骨肉瘤，纖維肉瘤。2021/1/12124、惡性腫瘤 2021/1/1212 5、先天性肢體發(fā)育異常 先天性缺肢，多指/趾，長(zhǎng)短腳。2021/1/12132021/1/1213術(shù)前的準(zhǔn)備與護(hù)理急癥手術(shù)準(zhǔn)備:1、迅速建立兩條靜脈通道，補(bǔ)液擴(kuò)容。2、加壓、包扎、止血。3、急查血常規(guī)、血型，出凝血時(shí)間，血交叉試驗(yàn)、備血。4、禁食水、藥

9、物皮試。5、心理護(hù)理6、術(shù)前導(dǎo)尿及用藥，送往手術(shù)室。2021/1/1214術(shù)前的準(zhǔn)備與護(hù)理2021/1/1214殘端大出血一術(shù)后主要并發(fā)癥2021/1/1215殘端大出血一術(shù)后主要并發(fā)癥2021/1/1215 . 意外創(chuàng)傷，如碰撞創(chuàng)面大且感染血管斷端血栓或結(jié)扎線脫落殘端大出血突然感覺(jué)殘端疼痛殘端腫脹，觸之波動(dòng)感敷料滲血多，傷口引流瓶見(jiàn)大量血液流出，血壓下降、脈搏增快等凝血機(jī)制異常術(shù)中止血不徹底原因表現(xiàn)2021/1/1216 . 意外創(chuàng)傷，如碰撞創(chuàng)面大且感染血管斷端血栓或結(jié)殘端大出血?dú)埗舜蟪鲅木o急處理123立即報(bào)告醫(yī)生，并在殘端出血處上方扎止血帶（忌在小腿上扎）。 一旦出現(xiàn)大出血，在局部止血的

10、同時(shí)，遵 醫(yī)囑迅速抗休克，必要時(shí)送手術(shù)探查。 對(duì)下肢離斷術(shù)后，緊急時(shí)用手指按壓股 動(dòng)脈。2021/1/1217殘端大出血的緊急處理123立即報(bào)告醫(yī)生，并在殘端出血處上方扎嚴(yán)格床頭交接班如何預(yù)防殘端大出血？防過(guò)早下地行走避免觸撞殘端做好病人及家屬宣教2021/1/1218嚴(yán)格床頭交接班如何預(yù)防殘端大出血？防過(guò)早下地行走避免觸撞殘端殘端腫脹二術(shù)后主要并發(fā)癥2021/1/1219殘端腫脹二術(shù)后主要并發(fā)癥2021/1/12191、靜脈回流不足，循環(huán)障礙；2、離斷肢體缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成相應(yīng)的細(xì)胞和組織間隙水腫；3、創(chuàng)面感染、體位不當(dāng)、淋巴回流障礙等。 殘端腫脹的原因2021/1/12201、靜脈回流不足

11、，循環(huán)障礙；2、離斷肢體缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成相術(shù)后主要并發(fā)癥三 幻肢痛與幻肢感2021/1/1221術(shù)后主要并發(fā)癥三 幻肢痛與幻肢感2021/1/12211幻肢感 病人對(duì)自己已截除的肢體仍存有錯(cuò)覺(jué)2幻肢痛 感覺(jué)已截除的肢體疼痛2021/1/12221幻肢感2幻肢痛 2021/1/1222 幻肢痛：發(fā)生率：60-80%持續(xù)時(shí)間：36個(gè)月，長(zhǎng)達(dá)1年，甚至終生。表現(xiàn)：燒灼痛、擠壓痛、搏動(dòng)性、針刺樣等。夜間比較明顯2021/1/1223 幻肢痛：2021/1/1223幻肢感 術(shù)后即可直視患肢 幻肢痛1、適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物2、輕撫輕拍輕搓 (方法)1 、按摩：每次5min，3-4次/天2 、拍打：（傷口愈合

12、后）指尖輕拍縫線處，每次1-2min，3-4次/天，循序漸進(jìn)。2021/1/1224幻肢感 幻肢痛1、適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物 (方法)1 康 復(fù) 指 導(dǎo)殘肢肌力訓(xùn)練一殘肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練二2021/1/1225康 復(fù) 指 導(dǎo)殘肢肌力訓(xùn)練一殘肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練二2021/1/殘肢肌力訓(xùn)練方法：將枕頭放于兩腿之間，用力 夾緊枕頭，5秒后放松，每日2次， 每次10-15分鐘。雙大腿夾枕鍛煉股四頭肌鍛煉方法：膝關(guān)節(jié)取伸直位，將股四頭肌收縮，5秒后放松，每日2次，每次 10-15分鐘。2021/1/1226殘肢肌力訓(xùn)練方法：將枕頭放于兩腿之間，用力 夾緊枕頭，5秒后殘肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練方法：伸膝后保持膝關(guān)節(jié)伸直，抬高至離

13、床面10-15厘米處，保持30秒，緩慢放下，每天3次，每次20個(gè)。直腿抬高運(yùn)動(dòng)髖外展運(yùn)動(dòng)方法：取健側(cè)臥位，患肢向上盡力展開(kāi)，持續(xù)用力30秒，緩慢回收，每天3次，每次5個(gè)。2021/1/1227殘肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練方法：伸膝后保持膝關(guān)節(jié)伸直，抬高至離床面10殘肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練方法：取俯臥位，患肢上抬，持續(xù)用力30秒，緩慢放下，每天3次，每次3個(gè)。軀干肌訓(xùn)練俯臥大腿后伸運(yùn)動(dòng)方法：取仰臥位，健膝關(guān)節(jié)屈曲，患肢墊軟枕，雙手置于胸前，肩部和健側(cè)下肢同時(shí)用力，使腰腹離開(kāi)床面，持續(xù)30秒，緩慢放下，每天3次，每次3個(gè)。2021/1/1228殘肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練方法：取俯臥位，患肢上抬，持續(xù)用力30秒，緩出 院 指 導(dǎo)

14、1、指導(dǎo)患者合理營(yíng)養(yǎng)，保持適當(dāng)體重，防止肥胖影響假肢的穿戴。2、鼓勵(lì)病人加強(qiáng)功能鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。一般刀口愈合后36個(gè)月安裝正規(guī)假肢。3、指導(dǎo)病人適當(dāng)參與社會(huì)活動(dòng)，使病人消除心理障礙，保持心情舒暢。 4、如發(fā)現(xiàn)殘肢疼痛、皮膚潰瘍等，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。 2021/1/1229出 院 指 導(dǎo)1、指導(dǎo)患者合理營(yíng)養(yǎng)，保持適當(dāng)體重，防止肥胖影護(hù)理診斷：疼痛與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目的：患者疼痛得到及時(shí)的緩解護(hù)理措施： 1、評(píng)估患者疼痛的程度、性質(zhì)及伴隨癥狀。 2、進(jìn)行各種操作時(shí)動(dòng)作輕柔。 3、告知患者放松分散注意力，適當(dāng)給予精神安慰及心理疏導(dǎo)。 4、必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥。效果評(píng)價(jià) ：疼痛得到及時(shí)的緩解2021/1/

15、1230護(hù)理診斷：疼痛與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目的：患者疼痛得到及時(shí)的緩解2護(hù)理診斷：軀體活動(dòng)障礙患肢疼痛不敢活動(dòng)有關(guān)護(hù)理目的：患者能進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)護(hù)理措施: 1. 協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生。 2.移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)，準(zhǔn)，輕，以免加重肢體損傷。 3.指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。 4.常用物品置于病人健側(cè)床旁易取的地方。 5.預(yù)防壓瘡，防止組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，指導(dǎo)抬臀及對(duì)受壓骨突部進(jìn)行按摩。效果評(píng)價(jià) ：患者活動(dòng)可2021/1/12312021/1/1231護(hù)理診斷：有殘端感染的危險(xiǎn)與殘端感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生殘端感染護(hù)理措施： 1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染。 2 .密切觀

16、察患者體溫情況。 3.觀察傷口有無(wú)紅腫、熱、痛及滲液、滲血情況， 滲出較多時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，給予換藥。 4.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。效果評(píng)價(jià) ：感染控制2021/1/1232護(hù)理診斷：有殘端感染的危險(xiǎn)與殘端感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：出血和血腫、幻肢感 、幻肢痛 護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生出血和血腫護(hù)理措施: 1.床旁準(zhǔn)備止血帶，以備大出血時(shí)止血。 2.加強(qiáng)殘端活動(dòng)鍛煉，改善局部血液循環(huán)，避免殘端水腫。 3.心理治療是幻肢痛的有效方法。 4.早期裝配假肢，如下肢假肢者可早期下床，對(duì)殘端間歇性加強(qiáng)刺激，一般數(shù)月后穿戴正規(guī)假肢后，幻覺(jué)幻痛有望自然消失。 5.幻肢疼痛多不主張止痛藥，因?yàn)槠?/p>

17、屬于精神因素疼痛藥物治療雖然有止痛和暗示作用，但不解決根本問(wèn)題且易形成藥物的依賴性。效果評(píng)價(jià) ：未發(fā)生出血和血腫2021/1/1233護(hù)理診斷：2021/1/1233護(hù)理診斷：焦慮與疼痛、活動(dòng)受限、擔(dān)心術(shù)后效果、環(huán)境的改變有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定護(hù)理措施： 1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，使其消除陌生感。 2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。 3.經(jīng)常與病人交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并有針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。效果評(píng)價(jià) ：情緒穩(wěn)定2021/1/1234護(hù)理診斷：2021/1/1234護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏與缺乏

18、疾病治療、功能鍛煉及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人階段性的對(duì)相關(guān)知識(shí)得到了解并配合。護(hù)理措施： 1.評(píng)估病人的知識(shí)水平、接受能力，用通俗易懂的語(yǔ)言講解疾病的相關(guān)知識(shí)及配合治療的重要性。 2.介紹所用藥物名稱、作用和注意事項(xiàng)。 3.反復(fù)向他們講解功能鍛煉的目的、意義、示范方法和注意事項(xiàng)等，減少并發(fā)癥的發(fā)生。效果評(píng)價(jià) ：患者了解簡(jiǎn)單相關(guān)知識(shí)2021/1/1235護(hù)理診斷：2021/1/1235截肢的功能鍛煉1）日常功能鍛煉術(shù)后遵醫(yī)囑抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，防止腫脹。殘端傷口無(wú)出血和滲血，傷口無(wú)發(fā)熱，無(wú)劇烈疼痛，無(wú)局部紅腫時(shí)即可進(jìn)行功能鍛煉。殘端給予均勻壓迫，促進(jìn)殘端軟組織收縮，也可進(jìn)行按摩拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身體保持平衡，用殘端踩在柔軟物品上，適當(dāng)將身體重心移向患側(cè)，逐漸由軟到硬，使患肢早日負(fù)重，增強(qiáng)殘端承受壓力、重力能力，強(qiáng)化其韌性和肌肉力量，促進(jìn)新血管形成。2021/1/1236截肢的功能鍛煉1）日常功能鍛煉2021/1/1236截肢的功能鍛煉2）關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練具體方法：在不引起疼痛的情況下，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收等