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文檔簡(jiǎn)介

1、2022 妊娠合并糖尿病診治指南主要內(nèi)容2022 妊娠合并糖尿病診治指南主要內(nèi)容2021年12月 , 美 國(guó) 糖 尿 病 學(xué) 會(huì) (AmericanDiabetesAssociation,ADA)基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新了“糖尿病診治指南”,并發(fā)表在DiabetesCare 雜志上。本文針對(duì)其中妊娠合并糖尿病的內(nèi)容介紹如下以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。與 年 ADA 指南相比, 此次指南對(duì)孕前咨詢和管理、妊娠期糖尿病2021年12月 , 美 國(guó) 糖 尿 病 學(xué) 會(huì) (AmericanDiabetesAssociation,ADA)基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新了“糖尿病診治指南”,并發(fā)表在Diab

2、etesCare 雜志上。本文針對(duì)其中妊娠合并糖尿病的內(nèi)容介紹如下以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。與 年 ADA 指南相比, 此次指南對(duì)孕前咨詢和管理、妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM)的管理、 妊娠合并糖尿病孕前 1 型糖尿?。?type 1 diabetes mellitus, T1DM)和 2 型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)的管理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了更新,關(guān)于孕期血糖控制目標(biāo)、小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期、孕期藥物使用及產(chǎn)后保健等方面, 2022 年與 2021 年指南基本保持一致。一、孕前咨詢和管理2022 年 ADA

3、指南推薦,對(duì)所有患有糖尿病且計(jì)劃妊娠的育齡期女性常規(guī)進(jìn)行糖尿病相關(guān)的孕前咨詢(證據(jù)等級(jí)A 級(jí));應(yīng)做到有計(jì)劃妊娠,在做好妊娠準(zhǔn)備以及血糖未控制達(dá)標(biāo)前注意有效避孕(證據(jù)等級(jí) A 級(jí));強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡可能將孕前糖化血紅蛋白(haemoglobinA1c,HbA1c )水平控制在6.5%以下再懷孕,以降低先天畸形、子癇前期、巨大兒、早產(chǎn)及其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí)A 級(jí)。與 2021 年指南相比, 2022 年指南將“ HbA1c 水平控制在6.5%以下再懷孕”的證據(jù)等級(jí)由B 級(jí)提升至 A 級(jí)。由于胎兒器官形成主要發(fā)生在妊娠58 周多項(xiàng)研究表明HbA1c 水平控制在6.5%以下先天畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。

4、針對(duì)孕前患有糖尿病的女性孕前管理的觀天畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。針對(duì)孕前患有糖尿病的女性孕前管理的觀察性研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和meta 分析發(fā)現(xiàn),隨著 HbA1c 水平的降低,出生缺陷、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡、小于胎齡兒和轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。對(duì)于計(jì)劃懷孕且既往患有糖尿病的育齡期女性,應(yīng)在孕前進(jìn)行多學(xué)科專家診療管理, 建議內(nèi)分泌醫(yī)生、 母胎醫(yī)學(xué)專家、 注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病健康教育專家等參與管理(證據(jù)等級(jí)B 級(jí))。孕前除了注重控制血糖達(dá)標(biāo)外 (證據(jù)等級(jí)A 級(jí)),還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)、糖尿病教育察性研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和meta 分析發(fā)現(xiàn),隨著 HbA1c 水平的降低,出生缺陷、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡、小于胎齡兒和轉(zhuǎn)

5、入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。對(duì)于計(jì)劃懷孕且既往患有糖尿病的育齡期女性,應(yīng)在孕前進(jìn)行多學(xué)科專家診療管理, 建議內(nèi)分泌醫(yī)生、 母胎醫(yī)學(xué)專家、 注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病健康教育專家等參與管理(證據(jù)等級(jí)B 級(jí))。孕前除了注重控制血糖達(dá)標(biāo)外 (證據(jù)等級(jí)A 級(jí)),還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)、糖尿病教育以及篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變及其他并發(fā)癥和合并癥的孕前管理(證據(jù)等級(jí) E 級(jí))。對(duì)于糖尿病患者特定的孕前咨詢還包括告知其糖尿病對(duì)于母親和胎兒可能造成的風(fēng)險(xiǎn)以及降低風(fēng)險(xiǎn)的策略和措施,如制定血糖控制目標(biāo)、生活方式管理及醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。應(yīng)對(duì)所有計(jì)劃妊娠的育齡期女性進(jìn)行高危因素篩查(證據(jù)等級(jí)B級(jí)),孕前及時(shí)對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行篩查,以

6、便漏診的糖尿病女性得到檢測(cè)和診斷,針對(duì)孕前未篩查糖尿病的女性應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行篩查。 孕早期糖代謝異常的篩查標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖6.17.0mmol/L 或 HbA1c5.9%6.4% (證據(jù)等級(jí)B 級(jí))。該推薦引用了本團(tuán)隊(duì)早在 2013 年針對(duì)我國(guó)包括北京大學(xué)第一醫(yī)院在內(nèi)共13 家醫(yī)院 17 186 名孕婦開展的研究3。隨著國(guó)際糖尿病與妊娠研究組(International Association of Diabetes and Pregnancy StudyGroupsIADPSG )GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上的采用,越來(lái)越多的證據(jù)顯示采用IADPSG 診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠改善妊娠結(jié)局。本團(tuán)隊(duì)基于北京

7、大學(xué)第一醫(yī)院25大學(xué)第一醫(yī)院25 674 名孕婦的研究結(jié)果顯示,中國(guó)采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)后,剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、圍產(chǎn)期死亡等多項(xiàng)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(P 0.05 )4,該研究結(jié)果再次被 ADA 2022 年指南引用。一項(xiàng)成本效益研究指出,針對(duì)IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的GDM 孕婦在產(chǎn)后如果采取健康的生活方式進(jìn)行干預(yù)有助于減少遠(yuǎn)期T2DM 的發(fā)生。二、孕期血糖控制目標(biāo)2022 年 ADA 指南仍強(qiáng)調(diào) GDM 孕婦和孕前糖尿病孕婦都應(yīng)自我監(jiān)測(cè)空腹和餐后血糖,以達(dá)到最佳血糖水平,孕期血糖控制目標(biāo)建議為空腹血糖 5.3 mmol/L 、餐后 1 h 血糖 7.8mmol/L

8、、餐后2診斷標(biāo)準(zhǔn)后,剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、圍產(chǎn)期死亡等多項(xiàng)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(P 0.05 )4,該研究結(jié)果再次被 ADA 2022 年指南引用。一項(xiàng)成本效益研究指出,針對(duì)IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的GDM 孕婦在產(chǎn)后如果采取健康的生活方式進(jìn)行干預(yù)有助于減少遠(yuǎn)期T2DM 的發(fā)生。二、孕期血糖控制目標(biāo)2022 年 ADA 指南仍強(qiáng)調(diào) GDM 孕婦和孕前糖尿病孕婦都應(yīng)自我監(jiān)測(cè)空腹和餐后血糖,以達(dá)到最佳血糖水平,孕期血糖控制目標(biāo)建議為空腹血糖 5.3 mmol/L 、餐后 1 h 血糖 7.8mmol/L 、餐后2h 血糖6.7mmol/L (證據(jù)等級(jí)B 級(jí))。正常妊娠狀態(tài), Hb

9、A1c水平略低于正常未孕狀態(tài)。根據(jù)既往研究, 孕早期 HbA1c 水平控制在 6.0%6.5% 以下,不良胎兒結(jié)局發(fā)生的比例最低;孕中晚期,HbA1c6.0因此如果沒(méi)有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn),妊娠期 HbA1c 水平建議控制在6.0以內(nèi)最佳,但如果有低血糖傾向,HbA1c 控制水平可放寬至7.0以(證據(jù)等級(jí)B 級(jí)研究顯示對(duì)于無(wú)糖尿病的孕婦, 即使 HbA1c水平在正常范圍內(nèi)的升高也會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。高血糖與不 良 妊 娠 結(jié) 局 ( HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcome,HAPO)研究同樣發(fā)現(xiàn),血糖水平升高與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。因此,綜合考慮上述因素和

10、低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),2022 年 ADA指南對(duì)孕期 HbA1c 控制目標(biāo)仍分別建議為指南對(duì)孕期 HbA1c 控制目標(biāo)仍分別建議為6.0無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn))7.0(有低血糖風(fēng)險(xiǎn))。除了餐前和餐后的血糖監(jiān)測(cè)外,持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)有助于達(dá)到糖尿病和孕期的HbA1c 控制目標(biāo) (證據(jù)等級(jí)B 級(jí)),還能夠降低合并 T1DM 的孕婦分娩巨大兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí)B 級(jí))。 為實(shí)現(xiàn)最佳的餐前和餐后血糖目標(biāo),持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)可7.0(有低血糖風(fēng)險(xiǎn))。除了餐前和餐后的血糖監(jiān)測(cè)外,持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)有助于達(dá)到糖尿病和孕期的HbA1c 控制目標(biāo) (證據(jù)等級(jí)B 級(jí)),還能夠降低合并 T1DM 的孕婦分娩巨大兒和新生

11、兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí)B 級(jí))。 為實(shí)現(xiàn)最佳的餐前和餐后血糖目標(biāo),持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)可作為自我血糖監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充,但不能代替自我血糖監(jiān)測(cè)(證據(jù)等級(jí)E級(jí))。一項(xiàng)針對(duì) T1DM孕婦持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(ContinuousGlucoseMonitoringin PregnantWomen WithType 1 DiabetesTrial,CONCEPTT)結(jié)果顯示,在傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上增加持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)后,HbA1c 水平和新生兒結(jié)局得到改善,大于胎齡兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低,住院時(shí)間縮短,證明了持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)在合并T1DM 孕婦中的應(yīng)用價(jià)值。三、妊娠期糖尿病的管理2022 年

12、 ADA 指南推薦,健康的生活方式是GDM 管理的重要組成部分。既往研究表明,通過(guò)Carpenter-Coustan診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的GDM 孕婦中,70%85 可以僅通過(guò)健康的生活方式使血糖控制達(dá)標(biāo),如果按照IADPSG 的 GDM 診斷界值,該比例將會(huì)更高。血糖控制未達(dá)標(biāo)可通過(guò)增加胰島素治療達(dá)到血糖控制目標(biāo)(證據(jù)等級(jí)A級(jí)) 。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedclinicaltrial,RCT )Cochrane 綜述提示,從孕早中期開始,通過(guò)膳食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和生活方式管理能夠降低GDM 的風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)降低GDM 風(fēng)險(xiǎn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù), 2022 年 ADA 指南再次引用了本團(tuán)隊(duì)在北京大

13、學(xué)第循證醫(yī)學(xué)證據(jù), 2022 年 ADA 指南再次引用了本團(tuán)隊(duì)在北京大學(xué)第一醫(yī)院開展的一項(xiàng)前瞻性RCT 研究5。目前尚缺乏GDM 孕婦適宜能量攝入水平的相關(guān)研究,對(duì)于GDM 孕婦的膳食指導(dǎo)主要依據(jù)膳(dietary reference intakesDRIDRI 推薦每天至少攝入175 g 碳水化合物、 71 g 蛋白質(zhì)和 28g 膳一醫(yī)院開展的一項(xiàng)前瞻性RCT 研究5。目前尚缺乏GDM 孕婦適宜能量攝入水平的相關(guān)研究,對(duì)于GDM 孕婦的膳食指導(dǎo)主要依據(jù)膳(dietary reference intakesDRIDRI 推薦每天至少攝入175 g 碳水化合物、 71 g 蛋白質(zhì)和 28g 膳食

14、纖維,限制膳食中飽和脂肪酸的比例。2022 年 ADA 指南新增加了關(guān)于“運(yùn)動(dòng)干預(yù)”的內(nèi)容,根據(jù)系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示,通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠改善血糖控制水平,且能夠減少胰島素的使用。胰島素是治療GDM 的首選藥物, 二甲雙胍和格列本脲由于能夠通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒,不應(yīng)作為一線藥物(證據(jù)等級(jí)A 級(jí)),其他口服和非胰島素注射降糖藥物仍缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)。當(dāng)二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征及促排卵時(shí),應(yīng)在孕早期停止用藥(證據(jù)等級(jí) A 級(jí))。探討二甲雙胍和格列本脲作為GDM 孕婦降低血糖水平治療藥物的RCT 研究結(jié)果顯示其失敗率分別為23% 和 25%28% ,控制血糖的效果有限,并且其可通過(guò)胎盤。有隨訪研究顯示,孕

15、期使用二甲雙胍治療的GDM 孕婦子代 9 歲時(shí)的體重、腰圍等指標(biāo)高于胰島素治療組;RCT 研究顯示,使用二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征的孕婦子代4 歲時(shí)的體重指數(shù)和肥胖發(fā)生率更高,其對(duì)子代的遠(yuǎn)期影響尚缺乏長(zhǎng)期有效的安全性數(shù)據(jù)。一項(xiàng)基于11 項(xiàng) RCT 研究的meta 分析結(jié)果顯示, 妊娠期使用二甲雙胍治療不會(huì)降低肥胖、多囊卵巢綜合征及存在胰島素抵抗的高危孕婦患GDM 的風(fēng)險(xiǎn)。因此,不建議二甲雙胍和格列本脲作為GDM 治療的一線藥物。2022 年 ADA 指南 2022 年 ADA 指南 新增加了 GDM 孕婦遠(yuǎn)程健康管理的推薦: 對(duì)GDM 孕婦進(jìn)行遠(yuǎn)程健康管理可改善妊娠結(jié)局(證據(jù)等級(jí)A 級(jí))。針對(duì)

16、 32 項(xiàng)評(píng)估遠(yuǎn)程健康管理對(duì)GDM 有 效 性 的 RCT 研 究 meta 分析結(jié)果顯示,與常規(guī)健康管理相比,遠(yuǎn)程健康管理的孕婦剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖、胎膜早破、巨大兒、妊娠期高血壓、子癇前期、早產(chǎn)、新生兒窒息和羊水過(guò)多的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。四、妊娠合并糖尿?。ㄔ星癟1DM 和 T2DM )的管理2022 年 ADA 指南推薦, 對(duì)于孕前 T1DM 孕婦,孕期應(yīng)使用胰島素治療(證據(jù)等級(jí)A 級(jí));對(duì)于孕前GDM 孕婦進(jìn)行遠(yuǎn)程健康管理可改善妊娠結(jié)局(證據(jù)等級(jí)A 級(jí))。針對(duì) 32 項(xiàng)評(píng)估遠(yuǎn)程健康管理對(duì)GDM 有 效 性 的 RCT 研 究 meta 分析結(jié)果顯示,與常規(guī)健康管理相比,遠(yuǎn)程健康管理的孕婦剖宮

17、產(chǎn)、新生兒低血糖、胎膜早破、巨大兒、妊娠期高血壓、子癇前期、早產(chǎn)、新生兒窒息和羊水過(guò)多的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。四、妊娠合并糖尿?。ㄔ星癟1DM 和 T2DM )的管理2022 年 ADA 指南推薦, 對(duì)于孕前 T1DM 孕婦,孕期應(yīng)使用胰島素治療(證據(jù)等級(jí)A 級(jí));對(duì)于孕前 T2DM 的孕婦,同樣推薦胰島素作為治療的首選藥物(證據(jù)等級(jí)B 級(jí))。每天多次注射胰島素和使用胰島素泵這2 種方式在孕期均適用于T1DM 孕婦(證據(jù)等級(jí)C 級(jí))。與 2021 年 ADA 指南相比, 2022 年 ADA 指南基于更多的RCT 研究、隊(duì)列研究結(jié)果將孕前T2DM 孕婦使用胰島素治療的證據(jù)等級(jí)由 E 級(jí)提升至 B 級(jí)。

18、五、小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期2022 年 ADA 指南仍推薦, 合并 T1DM 或 T2DM 的女性應(yīng)從孕1216 周開始,每日服用小劑量阿司匹林(100150 mg ),以降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí)E 級(jí))。鑒于美國(guó)的小劑量阿司匹林多為 81 mg 片劑,每日服用 2(162 mg (證據(jù)等級(jí) E 級(jí))。六、孕期藥物使用2022 年 ADA 指南仍推薦 2022 年 ADA 指南仍推薦 ,對(duì)于患有糖尿病和慢性高血壓的孕婦,建 議 將 血 壓 控 制 目 標(biāo) 定 為建 議 將 血 壓 控 制 目 標(biāo) 定 為 ( 110135) /85mmHg(1mmHg=0.133kPa 以防高血壓的

19、急劇加重 (證據(jù)等級(jí)A 級(jí))和胎兒發(fā)育受累 (證據(jù)等級(jí)E 級(jí))的風(fēng)險(xiǎn)。 未使用有效避孕措施的性生活活躍的育齡期女性應(yīng)避免服用存在潛在危害的藥物(如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、他汀類藥物),一旦確定妊娠,應(yīng)停止使用上述藥物(證據(jù)等級(jí)B 級(jí))。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑的使用會(huì)導(dǎo)致羊水過(guò)少、胎兒腎發(fā)育不良、胎兒肺發(fā)育不全和胎兒生長(zhǎng)受限,因此一旦確定妊娠應(yīng)禁止使用。孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、硝苯地平、拉貝洛爾、地爾硫、可樂(lè)定和哌唑嗪,不推薦使用阿替洛爾,必要時(shí)可使用其他受體阻滯劑。由于利尿劑會(huì)導(dǎo)致子宮胎盤血流灌注減少,因此孕期不推薦使用。七、產(chǎn)后保健202

20、2 年 ADA 指南推薦, 胰島素抵抗水平在產(chǎn)后會(huì)急劇下降,因此需要重新評(píng)估和調(diào)整胰島素用量,通常產(chǎn)后最初幾天的需要量是產(chǎn)前的一半 (證據(jù)等級(jí)C 級(jí))。建議指導(dǎo)所有合并糖尿病的育齡期女性有效避孕和計(jì)劃妊娠 (證據(jù)等級(jí)A 級(jí)對(duì)有 GDM 史的產(chǎn)婦,在產(chǎn)后 412周行 75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetestOGTT)篩查糖尿病前期和糖尿病,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照非孕期人群 (證據(jù)等級(jí)B 級(jí))。如果發(fā)現(xiàn)有GDM 史的女性處于糖尿病前期,應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)和/或使用二甲雙胍,以預(yù)防糖尿病的發(fā)生的發(fā)生(證據(jù)等級(jí)A 級(jí))。對(duì)有 GDM 史的女性,應(yīng)每13 年篩查T2DM 或糖尿病前期 (證據(jù)等級(jí) B 級(jí))。 有 GDM 史的女性計(jì)劃再次妊娠時(shí),應(yīng)在孕前篩查糖尿病,并進(jìn)行孕前保健,以識(shí)別和治療高血糖并預(yù)防胎兒先天畸形(證據(jù)等級(jí)E 級(jí))。產(chǎn)后保健應(yīng)包括心理評(píng)估和健康保?。ㄗC據(jù)等級(jí)E 級(jí))。上述推薦與2021 T2DM 或糖尿病前期 (證據(jù)等級(jí) B 級(jí))。 有 GDM 史的女性計(jì)劃再次

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