外科學15個最新修正版最新修正版

1、外科學病案分析及參考答案病案分析試題編號：1病例摘要：男性，40歲，上腹部隱痛2月，黑便1周。2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適,進食后明顯， 伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心，嘔吐及嘔血，自服胃藥斯達舒膠囊，稍好轉。近半 月自覺乏力，消瘦，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，大便潛血(+), 血Hb90g/L，為進一步診治收入院。既往：無消化道疾病史。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜、口唇蒼白，心肺未見 異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下深壓痛，移 動性濁音(-)，腸鳴音正常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側可見約2.

2、5cm大小龕影，位于胃輪廓內，周 圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查肝脾未見肝異常。要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則 寫在答題紙上。時間：12分鐘評分要點：一、診斷及診斷依據：8分 診斷1胃癌。2失血性貧血。診斷依據1.腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。2.結膜蒼白，劍突下深壓 痛。3.上消化道造影所見。4.大便潛血(+)，血Hb90g/L。二、鑒別診斷：1.消化性潰瘍。2.胃炎。三、進一步檢查：1.胃鏡檢查，組織病理檢查。2.放射線檢查：CT、胸部X片。四、治療原則：3分1.胃癌根治術加化療。2.支持療法、對癥治療。試題編號：2女性，64歲，間歇腹脹、停

3、止排便、排氣伴腹痛2個月，加重5天急診入院?；颊?個多月來，無明顯誘因間歇發(fā)作腹脹腹痛，停止排便，每次發(fā)作持續(xù)一周左右， 經服藥和對癥治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無效，且 較前加重，近日不排便，不排氣，嘔吐一次，嘔吐為胃內容物，不能進食。發(fā)病以來，乏力， 消瘦，無明顯發(fā)熱。既往無結核及手術史。查體：T 37. 4C, P 70次/ 分，R 20次/ 分，BP 140/90mmHg 慢性病容，神清， 皮膚稍松弛，彈性尚可，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染。心肺檢查未見異常.全腹明顯膨 隆，未見胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹部輕度壓痛，無肌緊張。左下腹深部隱約可及包 塊

4、，約5cm直徑大小，實性感，包塊輕度壓痛。移動性濁音(),腸鳴音活躍。輔助檢查：Hb 130g / L，WBC 5. 3X109/Lx線腹平片：右上腹可見液氣平面。要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則 寫在答題紙上。 時間：12分鐘評分要點： 一、診斷及診斷依據：（一）診斷 1. 腸梗阻（不全性）。 2.左半結腸癌可能性大。（二）診斷依據 1.腹痛腹脹，停止排便排氣，嘔吐。 2.全腹膨脹，左下腹包塊，腸鳴音 活躍。 3.腹平片可見液氣平面， 提示腸梗阻。二、鑒別診斷： 1.Corhn 病。 2.乙狀結腸扭轉。 3.腸結核。三、進一步檢查1.腹部B超。2.

5、鋇劑灌腸造影。3.纖維結腸鏡檢查。四、治療原則： 1.胃腸減壓，輸液，低張灌腸。 2.開腹探查：腫瘤切除，腸道重建。試題編號：3病例摘要： 男性，10歲，外傷后右肘腫痛，活動受限一小時?；純阂恍r前奔跑中向前跌倒，手 掌著地后，訴右肘部痛，不敢活動右上肢遂來急診就醫(yī)。急診室檢查：尚能合作右肘向后突出處于半屈曲位肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓 痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關系正常。右撓動脈搏動稍弱，右 手感覺運動正常。要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則 寫在答題紙上。 時間：12分鐘評分要點： 一、診斷及診斷依據（一）診斷 右肱骨髁上

6、骨折（伸直型）。（二）診斷依據 1典型受傷機制。 2局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端。 3肘后三角關系正常。二、鑒別診斷： 肘關節(jié)后脫位。三、進一步檢查：右肘側位x線片，明確診斷。四、治療原則：手法復位試題編號： 4男性， 24歲，工人，高處墜地后呼吸困難 20分鐘?；颊?0分鐘前工作時從3米高處墜 地，左側胸先著落于地面的磚上，出現(xiàn)呼吸困難，被急送入院。既往體健，無特殊可載查體:T36.5C, P148次/分,R 40次/分,Bp 80/ 50mmHg.神 清合作，痛苦狀，呼吸急促，伴口唇膏紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側，左胸廓飽滿， 呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4， 5肋）

7、局部壓痛明顯。上自頸部、胸部直至上腹部 均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音較粗，未聞及啰音.左心界叩診不 清，心律整，心率130次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，肝脾未 及，腸鳴音正常，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則 寫在答題紙上。 時間：12分鐘評分要點： 一、診斷及診斷依據：（一）診斷 1張力性氣胸（左側）。 2外傷性休克。 3多根肋骨骨折。（二）診斷依據1.外傷性休克（胸外傷史，BP80/50mmHg）。 2多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）。 3張力性

8、氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，進行性呼吸困難，青紫，廣泛性皮下氣腫， 氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）。二、鑒別診斷： 1閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）。 2心包壓塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等）。 3血胸（無胸腔積液體征，如傷側胸部叩濁等）。 4多根多處肋骨骨折（無浮動胸壁，無反常呼吸等）。三、進一步檢查： 1胸穿。 （2分） 2胸片正側位。 （1分）EKG,持續(xù)監(jiān)測血壓及其它生命體征，血氣分析等。（1分）四、治療原則：3分糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧。 （1分）胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查。 （1分）抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓。 （1分） 試題

9、編號：5男性， 57歲.左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時?；颊?小時前被 汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部 固定后感覺好轉， 1小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。查體：T 37.0C, P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季 肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯 反跳痛，移動性濁音（），腸鳴音可聞，弱。化驗：Hb 80g/L，WBC 90X109/L。 要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則 寫在答題

10、紙上。 時間： 12分鐘評分要點：一、診斷及診斷依據：（一）診斷 1.脾破裂，腹腔內出血。 2.左胸肋骨骨折。（二）診斷依據 1.左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折。腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內出血體征。二、鑒別診斷： 1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷。其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 。3.血胸。三、進一步檢查1.腹部B超，腹部平片。2.胸片。3.腹腔穿刺。四、治療原則： 1.嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。開腹探查：脾切除。 3.條件許可對縫合裂口或脾部分切除術。試題編號：6 男性，26歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱10小時?；颊哂?0小時前，出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā) 性并伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容

11、物，自服黃連素和嗎叮啉，未見好轉，腹痛由胃部移 至右下腹部并出現(xiàn)發(fā)熱（自測體溫38.5 r）及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血便，來我院急診， 查便常規(guī)陰性，查血象WBC18X109/L,急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。查體：T 38.7C, P 120次/分, BP l10/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染， 無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，醫(yī)學全. 在線網.站.提供甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸 音清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及，無包塊。全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無

12、明 顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進： 1015次/分。輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 25X109/L,中性分葉85%，桿狀9%,尿常規(guī)（一）。糞 便常規(guī):稀水樣便，WBC35/高倍，RBCO2/高倍，肝功能正常。要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則 寫在答題紙上。 時間： 12分鐘評分要點：一、診斷及診斷依據：（一） 診斷 1.急性闌尾炎。2.局限性腹膜炎。（二）診斷依據 1.轉移性右下腹痛。 2.右下腹固定壓痛。 3.發(fā)熱，白細胞增高。二、鑒別診斷： 1急性胃腸炎、菌痢。 2尿路結石感染。三、進一步檢查： 1腹部 B 超。 2.腹部 X 光片

13、3復查糞便常規(guī)，血常規(guī)。四、治療原則： 1闌尾切除術。 2抗感染治療。試題編號： 7女性， 55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天患者一周前進食油膩食物后出 現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側腰背部放射， 伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。 既往無心肺 疾患，無肝膽病史。查體：T 38.5C, P 90次/分, R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦， 皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未及腫大。心肺檢查耒見異常腹部未見胃腸型，右上腹局 限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murp

14、hy征（+）。肝脾未及， 腹部叩呈鼓音，移動性濁音（-），腸鳴音較弱。輔助檢查：Hb 120g/L, WBC 16. 2X109/L, N 89%。 要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則 寫在答題紙上。 時間： 12分鐘評分要點： 一、診斷及診斷依據：（一）診斷 急性膽囊炎。（二）診斷依據 1.發(fā)作性右上腹痛，向同側腰背部放射，伴發(fā)熱。右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征（+）。3WBC 上升，中性粒細胞增高。二、鑒別診斷： 1胃擴張，胃炎或穿孔。 2肝膿腫。 3急性胰腺炎。進一步檢查1.腹告口 B超、CT。2.血尿淀粉酶，肝功能。3.腹部

15、立位x線片。四、治療原則： 1抗感染，利膽治療。 2開腹探查：膽囊切除術。 3對癥治療。 試題編號：8女性，40歲，反復右上腹疼痛10年，再發(fā)伴有寒熱黃疸、神志不清5天入院。查體：T：39.8C, P： 120bpm,R： 30bpm、BP： 10.6/6.6kPa (80/50mmHg),皮膚鞏膜黃染明顯，淺表淋巴結不腫大， 腹部稍脹，右上腹及劍突下有明顯壓痛，Murphys ( + ),腸鳴音34次/分。問： 1、 診斷考慮什么？ 2、 該做哪些進一步檢查？ 3、 治療方案及原則。答：1、診斷：急性化膿性膽管炎(AOSC)2、基本檢查：血、尿常規(guī)，血、尿淀粉酶，電解質，膽道胰腺 B 超，心

16、電圖。3、治療方案：(1)積極抗休克抗感染治療；(2)緊急手術去除病因。 原則：手術的目的是搶救生命，因此應力求簡單有效，通常采用的是膽總管切開減壓，T管引流。試題編號： 9女性， 48歲，間歇性右上腹痛3月，疼痛向右肩部放射，伴惡心、噯氣，無畏寒、發(fā)熱， 無皮膚鞏膜黃染。曾行胃鏡，示“淺表性胃炎”。近2日再次出現(xiàn)右上腹痛，向右肩放射，伴 有畏寒、發(fā)熱。體檢：T： 38C，P： 90bpm，BP： 14/9kPa。皮膚鞏膜黃染，上腹肌緊張， 劍突下壓痛，肝區(qū)口同。WBC： 15X10E9/L, N： 83%。問： 1、 初步診斷如何? 2、 需做哪些進一步檢查？ 3、 應如何治療？答： 1、

17、初步診斷：(1)膽總管結石、急性膽管炎；(2)膽囊結石2、B 超，了解肝、膽情況，尤其是膽囊有無結石及結石大小，注意檢查膽總管結 石。3、治療原則：(1)非手術治療，包括解痙、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，使用 有效抗生素控制感染，使用維生素K、維生素C以及戶干治療；(2)如局部炎癥和全身感 染加重，非手術治療無效，則可行膽囊切除、膽總管探察取石、T管引流。試題編號： 10患者男， 45歲，嘔血2日入院?；颊呓?年來有腹脹、厭油。 3天淺，飲酒、食硬后出現(xiàn) 嘔血，前后共2次，量約800ml。血壓15/12kPa,貧血貌，前胸有5枚蜘蛛痣，肝未觸及，脾 大。腹水()。HB： 94g/L，RBC：

18、3.5x109/L，PLT： 4.8x109/L，ALT： 68U/L，AST： 66U/L，:23。 35mmol/L，ALB： 30g/L，GLB： 35g/L，HbsAg ( + )。B 超：肝縮小，門靜脈內徑 16mm, 脾腫大。食道吞鋇檢查：鋇劑充盈時食道呈蟲蛀樣改變；排空時，呈串珠樣改變。問： 1、 請作出初步診斷并提出診斷依據。 2、 簡述該疾病常見的臨床表現(xiàn)。3、簡述該疾病的治療原則。答： 1、 初步診斷：門靜脈高壓癥并食道、胃底靜脈破裂出血。診斷依據：(1)中年男性患者；(2)癥狀主要為嘔血；(3)腹脹、厭油及HbsAg (+ )肝功能損害提示患有乙肝肝硬化；(4) B超示：

19、肝縮小、脾腫大、門靜脈擴張；(5) 食道吞鋇檢查提示食道靜脈曲張。以上均提示“門靜脈高壓癥并食道、胃底靜脈破裂出血”。2、 門脈高壓癥的主要表現(xiàn)：脾腫大、脾功能抗進、嘔血和腹水。3、治療原則：(1)非手術治療：包括輸液、輸血，使用垂體加壓素，三腔管壓迫 止血，護肝治療；(2)病情穩(wěn)定后行積極手術治療，該患者Chila分級屬B級，可行斷流術。試題編號：11患者，男， 68歲，因“反復上腹疼痛半年，身目黃染，皮膚搔癢及尿黃2周”入院。體檢： 全身皮膚、鞏膜重度黃染，腹肌軟，上腹正中偏右有深壓痛，無反跳痛，肝膽肋下均可觸及 腫大，腹水征()。輔助檢查：尿膽紅素()，尿膽原()， Hb：106g/L，

20、 TB：276umol/L， DB： 140umol/L, ABL： 30g/L，AKP： 750U/L, GGT:1230U/L,血糖4.5mmol/L, CEA( + ), CA199： 2530U/L。B超及CT提示膽囊明顯增大，肝內外膽管擴張，胰頭見2.0 x2.0cm腫塊， PTC 檢查示：肝內外膽管明顯擴張，膽總管下段中斷，管壁僵硬。問： 1、 請作出診斷并提出診斷依據。 2、 治療措施如何。答： 1、 初步診斷：(1)阻塞性黃疸：胰頭癌；(2)輕度貧血；(3)低白蛋白血癥。診斷依據：(1)老年男性；(2)不明原因上腹痛伴消瘦、進行性黃疸：(3)體 檢發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜重度黃染，肝臟、膽

21、囊增大；( 4)輔助檢查提示梗阻性黃疸、血紅蛋白、白 蛋白下降；(5) B超、CT發(fā)現(xiàn)胰頭腫塊，PTC發(fā)現(xiàn)膽總管下段梗阻。2、 治療措施：(1)先行 PTCD 減黃；(2)改善患者全身一般情況，糾正貧血和 低蛋白血癥；(3)限期行手術治療，可行 Whipple 術，術后行放療、化療、免疫治療等。試題編號： 12女, 49歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱黃疸2天入院。查體：T： 39C,脈搏138次/分，BP： 9/6kPa。 鞏膜黃染，右上腹肌緊張，有壓痛。B超顯示膽總管有一枚直徑約1.5cm的結石。問：1、請作出初步診斷。2、何為“Charcot三聯(lián)癥”。3、該患者應如何進行治療。 答： 1、 診斷：急

22、性梗阻性化膿性膽管炎。2、Charcot 三聯(lián)癥：腹痛、發(fā)熱、黃疸。3、治療：(1)行積極抗休克治療：補液、糾正水電解質酸堿平衡紊亂；(2)行積 極抗感染治療；(3)全身情況轉好后及時手術；(4)如抗休克治療病情未見好轉，則在予以 組兩有效抗生素、腎上腺皮質激素的同時進行手術。試題編號： 13女性， 30歲， 6天前臍周隱痛，伴惡心， 1天后右下腹持續(xù)性疼痛。近3天發(fā)熱， 38-39C， 腹脹， 3天未排大便。檢查：右下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張，并可捫及一個約雞蛋大小， 邊界不清，伴壓痛的包塊。血WBC： 20.5X109/L。問： 1、 請作出最可能的診斷和依據。 2、 進一步需要哪些檢查？3、 請簡述該患者的治療方案答： 1、 診斷：急性闌尾炎合并闌尾周圍膿腫，診斷依據：(1)轉移性右下腹痛；(2)近3天發(fā)熱，38-39C； (3)右下腹壓痛、反 跳痛和腹肌緊張；(4)右下腹捫及一個約雞蛋大小，邊界不清，伴壓痛的包塊；(5)血WBC： 20.5x109/L。2、可通過B超進一步明確。3、 治療要點：暫時保守治療，加強抗感染，全身支持及對證治療，促進膿腫消退 吸收。如膿腫無局限趨勢，則行膿腫切開引流。試題編號：14 男，34歲，急性化膿性闌尾炎伴局