社區(qū)慢性病管理探索培訓(xùn)課件

1、社區(qū)慢性病管理探索社區(qū)慢性病管理探索（優(yōu)選）社區(qū)慢性病管理探索（優(yōu)選）社區(qū)慢性病管理探索傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健（階段式的衛(wèi)生保?。?預(yù)防與治療脫節(jié) , 不強(qiáng)調(diào)預(yù)防 衛(wèi)生保健的資源 主要放在疾病治療上， 缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮。醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展預(yù)防 無(wú)激勵(lì)機(jī)制各醫(yī)療部門(mén)脫節(jié)，各自獨(dú)立，沒(méi)有整體的聯(lián)系，雙向轉(zhuǎn)診困難 無(wú)共享的信息系統(tǒng) 缺乏家庭康復(fù)和護(hù)理 ,病人得不到連續(xù)性服務(wù) 傳統(tǒng)的衛(wèi)生保?。A段式的衛(wèi)生保?。?預(yù)防與治療脫節(jié) ,傳統(tǒng)的衛(wèi)生保?。A段式的衛(wèi)生保?。?醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式 不包括家庭保健、預(yù)防性服務(wù)（如病人教育）不包括慢病的長(zhǎng)期護(hù)理保健 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，造成過(guò)度消費(fèi) 傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健（階段式的衛(wèi)生保?。?疾病

2、管理發(fā)展背景利用管理診斷檢查利用的管理醫(yī)院管理急診管理 藥品管理疾病管理發(fā)展背景利用管理發(fā)展疾病管理的要素 建立各部門(mén)的協(xié)作 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 雙向轉(zhuǎn)診通路 信息系統(tǒng) 醫(yī)生培訓(xùn) 貫徹實(shí)施指南 病例管理 病人的健康教育 初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)建設(shè) 發(fā)展疾病管理的要素 建立各部門(mén)的協(xié)作慢性病的分類(lèi)（一）按照國(guó)際疾病系統(tǒng)分類(lèi)法標(biāo)準(zhǔn)將慢性病分為1、精神行為障礙老年癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥（焦慮、抑郁、強(qiáng)迫）2、呼吸系統(tǒng)疾病慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺?。–OPD）3、循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓、冠心病、腦血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系統(tǒng)疾病慢性胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎、膽石癥、膽囊炎、脂肪肝、肝硬化

3、慢性病的分類(lèi)（一）按照國(guó)際疾病系統(tǒng)分類(lèi)法標(biāo)準(zhǔn)將慢性病分為慢性病分類(lèi)（二）5、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病血脂異常、糖尿病、痛風(fēng)、肥胖、營(yíng)養(yǎng)缺乏6、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等7、惡性腫瘤肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、子宮癌、前列腺癌、白血病等慢性病分類(lèi)（二）5、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病血脂異常、糖尿病、痛慢性病防治策略 以公共衛(wèi)生觀念為主導(dǎo)，貫徹預(yù)防為主的方針 全人群干預(yù)和高危人群干預(yù)相結(jié)合 （分層管理） 以健康促進(jìn)為手段進(jìn)行綜合防治 （行為干預(yù)藥物） 2005年3月20日中國(guó)CDC防治慢病專(zhuān)輯慢性病防治策略 以公共衛(wèi)生觀念為主導(dǎo)，貫徹預(yù)防為主的方針社區(qū)管理的主要慢性病高血壓糖尿病

4、冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤社區(qū)管理的主要慢性病高血壓每次就診和/或隨訪交流病人對(duì)自己血糖監(jiān)測(cè)的能力發(fā)展中的國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。P(Plan) 計(jì)劃 繼續(xù)在不適時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整胰島素劑量，指導(dǎo)病人改變活動(dòng)方式，發(fā)生低血糖應(yīng)該怎麼辦，如還有問(wèn)題可隨時(shí)打電話?？鼓委熕幬镎{(diào)整一次不要設(shè)定太多的目標(biāo)，最好一次一個(gè)目標(biāo)。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；每個(gè)人都有共同的目標(biāo)，了解保健計(jì)劃和 如何提高質(zhì)量4醫(yī)生培訓(xùn)與病人的自我管理分層目的確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度建立各部門(mén)的

5、協(xié)作形成 一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系疾病管理過(guò)程與步驟Integrated Health Care delivery System 一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征，事先設(shè)計(jì)好表格，以處理的輕重緩急分類(lèi)而制定的。全人群干預(yù)和高危人群干預(yù)相結(jié)合 （分層管理）符合下列條件之一的患者，應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出，及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。慢性病防治關(guān)鍵一般人群高危人群三個(gè)環(huán)節(jié)三個(gè)人群高危人群患病人群控制危險(xiǎn)因素早診早治規(guī)范管理每次就診和/或隨訪交流慢性病防治關(guān)鍵一般人群高危人群三個(gè)環(huán)節(jié) 處于低危險(xiǎn)狀態(tài) 健 康 疾 病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病

6、疾病管理健康管理科學(xué)基礎(chǔ) 健 康 疾 病疾病管理健康管理科學(xué)基礎(chǔ)健康信息知己健康管理軟件 建檔健康計(jì)劃記錄膳食復(fù)診運(yùn)動(dòng)膳食分析運(yùn)動(dòng)膳食處方調(diào)整膳食適量運(yùn)動(dòng)首診管理流程健康信息知己健康 建檔健康計(jì)劃記錄復(fù)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)調(diào)整膳食適量運(yùn)動(dòng) 主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式2雙向轉(zhuǎn)診的流程及建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)3初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與疾病管理策略和步驟4醫(yī)生培訓(xùn)與病人的自我管理5隨訪管理及評(píng)價(jià) 主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式Integrated Health Care delivery System 一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站Primary Health Station社區(qū)健康教育Community

7、Health Education社區(qū)護(hù)理與康復(fù)Community nursing care &rehabilitationMedical Center醫(yī)院全科專(zhuān)科共享信息系統(tǒng)Information system質(zhì)量控制系統(tǒng)(CQI)Integrated Health Care deliver 建立各部門(mén)的協(xié)作形成 一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站三級(jí)醫(yī)院CDC醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作基礎(chǔ) ：共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息 建立各部門(mén)的協(xié)作形成 一很難實(shí)施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏家庭康復(fù)和護(hù)理 ,病人得不到連續(xù)性服務(wù)社區(qū)高血壓病例管理初診流程圖社區(qū)高血壓病例管理流程圖病人對(duì)自己

8、血糖監(jiān)測(cè)的能力三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心L (Location) 什麼部位合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；rehabilitation6在沒(méi)有合并癥的情況下，規(guī)律藥物治療3個(gè)月，血糖降低效果不滿意；（1）心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺(jué)異常和間歇性跛行、肢端壞疽；需要介入治療由三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū) 醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制發(fā)達(dá)國(guó)家 50%全人群干預(yù)和高危人群干預(yù)相結(jié)合 （分層管理）確?；颊叩陌踩陀行е委?；選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力其他途徑的機(jī)會(huì)篩查 如流行病調(diào)查等貫徹臨床指南的重要性三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心 雙向轉(zhuǎn)診 由社區(qū)轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院 全科轉(zhuǎn)

9、專(zhuān)科、住院、急診 由三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū) 醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制 信息系統(tǒng) 臨床信息系統(tǒng) 是基礎(chǔ) 疾病管理信息系統(tǒng) 評(píng)價(jià)、制定保健計(jì)劃 注意信息系統(tǒng)應(yīng)能共用，節(jié)省人力和經(jīng)費(fèi)很難實(shí)施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、建立轉(zhuǎn)診通路建立轉(zhuǎn)診通路社區(qū)高血壓病例管理初診流程圖社區(qū)高血壓病例管理初診流程圖社區(qū)高血壓病例管理流程圖2項(xiàng)重點(diǎn)工作: 隨訪和轉(zhuǎn)診 3個(gè)管理步驟: 評(píng)估、分類(lèi)、處理4種緊急程度: 綠、黃、 橙、紅5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn):病史 、血壓值(血糖值) 、危險(xiǎn)癥狀和體征 、并發(fā)癥、藥物毒副作用社區(qū)高血壓病例管理流程圖2項(xiàng)重點(diǎn)工作: 隨訪和轉(zhuǎn)診 確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件1.合并嚴(yán)重的臨

10、床情況或靶器官的損害；2.患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)3級(jí)；3.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4.妊娠和哺乳期婦女；5.可能有“白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者；6.因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件社區(qū)糖尿病病例管理初診流程圖社區(qū)糖尿病病例管理初診流程圖社區(qū)糖尿病病例管理流程社區(qū)糖尿病病例管理流程糖尿病患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)一、原則1.確?；颊叩陌踩陀行е委煟?.盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；3.最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各 自的優(yōu)勢(shì)及二者的協(xié)同作用。糖尿病患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)一、原則臨床信息系統(tǒng) 是基礎(chǔ)3初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與疾病管理策略和步驟干預(yù)方式 經(jīng)費(fèi) 效果4種緊急程度

11、: 綠、黃、 橙、紅3、血糖和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定新的概念每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員知道3個(gè)管理步驟: 評(píng)估、分類(lèi)、處理按照國(guó)際疾病系統(tǒng)分類(lèi)法標(biāo)準(zhǔn)將慢性病分為患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與。按治療方案用藥23個(gè)月，血壓仍不能達(dá)標(biāo)；需要外科搭橋手術(shù)治療Primary Health StationC (Character) 特征社區(qū)高血壓病例管理流程圖4種緊急程度: 綠、黃、 橙、紅發(fā)展中的國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。社區(qū)高血壓病例管理流程圖A (Aggravating factor)4醫(yī)生培訓(xùn)與病人的自我管理合作基礎(chǔ) ：共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息病人掌握

12、行為矯正的基本技能糖尿病患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)二、轉(zhuǎn)出指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。符合下列條件之一的患者，應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出，及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。1、出現(xiàn)低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥的，此類(lèi)患者應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診；2、在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的靶器官損害；如（1）心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺(jué)異常和間歇性跛行、肢端壞疽；（2）腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓；（3）視力模糊；3下肢或上下肢感覺(jué)異常或疼痛。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；4妊娠和哺乳

13、期婦女；5有慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案的患者；6在沒(méi)有合并癥的情況下，規(guī)律藥物治療3個(gè)月，血糖降低效果不滿意；7患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；8血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者；9糖尿病伴發(fā)感染。10血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制；11、病情穩(wěn)定的患者，按照隨訪的要求到醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療；臨床信息系統(tǒng) 是基礎(chǔ)糖尿病患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)二、糖尿病患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)三、轉(zhuǎn)回指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時(shí)符合下列情況的患者，填寫(xiě)綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和管理。1、診斷明確；2、治療方案確定；3、血糖和伴隨的臨床

14、情況已經(jīng)控制穩(wěn)定糖尿病患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)三、轉(zhuǎn)回指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。 社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件 1.按治療方案用藥23個(gè)月，血壓仍不能達(dá)標(biāo)；2.血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；3.血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；4.隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；5.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。 社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件 1.按治療方案用藥23個(gè)月冠心病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1首次發(fā)生心絞痛2無(wú)典型胸痛發(fā)作，但心電圖STT有動(dòng)態(tài)異常改變3首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死4可疑心肌梗死 5不穩(wěn)定心絞痛6有新近發(fā)生的心力衰竭7正在惡化的慢性心力衰竭冠心病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1首次發(fā)生

15、心絞痛冠心病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)8需要調(diào)整治療方案者 心律失常治療藥物的調(diào)整 經(jīng)強(qiáng)化藥物治療但仍有一般活動(dòng)明顯受限 需要藥物治療的危險(xiǎn)因素控制不理想 需要介入治療 需要外科搭橋手術(shù)治療 抗凝治療藥物調(diào)整9需要作進(jìn)一步檢查者 需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查等。10. 病情穩(wěn)定的患者，定期到專(zhuān)科的常規(guī)隨訪 11. 病人要求轉(zhuǎn)診冠心病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)8需要調(diào)整治療方案者 社區(qū)醫(yī)生與全科醫(yī)師的關(guān)系支持醫(yī)生不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐病人有緊急情況時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生全科醫(yī)生 社區(qū)醫(yī)生與全科醫(yī)師的關(guān)系支持醫(yī)生社區(qū)醫(yī)生全科醫(yī)生建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)建立信息系統(tǒng)的重要

16、性發(fā)展中的國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。 很難獲得連續(xù)的患者信息， 實(shí)行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)很難實(shí)施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)及時(shí)地評(píng)價(jià)真實(shí)的管理效果存在困難 浪費(fèi)衛(wèi)生資源不能反映疾病的費(fèi)用，醫(yī)保部門(mén)難以做到監(jiān)督和管理建立信息系統(tǒng)的重要性發(fā)展中的國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)資料收集測(cè)量臨床結(jié)果 （Clinical outcome）行為改變結(jié)果測(cè)量費(fèi)用結(jié)果（Economic outcome）測(cè)量質(zhì)量結(jié)果 （Quality outcome）資料收集測(cè)量臨床結(jié)果 （Clinical outcome） 主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式2雙向轉(zhuǎn)診的流程及建立社

17、區(qū)臨床信息系統(tǒng)3初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與疾病管理策略和步驟4醫(yī)生培訓(xùn)與病人的自我管理5隨訪管理及評(píng)價(jià) 主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式 疾病管理 疾病管理是通過(guò)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)完成的社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生疾病管理者營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、健康教育者等社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生疾病管理者營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、健康社區(qū)團(tuán)隊(duì)保健傳統(tǒng)的概念一個(gè)病人來(lái)到診所經(jīng)過(guò)醫(yī)生、藥房人員、收款人員等， 大家面對(duì)一個(gè)病人，但相互從不交流。新的概念每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員知道 1. 共享責(zé)任、信任和服務(wù)質(zhì)量 2.理解各自的角色、責(zé)任和如何傳遞病人 3. 每個(gè)人都有共同的目標(biāo)，了解保健計(jì)劃和 如何提高質(zhì)量 4.常

18、規(guī)的會(huì)議和工作程序 社區(qū)團(tuán)隊(duì)保健傳統(tǒng)的概念一個(gè)病人來(lái)到診所經(jīng)過(guò)醫(yī)生、藥房人員、收疾病管理的策略疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置疾病管理的策略疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置 疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計(jì)劃提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息對(duì)病人及家人提供干預(yù)指導(dǎo)臨床評(píng)價(jià)與保健隊(duì)伍其他人員溝通， 必要時(shí)轉(zhuǎn)診 疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計(jì)劃疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識(shí)和原則有關(guān)疾病的基本知識(shí)對(duì)成人開(kāi)展健康教育的經(jīng)驗(yàn)溝通能力 與全科醫(yī)生、病人家屬等計(jì)算機(jī)使用技能 臨床信息系統(tǒng)對(duì)多變的環(huán)境的適應(yīng)能力疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識(shí)和原則疾病管理過(guò)程與步驟 疾病管理過(guò)程與步驟 病人的篩查篩查方式健康檔案

19、 社區(qū)建立居民檔案， 檔案的基本內(nèi)容包括個(gè)人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行增補(bǔ)。 將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來(lái)，開(kāi)展持續(xù)性保健服務(wù)。 體檢 體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人門(mén)診就診 常規(guī)門(mén)診就診的屬于管理范圍的病人進(jìn)行 登記或輸機(jī)。其他途徑的機(jī)會(huì)篩查 如流行病調(diào)查等病人的篩查篩查方式病人分層分層目的確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度分層原則 確定病人個(gè)體危險(xiǎn)確定病人自我保健意識(shí)預(yù)達(dá)到的目標(biāo)值 一般分35層病人分層分層目的確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度常用的疾病管理干預(yù)方式 干預(yù)方式 經(jīng)費(fèi) 效果電話咨詢 中 中高 郵寄文字材料 低 低中 或上網(wǎng)

20、閱讀門(mén)診或家訪 高 高常用的疾病管理干預(yù)方式 干預(yù)方式 經(jīng)費(fèi) 效果A(Assessment) 評(píng)價(jià) 可能為低血糖反應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式強(qiáng)化管理疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征，事先設(shè)計(jì)好表格，以處理的輕重緩急分類(lèi)而制定的。新的概念每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員知道疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征，事先設(shè)計(jì)好表格，以處理的輕重緩急分類(lèi)而制定的。傳統(tǒng)的概念一個(gè)病人來(lái)到診所經(jīng)過(guò)醫(yī)生、藥房人員、收款人員等， 大家面對(duì)一個(gè)病人，但相互從不交流。因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。當(dāng)病人提出問(wèn)題時(shí)，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)回答， 記錄可是敘述性的也可以用SOAP的格式。三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心合并嚴(yán)重的

21、臨床情況或靶器官的損害；11、病情穩(wěn)定的患者，按照隨訪的要求到醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療；社區(qū)高血壓病例管理流程圖A (Aggravating factor)D (Duration) 時(shí)間和間期Primary Health Station分層目的確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度臨床資料收集 OLDCARTO (onset): 什麼時(shí)候開(kāi)始發(fā)病的L (Location) 什麼部位D (Duration) 時(shí)間和間期C (Character) 特征A (Aggravating factor) 惡化因素R (Relieving) 緩解因素T (Treatment) 治療情況 藥物藥物名字藥物依從性

22、劑量服藥反應(yīng)藥物相互作用藥物濫用保健用藥等完成問(wèn)題列表利用信息系統(tǒng)評(píng)估臨床情況以指導(dǎo)下一步工作干預(yù)方式 制定保健計(jì)劃設(shè)定目標(biāo) 為患者列出需要解決的問(wèn)題，優(yōu)先次序逐步解決。 與病人共同探討制定目標(biāo)要具有可行性目標(biāo)要十分具體、清楚， 可操作。一次不要設(shè)定太多的目標(biāo)，最好一次一個(gè)目標(biāo)。 制定保健計(jì)劃設(shè)定目標(biāo) 為患者列出需要解決執(zhí)行保健計(jì)劃指導(dǎo)要具體指導(dǎo)行為改變從小量開(kāi)始咨詢指導(dǎo)要具體化 執(zhí)行保健計(jì)劃指導(dǎo)要具體指導(dǎo)行為改變從小量開(kāi)始保健計(jì)劃的書(shū)寫(xiě) 當(dāng)病人提出問(wèn)題時(shí)，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)回答， 記錄可是敘述性的也可以用SOAP的格式。 S (subjective)主觀的 69歲的糖尿病患者，

23、3周以來(lái)多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無(wú)胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。他沒(méi)改變藥物和服法，以前沒(méi)有過(guò)類(lèi)似的發(fā)作，最近開(kāi)始逛商店散步。O (Objective) 客觀的發(fā)生不適時(shí)病人在家里自測(cè)血糖為 68mg/dl.A(Assessment) 評(píng)價(jià) 可能為低血糖反應(yīng)P(Plan) 計(jì)劃 繼續(xù)在不適時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整胰島素劑量，指導(dǎo)病人改變活動(dòng)方式，發(fā)生低血糖應(yīng)該怎麼辦，如還有問(wèn)題可隨時(shí)打電話。保健計(jì)劃的書(shū)寫(xiě) 當(dāng)病人提出問(wèn)題時(shí)，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗(yàn)和制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征，事先設(shè)計(jì)好表格，以處理的輕重緩急分類(lèi)而制定的。例如題目可包括“小兒發(fā)熱”、“成人胸

24、痛”等，處理方式可分為家庭自我處理、 診所處理和急診處理。制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征，事 主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式2雙向轉(zhuǎn)診的流程及建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)3初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與疾病管理策略和步驟4醫(yī)生培訓(xùn)與病人的自我管理5隨訪管理及評(píng)價(jià) 主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式醫(yī)生培訓(xùn)貫徹臨床指南 貫徹臨床指南的重要性 1.信息具有權(quán)威性 2.專(zhuān)家的集體論證達(dá)成一致的建議 3.病人管理的建議 4.澄清臨床上有意義的爭(zhēng)論問(wèn)題 醫(yī)生培訓(xùn)貫徹臨床指南 貫徹臨床指南的重要性實(shí)踐指南 發(fā)展幫助臨床實(shí)踐的工具技術(shù)操作規(guī)范基層醫(yī)生用的指南精簡(jiǎn)本 建立臨床路徑 臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、減低

25、費(fèi)用的重要措施。 由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護(hù)士、邊緣醫(yī)學(xué)等多種職業(yè)人員）； 規(guī)范化的程序圖； 患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與。 實(shí)踐指南 發(fā)展幫助臨床實(shí)踐的工具建立臨床路徑 提高病人的自我管理能力 提高病人的依從性 提高病人的自我管理能力 病人的行為矯正能力 提高病人的自我管理能力 提高病人的依從性 提高病人的自我管理能力病人對(duì)自己血糖監(jiān)測(cè)的能力病人對(duì)自己血糖評(píng)估的能力病人對(duì)藥物作用及付作用的簡(jiǎn)單了解病人加強(qiáng)藥物依從性的能力病人掌握行為矯正的基本技能 選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力 戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能尋求健康知識(shí)的能力就醫(yī)的能力病人的自信心 提高病人的自我管理能力病人對(duì)自己血糖監(jiān)測(cè)

26、的能力慢性疾病不堅(jiān)持治療率發(fā)達(dá)國(guó)家 50%發(fā)展中國(guó)家 更低慢性疾病不堅(jiān)持治療率發(fā)達(dá)國(guó)家 50%依從性差的四個(gè)因素衛(wèi)生保健利益相關(guān)者的參與和承諾衛(wèi)生保健隊(duì)伍、系統(tǒng)疾病的治療疾病的特點(diǎn)與病人有關(guān)的因素依從性差的四個(gè)因素衛(wèi)生保健利益相關(guān)者的參與和承諾 主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式2雙向轉(zhuǎn)診的流程及建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)3初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與疾病管理策略和步驟4醫(yī)生培訓(xùn)與病人的自我管理5隨訪管理及評(píng)價(jià) 主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式需要介入治療按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，造成過(guò)度消費(fèi)3個(gè)管理步驟: 評(píng)估、分類(lèi)、處理4種緊急程度: 綠、黃、 橙、紅一次不要設(shè)定太多的目標(biāo)，最好一次一個(gè)目標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式發(fā)展中的國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；社區(qū)醫(yī)生與全科醫(yī)師的關(guān)系三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心2雙向轉(zhuǎn)診的流程及建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)不包括家庭保健、預(yù)防性服務(wù)（如病人教育）每次就診和/或隨訪交流疾病管理責(zé)任師