硬膜外血腫護(hù)理查房實(shí)用版課件

1、硬膜外血腫護(hù)理查房硬膜外血腫護(hù)理查房查房目的01了解硬膜外血腫的相關(guān)概念，常見病因，臨床表現(xiàn)及治療方法02熟悉掌握此病相關(guān)的護(hù)理診斷，措施及健康教育03共同學(xué)習(xí)ICU臨床護(hù)理的風(fēng)險防范查房目的0102熟悉掌握此病相關(guān)的護(hù)理診斷，措施及健康教育0 硬腦膜下血腫（chronic subdural hematoma）是指腦外傷后3周以上出現(xiàn)臨床癥狀者，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜。是老年顱內(nèi)血腫中最常見的一種，慢性硬腦膜下血腫占硬腦膜下血腫的25%。目前認(rèn)為慢性硬腦膜下血腫是因輕微顱腦外傷造成橋靜脈撕裂，血液緩慢溢入硬腦膜下腔而成。血腫以單側(cè)多見，雙側(cè)者約占20%25%。男性患者明顯多于女性

2、，男女之比為51。當(dāng)病程長，頭顱外傷史不明確時，常被誤診為腦瘤、腦血管病、帕金森綜合征等。硬膜外血腫的定義 硬腦膜下血腫（chronic subdural hemat3用力過猛、氣候變化、飲酒、情緒激動、過度勞累等為誘發(fā)因素2其他包括高血壓、動脈硬化1常見病因是頭部外傷病因3用力過猛、氣候變化、飲酒、情緒激動、過度勞累等為誘發(fā)因素2臨床表現(xiàn)運(yùn)動和語言障礙運(yùn)動障礙以偏癱較為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與顱內(nèi)血腫時顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)意識障礙眼部癥狀頭痛頭暈表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與血腫的部位、出血量和速度有關(guān)。瞳孔不等大常發(fā)生于顱

3、內(nèi)壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙?；颊咴诨杳郧俺Ｓ蓄^痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高等癥狀，幕上血腫大多有典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)。帕金森綜合征表現(xiàn)為震顫麻痹，動作緩慢，肌力減弱而肌張力增高，步態(tài)不穩(wěn)，行走時呈慌張步態(tài)等。上述表現(xiàn)如在外傷后出現(xiàn)，應(yīng)及時行輔助檢查以除外慢性硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)運(yùn)動和語言障礙運(yùn)動障礙以偏癱較為多見；言語障礙主要表01病史02入院查體03輔助檢查04病情進(jìn)展與診療病 情 簡 介01病史02入院查體03輔助檢查04病情進(jìn)展與診療病 情 簡 病史匯報基本信息姓名：祝安全性別： 男 年齡：60歲床號：8入院日期：2017年9月14日 主訴進(jìn)程患者于2017年9月15日全麻下行

4、右顳枕部硬膜外血腫開顱血腫清除術(shù)，術(shù)畢返回ICU帶氣管插管予以呼吸機(jī)輔助呼吸。遵醫(yī)囑予以止血、護(hù)腦、營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃腸粘膜、緩解氣道痙攣、補(bǔ)液等搶救治療。頭昏，乏力，嘔血5小時伴昏倒1次 病史匯報基本信息姓名：祝安全主訴進(jìn)程患者于2017年9月入院查體T:37.2 ，P:70次/分，R：18次/分，BP：153/94mmHG入院前5小時，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，乏力感，并于行走中站立不穩(wěn)昏倒1次。神志清醒，無昏迷，抽搐，口吐白沫。后一直感頭昏，乏力并臥床休息。精神差。嘔血1次，為黑色胃內(nèi)容物，量約250g?；颊邿o明顯大汗淋漓，煩躁表現(xiàn)。雙瞳等大等圓，直徑約2mm，光反射遲鈍，耳后乳突區(qū)青紫，雙

5、鼻腔可見淡血性液體流出。入院查體T:37.2 ，P:70次/分，R：18次/分，了解硬膜外血腫的相關(guān)概念，常見病因，臨床表現(xiàn)及治療方法定時為病人進(jìn)行翻身拍背、嚴(yán)密監(jiān)測患者的行動做好病人的生活護(hù)理，床邊予以床欄保護(hù)，防止墜床，定時翻身拍背，保持床單位整潔干燥，口腔護(hù)理一天2次，昏迷時注意保持肢體功能位，4、調(diào)整血糖，血糖過高或過低者，應(yīng)及時糾正，維持血糖水平在69mmol/L之間。排尿模式的改變 與留置尿管有關(guān)有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，發(fā)熱有關(guān)患者在昏迷前常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高等癥狀，幕上血腫大多有典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)。有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，發(fā)熱有關(guān)靜脈泵入尼膜同可

6、緩解腦血管痙攣及降壓，急性期頭23天可給予止血藥，可以防止繼續(xù)出血和治療應(yīng)激性消化道出血目前認(rèn)為慢性硬腦膜下血腫是因輕微顱腦外傷造成橋靜脈撕裂，血液緩慢溢入硬腦膜下腔而成。后一直感頭昏，乏力并臥床休息。管道滑脫 與患者煩躁有關(guān)為病人翻身時注意保護(hù)勿脫出對煩躁病人約束固定好四肢，預(yù)防病人強(qiáng)行撥管保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次，以減輕尿道口粘膜損傷和水腫及預(yù)防感染，尿管長期留置時，每周更換抗返流尿袋1 次，每2周更換導(dǎo)尿管一次，每天給予生理鹽水沖洗膀胱，可以預(yù)防尿管堵塞，保證引流通暢，減輕疼痛和刺激，防止感染，有利于膀胱功能恢復(fù)。對于長期臥床，留置胃管，昏迷的患者供給高營養(yǎng)的流

7、質(zhì)飲食，保證病人攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量注食時盡可能采取坐位或半坐位，不能坐的須將頭偏向一側(cè)。嘔血1次，為黑色胃內(nèi)容物，量約250g。雙側(cè)額葉及右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫、右枕部硬膜外血腫、氣顱、蛛網(wǎng)膜下腔出血、枕部頭皮出血清理呼吸道無效 與支氣管分泌物或阻塞物增多有關(guān)入院日期：2017年9月14日頭部CT1心電圖生化報告23輔助檢查雙側(cè)額葉及右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫、右枕部硬膜外血腫、氣顱、蛛網(wǎng)膜下腔出血、枕部頭皮出血竇性心律WBC：11.7*109/LHGB：128g/LPLT：113*109/L了解硬膜外血腫的相關(guān)概念，常見病因，臨床表現(xiàn)及治療方法頭部C目前診斷1.右枕部急性硬膜外血腫2.雙額葉腦挫裂傷伴腦

8、內(nèi)血腫3.右側(cè)枕骨骨折4.雙額部硬膜下血腫5.顱底骨折伴腦脊液鼻漏目前診斷1.右枕部急性硬膜外血腫護(hù)理診斷與護(hù)理措施有組織灌注不足的危險 與顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)低效性呼吸型態(tài) 與昏迷，意識障礙有關(guān)進(jìn)行血腫清除術(shù)，進(jìn)行顱內(nèi)降壓 予患者進(jìn)行氣管插管或氣管切開，予以呼吸機(jī)輔助呼吸護(hù)理診斷與護(hù)理措施有組織灌注不足的危險 與顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)護(hù)理診斷與護(hù)理措施管道滑脫 與患者煩躁有關(guān)做好病人的生活護(hù)理，床邊予以床欄保護(hù)，防止墜床，定時翻身拍背，保持床單位整潔干燥，口腔護(hù)理一天2次，昏迷時注意保持肢體功能位，生活自理缺陷 與腦出血有關(guān)加強(qiáng)對患者的巡視，加強(qiáng)床邊交接班制度，告知管道的重要性及拔除的危害性，所

9、有管道均需妥善固定，并預(yù)留一定的活動長度，切不可牽拉過度以免導(dǎo)致管道脫落，進(jìn)行保護(hù)性約束護(hù)理診斷與護(hù)理措施管道滑脫 與患者煩躁有關(guān)做好病人的生護(hù)理診斷與護(hù)理措施患者應(yīng)絕對靜臥，盡量避免不必要的搬動，降低顱內(nèi)壓可選用20%甘露醇溶液，改善腦缺氧、保護(hù)腦細(xì)胞，持續(xù)氧氣吸入，注意觀察脈搏、呼吸、血壓、瞳孔和神志變化，必要時手術(shù)引流減壓或清除血腫意識障礙 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)軀體移動障礙 與腦損傷后肢體功能障礙有關(guān)定時為病人進(jìn)行翻身拍背、嚴(yán)密監(jiān)測患者的行動護(hù)理診斷與護(hù)理措施患者應(yīng)絕對靜臥，盡量避免不必要的搬動，降低護(hù)理診斷與護(hù)理措施保持床鋪清潔干燥無渣屑，皮膚清潔干燥，對易出汗的部位，可用爽身粉涂

10、擦，大小便污染后要隨時更換，防止汗、尿、糞浸漬，避免局部長期受壓每1-2小時翻身一次，患者抬高床頭時應(yīng)同時搖高床尾，并屈髖30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚，為患者更換床單和內(nèi)衣時一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，發(fā)熱有關(guān)常用藥物有甘露醇、甘油果糖，以及呋噻米，一般是20%甘露醇125毫升250毫升快速靜脈滴注，平均68個小時重復(fù)1次。靜脈泵入尼膜同可緩解腦血管痙攣及降壓，急性期頭23天可給予止血藥，可以防止繼續(xù)出血和治療應(yīng)激性消化道出血頭痛 與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施保持床鋪清潔干燥無渣屑，皮膚清潔干燥，對易護(hù)理診斷與護(hù)理措施保

11、持呼吸道通暢，患者意識不清時給予及時吸痰，吸痰前后給予高流量吸氧，防止腦缺氧，神志轉(zhuǎn)為清醒時指導(dǎo)并鼓勵病人有效地咳痰及多飲水，協(xié)助翻身、拍背，遵醫(yī)使用超聲霧化和蒸氣吸入，濕化呼吸道，促進(jìn)痰液排出。清理呼吸道無效 與支氣管分泌物或阻塞物增多有關(guān)排尿模式的改變 與留置尿管有關(guān)為病人翻身時注意保護(hù)勿脫出對煩躁病人約束固定好四肢，預(yù)防病人強(qiáng)行撥管保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次，以減輕尿道口粘膜損傷和水腫及預(yù)防感染，尿管長期留置時，每周更換抗返流尿袋1 次，每2周更換導(dǎo)尿管一次，每天給予生理鹽水沖洗膀胱，可以預(yù)防尿管堵塞，保證引流通暢，減輕疼痛和刺激，防止感染，有利于膀胱功能恢復(fù)。護(hù)

12、理診斷與護(hù)理措施保持呼吸道通暢，患者意識不清時給予及時吸痰嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。靜脈泵入尼膜同可緩解腦血管痙攣及降壓，急性期頭23天可給予止血藥，可以防止繼續(xù)出血和治療應(yīng)激性消化道出血8、康復(fù)治療，顱內(nèi)血腫后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。上述表現(xiàn)如在外傷后出現(xiàn)，應(yīng)及時行輔助檢查以除外慢性硬腦膜下血腫管道滑脫 與患者煩躁有關(guān)對于長期臥床，留置胃管，昏迷的患者供給高營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，保證病人攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量注食時盡可能采取坐位或半坐位，不能坐的須將頭偏向一側(cè)。PLT：113*109/L雙瞳等大等圓，直徑約2mm，光反射遲

13、鈍，耳后乳突區(qū)青紫，雙鼻腔可見淡血性液體流出。靜脈泵入尼膜同可緩解腦血管痙攣及降壓，急性期頭23天可給予止血藥，可以防止繼續(xù)出血和治療應(yīng)激性消化道出血對于長期臥床，留置胃管，昏迷的患者供給高營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，保證病人攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量注食時盡可能采取坐位或半坐位，不能坐的須將頭偏向一側(cè)。軀體移動障礙 與腦損傷后肢體功能障礙有關(guān)8、康復(fù)治療，顱內(nèi)血腫后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。8、康復(fù)治療，顱內(nèi)血腫后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。后一直感頭昏，乏力并臥床休息。3、水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計算，如有高熱、

14、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓512mmHg或肺楔壓在1014mmHg水平。8、康復(fù)治療，顱內(nèi)血腫后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。目前認(rèn)為慢性硬腦膜下血腫是因輕微顱腦外傷造成橋靜脈撕裂，血液緩慢溢入硬腦膜下腔而成。后一直感頭昏，乏力并臥床休息。當(dāng)病程長，頭顱外傷史不明確時，常被誤診為腦瘤、腦血管病、帕金森綜合征等。排尿模式的改變 與留置尿管有關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與獲得食物困難或無能力獲得食物有關(guān) 患者的雙上肢用約束帶進(jìn)行約束有受傷的危險 與患者躁動不安有關(guān)對于長期臥床，留置胃管，昏迷的患者供給高營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，保證病人攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量注食

15、時盡可能采取坐位或半坐位，不能坐的須將頭偏向一側(cè)。喂食時要注意量不能太大，速度不能太快，飲食一般采用混合奶（含牛奶、雞蛋、糖、鹽及維生素C），不應(yīng)在室溫下放置過久，以防變質(zhì)，管飼溫度應(yīng)為38左右，溫度過高易燙傷粘膜，過低使病人感到不適。開始時量宜少，待適應(yīng)后逐漸增加。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識護(hù)理診斷與護(hù)理措施語音溝通障礙 與病變累及有關(guān)潛在并發(fā)癥 向病人家屬解釋失語的原因訓(xùn)練病人用非語言方式進(jìn)行溝通表達(dá)情感和要求點(diǎn)頭或搖頭，擺手，表示接受或是不接受，是或不是手指某物配合表情表示需要腦疝、感染、顱內(nèi)壓增高護(hù)理診斷與護(hù)理措施語音溝通障礙 與病變累及有關(guān)潛在并發(fā)治

16、療原則治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。1、一般應(yīng)臥床休息24周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。2、保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時及時行氣管插管或切開術(shù)；有意識障礙、消化道出血者：直禁食2448小時，必要時應(yīng)排空胃內(nèi)容物。3、水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓512mmHg或肺楔壓在1014mmHg水平。注意防止水電解質(zhì)紊亂，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類、補(bǔ)

17、充熱量。治療原則治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出治療原則4、調(diào)整血糖，血糖過高或過低者，應(yīng)及時糾正，維持血糖水平在69mmol/L之間。5、明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。6、降低顱內(nèi)壓，腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響顱內(nèi)血腫死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是血腫急性期治療的重要環(huán)節(jié)。治療原則4、調(diào)整血糖，血糖過高或過低者，應(yīng)及時糾正，維持血糖上述表現(xiàn)如在外傷后出現(xiàn)，應(yīng)及時行輔助檢查以除外慢性硬腦膜下血腫當(dāng)病程長，頭顱外傷史不明確時，常被誤診為腦瘤、腦血管病、帕金森綜合征等。目前認(rèn)為慢性硬腦膜下血腫是

18、因輕微顱腦外傷造成橋靜脈撕裂，血液緩慢溢入硬腦膜下腔而成。軀體移動障礙 與腦損傷后肢體功能障礙有關(guān)表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與血腫的部位、出血量和速度有關(guān)。為病人翻身時注意保護(hù)勿脫出對煩躁病人約束固定好四肢，預(yù)防病人強(qiáng)行撥管保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次，以減輕尿道口粘膜損傷和水腫及預(yù)防感染，尿管長期留置時，每周更換抗返流尿袋1 次，每2周更換導(dǎo)尿管一次，每天給予生理鹽水沖洗膀胱，可以預(yù)防尿管堵塞，保證引流通暢，減輕疼痛和刺激，防止感染，有利于膀胱功能恢復(fù)。雙瞳等大等圓，直徑約2mm，光反射遲鈍，耳后乳突區(qū)青紫，雙鼻腔可見淡血性液體流出。PLT：113*109/L目前認(rèn)為慢性硬

19、腦膜下血腫是因輕微顱腦外傷造成橋靜脈撕裂，血液緩慢溢入硬腦膜下腔而成。必要時及時行氣管插管或切開術(shù)；營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與獲得食物困難或無能力獲得食物有關(guān)向病人家屬解釋失語的原因訓(xùn)練病人用非語言方式進(jìn)行溝通表達(dá)情感和要求點(diǎn)頭或搖頭，擺手，表示接受或是不接受，是或不是手指某物配合表情表示需要必要時及時行氣管插管或切開術(shù)；雙瞳等大等圓，直徑約2mm，光反射遲鈍，耳后乳突區(qū)青紫，雙鼻腔可見淡血性液體流出。每日補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類、補(bǔ)充熱量。4、調(diào)整血糖，血糖過高或過低者，應(yīng)及時糾正，維持血糖水平在69mmol/L之間。軀體移動障礙 與腦損傷后肢體功能障礙有關(guān)患者的雙上肢用約束帶進(jìn)行約束頭昏，乏力，嘔血5小時伴昏倒1次患者在昏迷前常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高等癥狀，幕上血腫大多有典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)。有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，發(fā)熱有關(guān)有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，發(fā)熱有關(guān)頭痛 與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)軀體移動障礙 與腦損傷后肢體功能障礙有關(guān)軀體移動障礙 與腦損傷后肢體功能障礙有關(guān)患者在昏迷前常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高等癥狀，幕上血腫大多有典型的小腦幕切跡