甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件

1、甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)概況甲狀腺腫瘤大多為良性腺瘤，惡性主要為甲狀腺癌，肉瘤少見。發(fā)病率：男性為1.4/10萬，女性為5.0/10萬人口（上海市2000）。甲狀腺隱匿癌可終身未被發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率要比此高的多。Lang(1988) 5525例尸檢 甲狀腺癌檢出率為0.5-35.6%Francis 1116例尸檢 甲狀腺癌檢出率為5.6-28.4%20-50歲為發(fā)病高峰，女性多于男性，一般為2-4:1。甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)2概況甲狀腺腫瘤大多為良性腺瘤，惡性主要為甲狀腺癌，肉瘤少見。解剖分左右兩葉，中間峽部連接，緊貼于喉和氣管前面和兩側(cè)，上起甲狀軟骨中部，下至第六氣管環(huán)；峽部為于第二至第四

2、氣管環(huán)前面（有時(shí)峽部向上長出一錐體葉）；前面為帶狀??；內(nèi)面與喉、氣管、食管、甲狀旁腺、喉上和喉返神經(jīng)相鄰淋巴引流：氣管旁及氣管前淋巴結(jié)，向下進(jìn)入縱隔，亦可引流入頸深淋巴結(jié)鏈，并與鎖骨上區(qū)和頜下區(qū)交通甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)3解剖分左右兩葉，中間峽部連接，緊貼于喉和氣管前面和兩側(cè)，上起甲狀腺示意圖頸總A頸內(nèi)V第六氣管環(huán)氣管喉返N甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)4甲狀腺示意圖頸總A頸內(nèi)V第六氣管環(huán)氣管喉返N甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)病因放射線致癌：發(fā)病危險(xiǎn)度與照射年齡呈負(fù)相關(guān)良性甲狀腺瘤惡變：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)惡變率高地方性甲狀腺腫：缺碘山區(qū)常見，因缺碘可引起TSH過量分泌，最后可能誘發(fā)癌變甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)5病因放射線致癌：發(fā)病危險(xiǎn)度與照射

3、年齡呈負(fù)相關(guān)甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)病理分化好的乳頭狀腺癌（占絕大多數(shù)）(7080%)，女性多見，低度惡性，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見（ 8090% ）濾泡狀腺癌（520%），女性更常見，生長緩慢，較少頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1520%）混合型腺癌甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)6病理分化好的甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)6病理髓樣癌（510%）來源于甲狀腺C細(xì)胞濾泡旁細(xì)胞，分泌降鈣素和CEA發(fā)病年齡較輕，兩側(cè)多發(fā)中度惡性，男女發(fā)病率無差別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血性轉(zhuǎn)移率均較高未分化癌（惡性程度很高，較少見）（大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌等）甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)7病理髓樣癌（510%）甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)7分期：按UICCTNM分期T

4、x不能評(píng)估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1局限在甲狀腺內(nèi)，直徑cmT2腫瘤直徑cm，但4cm，局限在腺內(nèi)T3腫瘤直徑4cm，局限在腺內(nèi)或任何大小腫瘤伴腺體外微小浸潤（胸骨甲狀肌或甲狀腺外軟組織）T4任何大小腫塊，穿破甲狀腺包膜 甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)8分期：按UICCTNM分期Tx不能評(píng)估甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)8Nx不能評(píng)估N0沒有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a轉(zhuǎn)移區(qū)頸淋巴結(jié)N1b轉(zhuǎn)移到同側(cè)其他區(qū)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)9Nx不能評(píng)估甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)9乳頭狀或?yàn)V泡狀癌45歲45歲期任何T、任何N、M0T1N0M0期任何T、任何N、M1T2N0M

5、0期T3N01aM0；T12N1aM0期A:T13N1bM0；T4aN01M0B:T4bN01M0C:T14N01M1甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)10乳頭狀或?yàn)V泡狀癌45歲45歲期任何T、任何N、M0T1甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件未分化癌所有病例均為期甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)12未分化癌所有病例均為期甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)12癥狀和體征早期頸前區(qū)有單個(gè)或多個(gè)無痛性腫塊，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，表面不光滑，邊界不清，隨吞咽活動(dòng)上下移動(dòng)。晚期與周圍組織氣管、食管粘連、固定，可產(chǎn)生呼吸困難，吞咽困難。頸淋巴結(jié)腫大：出現(xiàn)較早，5-10%隱性癌以此為首發(fā)癥狀。腫瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。侵犯、壓迫氣管，咳血、呼吸困難。甲狀腺癌

6、醫(yī)學(xué)知識(shí)13癥狀和體征早期頸前區(qū)有單個(gè)或多個(gè)無痛性腫塊，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，表面不診斷(1)根據(jù)臨床癥狀和體征X線檢查：頸正側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)甲狀腺部位有不規(guī)則絮狀鈣化陰影，并可發(fā)現(xiàn)氣管移位和狹窄。CT檢查：腫瘤大小、周圍器官受侵范圍同位素131I 、125I 、123I 131I掃描：多為涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)，少數(shù)為熱結(jié)節(jié)和溫結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)潛在或微小病灶，評(píng)價(jià)治療效果甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)14診斷(1)根據(jù)臨床癥狀和體征甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)14診斷(2)B超：甲狀腺內(nèi)有實(shí)質(zhì)不均質(zhì)占位性病變，腫塊邊緣不規(guī)則，輪廓不清，無完整包膜。甲狀腺球蛋白(Tg)測(cè)定：起源于濾泡上皮的甲狀腺癌Tg含量可異常增高，1000ng/ml以上大多為惡性

7、。血漿降鈣素在300pg/L以上，髓樣癌可能。細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針穿刺活檢確診率高、迅速、安全、痛苦少甲狀腺一般不作切取活檢。甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)15診斷(2)B超：甲狀腺內(nèi)有實(shí)質(zhì)不均質(zhì)占位性病變，腫塊邊緣不規(guī)治療手術(shù)為首選治療方法放療：設(shè)野根據(jù)病理類型和病灶范圍而定內(nèi)分泌治療化學(xué)治療甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)16治療手術(shù)為首選治療方法甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)16分化好的乳頭狀癌和濾泡狀癌 以手術(shù)治療為主根據(jù)病灶范圍考慮作腺葉切除、腺葉加峽部或全甲狀腺切除（術(shù)中需要保留部分甲狀旁腺）術(shù)后宜長期服用甲狀腺素片如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮作單側(cè)或雙側(cè)功能性頸清掃（保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、頜下腺等）術(shù)中如有肯定的腫瘤殘存宜

8、小野局部補(bǔ)充放療，TD 5500-6000cGy/5.5-6周，可以用Co60 加電子線治療。肉眼殘留或復(fù)發(fā)腫瘤可加至65-70Gy甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)17分化好的乳頭狀癌和濾泡狀癌 以手術(shù)治療為主甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)1分化好的術(shù)后殘余癌放療(兩側(cè)相對(duì)野照射)垂直小野照射(殘留區(qū))甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)18分化好的術(shù)后殘余癌放療(兩側(cè)相對(duì)野照射)垂直小野照射(殘留區(qū)若腫瘤殘留范圍較廣，可考慮整個(gè)甲狀腺床區(qū)域照射，上緣舌骨水平，下緣胸骨切跡，用前面兩楔形野同中心治療，避開脊髓。甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)19若腫瘤殘留范圍較廣，可考慮整個(gè)甲狀腺床區(qū)域照射，上緣舌骨水平不能手術(shù)的未分化癌、分化差的腫瘤或術(shù)后伴有大塊殘余腫瘤

9、包括淋巴結(jié)殘留 照射野需包括整個(gè)甲狀腺床、頸部和上縱隔?？捎肅o60或4-6MV X線前后對(duì)穿大野照射40Gy/4周后，后野用鉛擋脊髓，總量照至55Gy 。如為姑息治療，量已足夠。根治放療大野照至30-40Gy后改二前斜楔形野照射，TD 60-65Gy,必要時(shí)縮小野加電子線照射，總量達(dá)70Gy左右。上縱隔縮野后可用20MeV電子線照射，劑量根據(jù)病情而定，預(yù)防量50Gy左右甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)20不能手術(shù)的未分化癌、分化差的腫瘤或術(shù)后伴有大塊殘余腫瘤包括淋前斜楔形野甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)21前斜楔形野甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)21甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)22甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)22甲狀腺淋巴瘤適合作放療 治療范圍從乳突至隆突，

10、包括甲狀腺床、頸淋巴結(jié)、鎖骨上下及上縱隔淋巴結(jié)，肺用鉛保護(hù)，照射20Gy后保護(hù)脊髓（后野），總量40Gy/4-5周甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)23甲狀腺淋巴瘤適合作放療 治療范圍從乳突至隆突，包括甲狀腺床、對(duì)髓樣癌放療尚有爭(zhēng)議 有的認(rèn)為此癌對(duì)放射線不敏感，不能提高生存率，有的認(rèn)為中等敏感，放療能控制局部腫瘤。由于照射后腫瘤退縮較慢，宜長期隨訪，觀察療效無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但原發(fā)腫瘤未完全切除，可用二個(gè)斜楔形野照射，上緣從舌骨起，下至胸骨切跡，外照射量5000-5500cGy/5-6周。如有殘存腫瘤尚可局部小野加量500-1000cGy。如有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則宜大野包括上縱隔照射甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)24對(duì)髓樣癌放療尚

11、有爭(zhēng)議 有的認(rèn)為此癌對(duì)放射線不敏感，不能提高生對(duì)肺轉(zhuǎn)移病灶的處理日壇醫(yī)院用131I治療甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移6例，3例轉(zhuǎn)移灶完全消失，其中2例存活20年以上，已生兒育女。劑量：每次15-50毫居里，隔4-5天一次，月劑量不超過100毫居里，總量不超過300毫居里。甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)25對(duì)肺轉(zhuǎn)移病灶的處理日壇醫(yī)院用131I治療甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移6例，內(nèi)分泌治療每天服用甲狀腺素片左甲狀腺素納片100-150ug/天需經(jīng)常測(cè)血漿T4和TSH水平，TSH必需保持低水平。甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)26內(nèi)分泌治療每天服用甲狀腺素片甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)26化學(xué)治療可應(yīng)用MMC、CTX、5Fu、ADM等藥物。甲狀腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)27化學(xué)治療可應(yīng)用MMC、CTX、5Fu、ADM等藥物。甲狀腺癌預(yù)后影響預(yù)后的因素：除未分化癌以外，大多屬低度惡性腫瘤，一般發(fā)展慢，病程長。病