生物化學(xué)脂代謝異常導(dǎo)致的疾病及臨床診斷完美版課件

1、生物化學(xué)脂代謝異常導(dǎo)致的疾病及臨床診斷生物化學(xué)脂代謝異常導(dǎo)致的疾病及臨床診斷（優(yōu)選）生物化學(xué)脂代謝異常導(dǎo)致的疾病及臨床診斷（優(yōu)選）生物化學(xué)脂代謝異常導(dǎo)致的疾病及臨床診斷本節(jié)主要內(nèi)容膽石癥動脈粥樣硬化酮癥酸中毒高脂蛋白血癥本節(jié)主要內(nèi)容膽石癥酮癥酸中毒(ketoacidosis) 是指在脂肪大量動用的情況下，如糖尿病、饑餓、妊娠反應(yīng)較長時間伴有嘔吐癥狀者、酒精中毒嘔吐并數(shù)日少進食物者，脂肪酸在肝內(nèi)氧化加強，酮體生成增加并超過了肝外組織的利用量，因而出現(xiàn)酮血癥。酮體包括丙酮、-羥丁酸、乙酰乙酸,后兩者是有機酸酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機體的代償能力時，血的pH就會低于7.35，這時機體會出現(xiàn)代謝性酸中

2、毒。三、酮癥酸中毒糖尿病性酮癥酸中毒非糖尿病性酮癥酸中毒：如饑餓性酮癥酸中毒概 念分 類死亡率由過去的4050% 下降至1020%(胰島素廣泛使用)酮癥酸中毒(ketoacidosis) 是指在脂肪大量動用的 當胰島素缺乏時，機體不能利用葡萄糖，脂解激素如胰高血糖素、皮質(zhì)醇及生長激素等作用加強，激活脂肪細胞甘油三酯脂肪酶，脂肪動員加強，脂肪酸大量進入肝臟，肝臟則生酮顯著增加。 正常時，胰島素對肉毒堿酰基轉(zhuǎn)移酶I具有抑制性調(diào)節(jié)作用，當胰島素缺乏時,此酶活性顯著增強。這時進入肝臟的脂肪酸形成的脂酰輔酶A，在此酶作用下，經(jīng)-氧化，肝內(nèi)生成大量乙酰輔酶A，酮體生成也相應(yīng)地增加。 糖尿病患者肝細胞中增多

3、的脂酰輔酶A還能抑制檸檬酸合酶和乙酰輔酶A羧化酶的活性，使三羧酸循環(huán)受阻，同時脂肪酸合成也受抑制。這樣就使大量乙酰輔酶A在肝內(nèi)縮合成酮體。 (1) 因胰島素缺乏而發(fā)生糖尿病的患者,可出現(xiàn)嚴重酮癥酸中毒1. 發(fā)病機制 當胰島素缺乏時，機體不能利用葡萄糖，脂解激素如胰高血糖素 患者由于不能進食，容易使肝臟內(nèi)糖原逐漸降低而致耗竭，一方面缺乏食物碳水化合物補充，另一方面自身貯存于肝的葡萄糖耗竭， 機體進而大量動用脂肪作為機體所需的能源，但脂肪分解代謝增強時往往伴隨氧化不全，容易產(chǎn)生過多中間產(chǎn)物-酮體，便會發(fā)生饑餓性酮癥酸中毒。（2）非糖尿病患者的酮癥酸中毒常出現(xiàn)在饑餓狀況下 患者由于不能進食，容易使肝

4、臟內(nèi)糖原逐漸降低而致耗竭，一方(1)糖尿病酮癥酸中毒 多數(shù)患者在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有： 多尿(高滲性利尿，血糖16mmol/L)、煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀， 常伴頭痛、嗜睡、煩躁(腦細胞脫水引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)，呼吸深快(HAHCO3H2CO3H2OCO2) ， 呼氣中有爛蘋果味(丙酮)是其典型發(fā)作時候的特點。 隨著病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重脫水癥狀，如尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈搏細速、血壓下降； 晚期各種反射遲鈍甚至消失,嗜睡以至昏迷(腦脫水、缺氧) 少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診。部分患者以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。 感染等誘因引起的臨床表

5、現(xiàn)可被酮癥酸中毒的表現(xiàn)掩蓋。LDL的代謝(圖解)2. 臨床表現(xiàn)(1)糖尿病酮癥酸中毒LDL的代謝(圖解)2. 臨床表現(xiàn) apoE分型多為E2E2純合子。超速離心分離血漿脂蛋白示意圖最常見的癥狀為腹痛，輕重不一，重者可酷似急腹癥。腸道中的大腸桿菌等細菌的葡萄糖醛酸(苷)酶能水解葡萄糖醛酸膽紅素而生成游離膽紅素，當游離膽紅素濃度增高時，可與膽汁中的鈣結(jié)合，形成不溶性的膽紅素鈣而析出。又稱家族性高膽固醇血癥；IV型高脂蛋白血癥；種類 分五類(20多種)足背伸肌腱及跟腱部位。在肝細胞中，TG與apoB100、E、轉(zhuǎn)運膽固醇到肝外組織ApoE的基因具有多態(tài)性，有三個等位基因，編碼E2、E3和E4，并有6

6、種表型，3種純合子(E2/E2、E3/E3、E4/E4)， 和 3種雜合子(E2/E3、E2/E4、E3/E4);后兩者為皮膚和筋腱LDL浸潤所致。軟斑塊：纖維帽薄、脂質(zhì)多，泡沫細胞細胞含量高血脂高于正常參考值的上限稱為高脂血癥。膽結(jié)石核心：脫落上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽固醇結(jié)晶等腎 性：慶大霉素、造影劑等腎毒性物質(zhì)引起的足背伸肌腱及跟腱部位。各種腫瘤 146 TC和TG均明顯升高，比例接近1:1； 輕者僅血中酮體增高、尿中出現(xiàn)酮體，臨床上可無明顯癥狀。 中重度患者由于血中酮體過多積聚而發(fā)生代謝性酸中毒，早期出現(xiàn)尿多、口渴，四肢無力、疲乏(缺乏能量)，食欲減退、惡心、嘔吐加重等癥狀。 隨著病情

7、發(fā)展，患者出現(xiàn)頭痛，深大呼吸、呼氣有爛蘋果味； 最后逐漸陷入嗜睡、意識模糊及昏迷(腦脫水、缺氧)。LDL的代謝(圖解)（2）饑餓性酮癥酸中毒注：紅細胞以葡萄糖為能量，當葡萄糖不足時，運氧功能減弱，出現(xiàn)慢性缺氧。 apoE分型多為E2E2純合子。 輕者僅 尿糖強陽性，尿酮體也為陽性到強陽性； 血糖顯著增高，通常高于300 mg/dl(16.7mmol/L)； 血清酮體超過正常，常5mmol/L(或50mg/dl)； (參考值：0.030.5mmol/L(或0.3mg/dl5mg/dl) 血CO2結(jié)合力30容積，或10mmol/L； (參考值：5070 Vol% 或 2228mmol/L) 動脈血

8、氣分析顯示血液呈酸性，pH值7.35。LDL的代謝(圖解)3. 主要生化檢驗 尿糖強陽性，尿酮體也為陽性到強陽性；LDL的代謝(圖解)膽汁的主要有機成分：一、膽汁酸與膽石癥膽汁分類膽道系統(tǒng)肝膽汁膽囊膽汁(肝細胞分泌)(肝膽汁經(jīng)膽囊濃縮)左肝膽管右肝膽管肝總膽管膽總管膽囊管體部底部膽囊主胰管十二指腸乳頭頸部Oddi氏括約肌Hartmann袋膽汁中的主要固體成分膽汁酸鹽(含量最高)磷脂膽固醇膽色素黏蛋白、酶類等膽汁的主要有機成分：一、膽汁酸與膽石癥膽汁分類膽道系統(tǒng)肝膽汁四、高脂蛋白血癥(高脂血癥) 當胰島素缺乏時，機體不能利用葡萄糖，脂解激素如胰高血糖素、皮質(zhì)醇及生長激素等作用加強，激活脂肪細胞甘

9、油三酯脂肪酶，脂肪動員加強，脂肪酸大量進入肝臟，肝臟則生酮顯著增加。如果膽汁酸鹽及卵磷脂的含量降低或膽固醇含量過高，破壞了它們之間的正常比例，就形成了“致石性膽汁”，即過飽和膽固醇膽汁。腦血管 1282月19日去世，死因眾說紛紜：肝癌、膽管癌、胰腺癌？VLDL LDL腹痛(類似急腹癥)、發(fā)疹性黃素瘤、急性胰腺炎電泳分類法 分為四類：血容量增加：食物偏咸，AS發(fā)病機制非常復(fù)雜，目前尚未完全明了。四、高脂蛋白血癥(高脂血癥)高血壓 3700萬 近2億 20%Apo CII()WHO 60年代后期每10萬人每年死于冠心病足背伸肌腱及跟腱部位。(1)糖尿病酮癥酸中毒HDL VLDL LDL CM注：紅

10、細胞以葡萄糖為能量，當葡萄糖不足時，運氧功能減弱，出現(xiàn)慢性缺氧。5mmol/L(410mg/dl)；7,而細菌性葡萄糖醛酸苷酶的最適pH為6.2) 膽紅素性結(jié)石形成機制膽汁中膽汁酸鹽對游離膽紅素、膽紅素鈣具有助溶作用，可影響膽紅素鈣的沉淀-溶解狀態(tài)，膽汁酸濃度降低，有利于膽紅素鈣的析出。一、膽汁膽汁的化學(xué)成分正常人膽汁的化學(xué)組成肝膽汁()膽囊膽汁()比重1.0091.0131.0261.032pH7.18.55.55.7水96978086固體成分341420膽汁酸鹽0.221.510膽色素0.050.170.21.5膽固醇0.050.170.20.9磷脂0.050.080.20.5無機鹽0.2

11、0.90.51.1粘蛋白0.10.914四、高脂蛋白血癥(高脂血癥)一、膽汁膽汁的化學(xué)成分正常人膽汁 膽石癥(cholelithiasis) 是指在膽道系統(tǒng)中，膽汁的某些成分(膽色素、膽固醇、黏液物質(zhì)及鈣等)可以在各種因素作用下析出、凝集而形成結(jié)石的現(xiàn)象。常見消化系統(tǒng)疾病，發(fā)病率接近10%隨年齡增長而增多男女比例為1：2到1：3，高危人群“3F”(female、forty、fatty)1/3患者可發(fā)生急性膽囊炎、15%的患者可出現(xiàn)急性重癥膽管炎、5%的患者可出現(xiàn)急性胰腺炎。LDL的代謝(圖解)膽石癥概念與分類 膽石癥(cholelithiasis) 是指在膽道系我國膽石癥以混合性色素泥沙樣結(jié)石

12、多見，膽管結(jié)石多于膽囊結(jié)石LDL的代謝(圖解)膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石膽囊管結(jié)石肝膽管結(jié)石按發(fā)生部位膽石分為： 膽囊結(jié)石： 多為膽固醇結(jié)石，膽固醇過飽和 肝內(nèi)膽管結(jié)石： 90%為色素性結(jié)石，細菌、寄生蟲如蛔蟲 膽總管結(jié)石： 原發(fā)性、繼發(fā)性，細菌感染、寄生蟲等按組成成分膽石分為： 色素性膽石（膽紅素鈣為主） 膽固醇性膽石（膽固醇為主） 混合性膽石乳頭結(jié)石胰管？我國膽石癥以混合性色素泥沙樣結(jié)石多見，膽管結(jié)石多于膽囊結(jié)石LLDL的代謝(圖解)沈殿霞 享年61歲1947.07.212008.02.19昵稱：肥肥疾?。焊哐獕?、糖尿病、膽石癥、 腫瘤等2002年手術(shù)取出36顆膽結(jié)石， 2006年09月，膽管炎住

13、院，進行通膽管手術(shù)2006年10月，發(fā)現(xiàn)肝腫瘤，并進行切除2008年2月12日，因一次食用6只大閘蟹而昏迷住院；2月19日去世，死因眾說紛紜：肝癌、膽管癌、胰腺癌？LDL的代謝(圖解)沈殿霞 享年61歲2002年手術(shù)取出36由于膽汁中的膽汁酸鹽與磷脂(90%是磷脂酰膽堿)可使膽固醇分散形成混合微團，增加膽固醇在膽汁中的溶解。因此膽汁中膽汁酸鹽及卵磷脂的含量應(yīng)和膽固醇含量保持一定的比例，即10：1。如果膽汁酸鹽及卵磷脂的含量降低或膽固醇含量過高，破壞了它們之間的正常比例，就形成了“致石性膽汁”，即過飽和膽固醇膽汁。1) 膽固醇性結(jié)石形成機制LDL的代謝(圖解)1. 發(fā)病機制膽結(jié)石核心：脫落上皮細

14、胞、細菌、寄生蟲、膽固醇結(jié)晶等膽固醇過飽和致石性膽汁膽汁排空障礙：肥胖、迷走神經(jīng)部分切除、妊娠、不吃早餐由于膽汁中的膽汁酸鹽與磷脂(90%是磷脂酰膽堿)可使膽固醇分 當肝合成膽汁酸能力下降、消化道丟失膽汁酸過多，膽汁酸腸肝循環(huán)障礙等，均可導(dǎo)致膽囊膽汁酸減少； 當食物缺乏膽堿和不飽和脂肪酸時，肝內(nèi)卵磷脂合成減少，易引起膽固醇析出、形成結(jié)石。其它致石因素： 在膽囊結(jié)石形成過程中膽囊粘膜分泌蛋白占有重要作用。粘蛋白是膽囊上皮細胞分泌多種促成核因子中最主要的一種。粘蛋白不僅促使結(jié)晶形成、生長，而且為結(jié)晶提供結(jié)構(gòu)蛋白。致石性膽汁 膽固醇過飽和當機體攝入高糖、高脂肪膳食時，可增加膽固醇合成限速酶HMG-C

15、oA還原酶活性，促進膽固醇合成增加，形成膽固醇過飽和膽汁，膽固醇易析出而形成膽固醇結(jié)石。 當肝合成膽汁酸能力下降、消化道丟失膽汁酸過多，膽汁酸腸肝LDL的代謝(圖解)2) 膽紅素性結(jié)石形成機制色素性結(jié)石膽紅素鈣結(jié)石(主要)黑色素結(jié)石(很少)膽紅素結(jié)石形成必須有三個必要條件和一個中心環(huán)節(jié) 必要條件是 膽汁中游離膽紅素增多 膽汁中鈣離子增加 助溶因素如膽汁酸減少中心環(huán)節(jié)是 膽紅素鈣的沉淀與溶解平衡失調(diào)。 其中，膽汁中游離膽紅素的增高,是膽紅素結(jié)石形成最重要的因素。 游離膽紅素Ca2 膽紅素鈣膽汁酸鹽降低膽汁酸鹽升高LDL的代謝(圖解)2) 膽紅素性結(jié)石形成機制色素性結(jié)石膽紅葡萄糖醛酸膽紅素 游離膽

16、紅素葡萄糖醛酸LDL的代謝(圖解) 膽汁中游離膽紅素增多肝臟分泌的膽汁中的膽紅素主要為葡萄糖醛酸膽紅素，屬結(jié)合型膽紅素，(易被水解而)處于良好的溶解狀態(tài)。腸道中的大腸桿菌等細菌的葡萄糖醛酸(苷)酶能水解葡萄糖醛酸膽紅素而生成游離膽紅素，當游離膽紅素濃度增高時，可與膽汁中的鈣結(jié)合，形成不溶性的膽紅素鈣而析出。所以腸道菌感染是形成膽紅素結(jié)石的重要條件。葡萄糖醛酸苷酶游離膽紅素Ca2 膽紅素鈣葡萄糖醛酸膽紅素 正常肝細胞、膽囊粘膜和膽管上皮也分泌葡萄糖醛酸苷酶，稱為組織源性葡萄糖醛酸苷酶，它可以直接水解結(jié)合膽紅素為游離膽紅素。一般認為內(nèi)源性葡萄糖醛酸苷酶的最適pH為4.7,而細菌性葡萄糖醛酸苷酶的最

17、適pH為6.8, 分類細菌源性葡萄糖醛酸苷酶：最適pH值 6.8組織源性葡萄糖醛酸苷酶：最適pH值 4.7此外，溶血性疾病如蠶豆病、丙酮酸激酶缺乏癥等可增加血液中膽紅素含量，有利于膽紅素結(jié)石的生成；正常肝細胞、膽囊粘膜和膽管上皮也分泌葡萄糖醛酸苷酶，稱為組織LDL的代謝(圖解) 膽汁中Ca2濃度增加肝細胞和肝內(nèi)膽管上皮細胞可向肝內(nèi)膽管分泌鈣離子及復(fù)合鈣，并與血清鈣離子呈正相關(guān)，可促進膽紅素鈣形成。 膽汁中膽汁酸鹽減少 膽汁中膽汁酸鹽對游離膽紅素、膽紅素鈣具有助溶作用，可影響膽紅素鈣的沉淀-溶解狀態(tài)，膽汁酸濃度降低，有利于膽紅素鈣的析出。 而膽色素結(jié)石和膽固醇結(jié)石患者膽汁中的膽汁酸含量都明顯低于

18、正常人 。游離膽紅素Ca2 膽紅素鈣膽汁酸鹽降低膽汁酸鹽升高LDL的代謝(圖解) 膽汁中Ca2濃度增加肝細胞和肝內(nèi)膽 膽囊結(jié)石： 一般不產(chǎn)生絞痛，常有胃灼熱、噯氣(即打嗝)、腹脹等消化不良癥狀，有時出現(xiàn)飯后腹部脹痛，易誤診為“胃病”“十二指腸潰瘍”或“肝炎”； 急性發(fā)作大多在飽餐或吃油膩食物后；較小的結(jié)石(45mm，與膽囊管大小接近)常可移動嵌頓于膽囊頸部，出現(xiàn)劇烈膽絞痛，伴惡心嘔吐；當伴發(fā)感染和梗阻時，膽囊可發(fā)生化膿、壞疽，甚至穿孔。LDL的代謝(圖解)2. 臨床表現(xiàn) 膽總管結(jié)石： 結(jié)石可來自于膽囊或肝內(nèi)膽管，也可原發(fā)于膽總管。約75%的患者出現(xiàn)黃疸，黃疸的深淺隨結(jié)石嵌頓程度而異，且有波動性

19、升降。如膽石阻塞膽道合并感染，可同時出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸膽道梗阻三聯(lián)癥(夏柯三聯(lián)癥)，即急性梗阻性膽管炎。 膽囊結(jié)石：LDL的代謝(圖解)2. 臨床表現(xiàn) 膽總管結(jié)美國 327 134 461apo A: A、A、A 、AV 血漿TC中度升高，TG明顯升高，TCTG(mgmg)0. 當食物缺乏膽堿和不飽和脂肪酸時，肝內(nèi)卵磷脂合成減少，易引起膽固醇析出、形成結(jié)石。抑制LDL氧化的作用。2) 膽紅素性結(jié)石形成機制1922年首次腦梗，2年后死于腦梗并發(fā)癥。又稱家族性高膽固醇血癥； 血漿(或血清)加入親脂染料如蘇丹黑B，預(yù)染色； IIb 型高脂蛋白血癥最具特征性的臨床表現(xiàn)是手掌紋條狀黃色瘤(其它類型

20、高脂血癥少見，具有一定的特異性)。 患者由于不能進食，容易使肝臟內(nèi)糖原逐漸降低而致耗竭，一方面缺乏食物碳水化合物補充，另一方面自身貯存于肝的葡萄糖耗竭，大動脈：主動脈及其大分支非糖尿病性酮癥酸中毒：如饑餓性酮癥酸中毒 靜置血漿可見上層為“奶油樣”，下層為混濁狀，屬于罕見的血清外觀；芬蘭 544 109 653 脂蛋白電泳顯示除LDL增高外，VLDL含量也升高，但二者并不融合； 脂蛋白電泳圖譜上LDL帶與VLDL帶融合，呈現(xiàn)一個寬而濃染 的色帶，稱為“闊帶”；45年選舉是血壓200/100 4月12日，血壓300/200，隨后死于腦出血。中重度患者由于血中酮體過多積聚而發(fā)生代謝性酸中毒，早期出現(xiàn)

21、尿多、口渴，四肢無力、疲乏(缺乏能量)，食欲減退、惡心、嘔吐加重等癥狀。和脂蛋白受體的遺傳缺陷有關(guān)；45歲以上易患冠心病，但周圍血管病、黃斑瘤不常見。 因病變部位不同而多樣化。 當結(jié)石落入肝外膽管造成膽道梗阻或急性炎癥時，可發(fā)生上腹部絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、神經(jīng)癥狀（如神志不清、煩躁不安）及休克雷諾Reynolds五聯(lián)癥，即急性化膿性梗阻性膽管炎五聯(lián)癥，現(xiàn)稱為急性重癥膽管炎。 若結(jié)石并未脫落進入肝外膽道，有時也會并發(fā)感染，此時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)及高熱等敗血癥癥狀，嚴重時出現(xiàn)中毒性休克，但患者可以不出現(xiàn)腹部絞痛及黃疸，故常易誤診。 有時肝內(nèi)膽管結(jié)石因長期阻塞肝內(nèi)膽管，導(dǎo)致肝臟發(fā)生病變?nèi)绺谓M織壞死，形成肝膿

22、腫，最后使一部分肝臟發(fā)生萎縮而失去正常的功能。 LDL的代謝(圖解) 肝內(nèi)膽管結(jié)石美國 327 134 461 以影像檢查為主，如B超、CT、核磁共振，生化檢驗為輔； 血清堿性磷酸酶或-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可升高，轉(zhuǎn)氨酶亦 升高； 梗阻明顯時血清膽紅素亦較高， 以結(jié)合膽紅素為主。LDL的代謝(圖解)3. 主要生化檢驗 以影像檢查為主，如B超、CT、核磁共振，生化檢驗為輔；LD二、動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS) 是指動脈內(nèi)膜脂質(zhì)和血液成分的沉積，平滑肌細胞及膠原纖維增生，伴有壞死及鈣化等不同程度病變的一類慢性進行性病理過程。動脈粥樣硬化是動脈硬化血管病中最常見、最重要

23、的一類，主要累及大型及中型的肌彈力型動脈，以主動脈、冠狀動脈和腦動脈最為常見，常導(dǎo)致管腔閉塞或管壁破裂出血等嚴重后果，由于在動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈現(xiàn)黃色粥樣，故稱為動脈粥樣硬化。動脈硬化動脈粥樣硬化 主要累及大、中型血管動脈中層硬化 主要累及中、小型血管細小動脈硬化 主要累及小型血管大動脈：主動脈及其大分支中動脈：冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、四肢動脈等二、動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化(atherosclerosi發(fā)病情況 動脈硬化是隨著人年齡增長而出現(xiàn)的血管疾病，其規(guī)律通常是在青少年時期(10歲以后)發(fā)生，至中老年時期加重、發(fā)病。男性較女性多。我國近年心血管疾病發(fā)病人數(shù)中度狹窄極重度狹窄血管閉塞

24、狹窄等級I 級輕度 25%II級中度 2650%III級重度 5175%IV級極重 75%正常動脈 輕度狹窄 就醫(yī) 實際 就診率高血壓 3700萬 近2億 20%腦中風 850萬 7000萬 12% 冠心病 600萬 6000萬 10%發(fā)病情況 動脈硬化是隨著人年齡增長而出現(xiàn)附 動脈硬化是隨著人年齡增長而出現(xiàn)的血管疾病，其規(guī)律通常是在青少年時期發(fā)生，至中老年時期加重、發(fā)病。男性較女性多，動脈壁都由內(nèi)膜、中膜和外膜組成，按管徑大小,動脈又可分為大、中、小三級。大動脈如主動脈及其大分支的中膜中，含有大量成層的彈力纖維，彈性大，故又稱彈力型動脈。中動脈如冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和四肢動脈等的中層富含

25、平滑肌，故又稱肌型動脈。小動脈指管徑在1mm以下的動脈，也屬于肌型動脈，但內(nèi)彈力膜薄而不明顯，中膜的平滑肌亦很少。 AS主要損傷動脈內(nèi)壁膜，凡能增加動脈壁膽固醇內(nèi)流和沉積的脂蛋白如LDL、-VLDL、oxLDL等，是致AS的因素。凡能促進膽固醇從血管壁外運的脂蛋白如HDL，具有抗AS性作用，稱為抗AS性因素。附 動脈硬化是隨著人年齡增長而出現(xiàn)的血管疾病，其我國心腦血管死亡率2000年我國城市每10萬人每年死因前三循環(huán)系統(tǒng)疾病 235 腦血管 128 心血管 107各種腫瘤 146 呼吸系統(tǒng) 79 北京 上海 廣州70年代 21 15.7 4.180年代 62 38 20不同年代每10萬人每年死

26、于冠心病者 心腦血管病是目前我國發(fā)病率、致殘率和死亡率最高的疾病，每12秒就有一人因中風或心梗而死去，每22秒有一人因心腦血管疾病而喪失勞動能力，每年我國有300萬人死于心腦血管病，占全部死亡原因的40%左右。近五年來心腦血管疾病死亡率仍呈明顯上升趨勢。還有腫瘤疾病、呼吸道疾?。ㄈ缌鞲小夤苎?、支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核等），它們是三大死亡率最高的疾病。 我國心腦血管死亡率2000年我國城市每10萬人每年死因前三循歐美冠心病死亡率WHO 60年代后期每10萬人每年死于冠心病WHO 80年代中期每10萬人每年死于冠心病 男性 女性 合計1. 芬蘭 544 109 6532. 美國 327 134

27、461 男性 女性 合計1. 北愛爾蘭 406 130 5362. 蘇格蘭3. 芬蘭 歐美冠心病死亡率WHO 60年代后期每10萬人每年死于冠心病引起動脈粥樣硬化的危險因素1. 行為因素：吸煙、情緒(如激動)、運動2. 疾病因素：高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖3. 自然因素：家族史、年齡(60以上)，性別(男性遠超女性)1. 血容量增加：食物偏咸，2. 血液粘稠：高血脂、高血糖3. 血管狹窄：動脈粥樣硬化，如腎動脈硬化 情緒波動(憤怒、緊張等)4. 吸煙引起血壓升高的一些因素引起動脈粥樣硬化的危險因素1. 行為因素：吸煙、情緒(如激動1.發(fā)病機制 AS發(fā)病機制非常復(fù)雜，目前尚未完全明了。吸煙、

28、情緒、運動、高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖等是動脈粥樣硬化形成的危險因素。 一般認為多種因素的刺激對內(nèi)皮細胞造成損傷，內(nèi)皮細胞發(fā)生功能性和器質(zhì)性改變，使動脈內(nèi)膜的平滑性和完整性受到破壞。 血液中的增高的脂質(zhì)以脂蛋白的形式或被脂蛋白脂酶分解的形式從內(nèi)膜受損處移入動脈壁，沉積到內(nèi)膜下層、平滑肌細胞間、膠原和彈力纖維上； 平滑肌細胞和來自血液的單核細胞不斷地吞噬大量脂質(zhì)成為泡沫細胞。1.發(fā)病機制 AS發(fā)病機制非常復(fù)雜，目前續(xù) 血小板迅速黏附、聚集于受損處，并被暴露的膠原纖維等激活，釋放出多種生長因子，促使自身和周圍細胞大量增殖；增殖的平滑肌細胞還可迅速合成膠原纖維等細胞外基質(zhì)，通過以上多種復(fù)雜因素的

29、相互作用，最終形成動脈粥樣硬化。硬斑塊：纖維帽厚、脂質(zhì)少，膠原纖維、蛋白多糖含量高軟斑塊：纖維帽薄、脂質(zhì)多，泡沫細胞細胞含量高動脈管壁纖維帽粥樣斑塊血液軟斑塊硬斑塊續(xù) 血小板迅速黏附、聚集于受損處，并被暴露的膠原纖維等激活1. LDL和VLDL具有致As作用As的病理基礎(chǔ)之一是大量脂質(zhì)沉積于動脈內(nèi)皮下基質(zhì)，被平滑肌、巨噬細胞等吞噬形成泡沫細胞。血漿LDL水平升高往往與As的發(fā)病率呈正相關(guān)。 2. HDL具有抗As作用 血漿HDL濃度與As的發(fā)生呈負相關(guān)。肝外組織的膽固醇轉(zhuǎn)運至肝，降低了動脈壁膽固醇含量； 抑制LDL氧化的作用。 附1. LDL和VLDL具有致As作用2. HDL具有抗A主要決定

30、于血管病變程度及受累器官的缺血程度， 主動脈粥樣硬化常無癥狀； 冠狀動脈粥樣硬化時可導(dǎo)致心肌供血不足，若管徑狹窄達75以上則可發(fā)生心絞痛、心肌梗死以及猝死等； 腦動脈硬化可引起腦供血不足，導(dǎo)致頭痛、頭暈，嚴重者腦動脈內(nèi)血栓形成引起腦梗死或小動脈破裂出血而引起腦出血，出現(xiàn)意識喪失、偏癱、失語等腦卒中表現(xiàn)，甚至危及生命，后期腦萎縮可出現(xiàn)精神變態(tài)、癡呆等； 腎動脈粥樣硬化常引起夜尿、頑固性高血壓、嚴重者可有腎功能不全； 腸系膜動脈硬化可引起消化不良、便秘、腹痛等癥； 下肢動脈粥樣硬化可引起下肢發(fā)涼、麻木，血管腔嚴重狹窄者可出現(xiàn)間歇性跛行、足背動脈搏動消失，嚴重者發(fā)生壞疽。2. 臨床表現(xiàn)主要決定于血管

31、病變程度及受累器官的缺血程度，2. 臨床表現(xiàn) 血清外觀可以是澄清也可以呈混濁，但靜置血漿并不出現(xiàn)上浮層；3mg/dl5mg/dl)又稱家族性高膽固醇血癥；肝臟分泌的膽汁中的膽紅素主要為葡萄糖醛酸膽紅素，屬結(jié)合型膽紅素，(易被水解而)處于良好的溶解狀態(tài)。肝臟分泌的膽汁中的膽紅素主要為葡萄糖醛酸膽紅素，屬結(jié)合型膽紅素，(易被水解而)處于良好的溶解狀態(tài)。45年選舉是血壓200/100 4月12日，血壓300/200，隨后死于腦出血。慢性腎功能衰竭：慢性腎小球腎炎等 當食物缺乏膽堿和不飽和脂肪酸時，肝內(nèi)卵磷脂合成減少，易引起膽固醇析出、形成結(jié)石。膽固醇過飽和致石性膽汁血脂高于正常參考值的上限稱為高脂血

32、癥。B100，E 識別LDL受體。我國膽石癥以混合性色素泥沙樣結(jié)石多見，膽管結(jié)石多于膽囊結(jié)石脂蛋白、前脂蛋白、 脂蛋白、乳糜微粒(CM)2000年我國城市每10萬人每年死因前三侯耀文59歲(4807年)高密度脂蛋白（HDL）在膽囊結(jié)石形成過程中膽囊粘膜分泌蛋白占有重要作用。LDL和HDL比正常低50或更低。 正常時，胰島素對肉毒堿酰基轉(zhuǎn)移酶I具有抑制性調(diào)節(jié)作用，當胰島素缺乏時,此酶活性顯著增強。ApoCII缺陷LPL活性下降如膽石阻塞膽道合并感染，可同時出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸膽道梗阻三聯(lián)癥(夏柯三聯(lián)癥)，即急性梗阻性膽管炎。 膽汁中膽汁酸鹽減少腦卒中 腦卒中(腦中風)缺血性腦卒中 腦梗死出血

33、性腦卒中 腦出血(腦溢血)注釋：卒（c）同猝1922年首次腦梗，2年后死于腦梗并發(fā)癥。斯大林 74歲18791953羅斯福 56歲18891945列寧 55歲18701925死于首次腦出血45年選舉是血壓200/100 4月12日，血壓300/200，隨后死于腦出血。 血清外觀可以是澄清也可以呈混濁，但靜置血漿并不出現(xiàn)上浮層冠心病慢性冠心病 無癥狀性冠心病 缺血性心肌病型冠心病(纖維化、心律失常、心衰) 心絞痛型冠心病 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 變異型心絞痛 (冠脈痙攣) 心肌梗死型冠心病 猝死型冠心病(心電生理紊亂、室顫)急性冠脈綜合征（冠心病急癥） 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。簞用}粥樣硬

34、化冠狀動脈性心臟?。褐鄻佑不用}痙攣、血栓形成、炎癥冠心病可分五型冠心病慢性冠心病 無癥狀性冠心病急性冠脈綜合征 冠狀動脈粥他們死于冠心病急癥馬季 72歲(3406年)侯耀文59歲(4807年)高秀敏47歲(5905年)他們死于冠心病急癥馬季 72歲(3406年)侯耀文59歲(腎動脈粥樣硬化 臨床多見于60歲以上老年人，一般無明顯臨床癥狀，除了一些病人有微量蛋白尿外，很少有其他異常改變，部分患者可發(fā)生動脈栓塞，表現(xiàn)為腎功能不全，在應(yīng)激狀態(tài)下甚至發(fā)展為尿毒癥。 腎功能過濾血液，形成尿液調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡：高血鉀調(diào)節(jié)酸堿平衡：酸中毒內(nèi)分泌功能：1,25-(OH)2-D3，促紅細胞生 成素、腎素 血

35、肌酐mol/L 腎小球濾過率腎功能代償期 133177 60%腎功能失代償期 186442 5930% 腎功能衰竭期 451707 2916%尿毒癥期 707 15% 腎功能衰竭(腎功能不全)可分4期注：血肌酐正常值7688 mol/L腎動脈粥樣硬化 臨床多見于60歲以上老年人，一般腎功能衰竭可分兩類腎炎綜合征：蛋白尿(3.5g),水腫、高血壓、貧血腎病綜合征：蛋白尿多(3.5g)，低血清白蛋白(30g/L) 水腫，高脂血癥腎前性：大出血、腎動脈狹窄等導(dǎo)致入腎血量減少 心肌梗死等導(dǎo)致的心輸出血量減少腎 性：慶大霉素、造影劑等腎毒性物質(zhì)引起的 急性腎小管壞死，急性腎小球腎炎等腎后性：尿路結(jié)石、腫

36、瘤等導(dǎo)致排尿不暢慢性腎功能衰竭：慢性腎小球腎炎等急性腎衰腎功能衰竭可分兩類腎炎綜合征：蛋白尿(3.5g),水腫、高 血TC、TG、LDL增高； 脂蛋白電泳圖譜異常，HDL降低，LDL、VLDL增高，多數(shù)患者表現(xiàn)為第型或第型高脂蛋白血癥。3. 主要生化檢驗3. 主要生化檢驗四、 高脂蛋白血癥血脂高于正常參考值的上限稱為高脂血癥。 臨床上常見的有高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥和混合型。一般以成人空腹1214小時 血漿甘油三酯 TG2.26mmol/L（200mg/dl）， 總膽固醇TC6.21mmol/L(240mg/dl)， 兒童膽固醇4.14mmol/L（160mg/dl）為標準。 高脂血癥可分

37、為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 原發(fā)性高脂血癥可能與脂蛋白代謝中的關(guān)鍵酶、載脂蛋白 和脂蛋白受體的遺傳缺陷有關(guān)； 繼發(fā)性高脂血癥繼發(fā)于某些疾?。喝缣悄虿?、腎病、甲狀 腺機能減退、肥胖、嗜酒、肝病和某些藥物病等。四、高脂蛋白血癥(高脂血癥)LDL的代謝(圖解)四、 高脂蛋白血癥血脂高于正常參考值的上限稱為高脂血癥。 三、 脂代謝相關(guān)的臨床檢驗指標及意義動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS) 是指動脈內(nèi)膜脂質(zhì)和血液成分的沉積，平滑肌細胞及膠原纖維增生，伴有壞死及鈣化等不同程度病變的一類慢性進行性病理過程。a型：與機體細胞LDL受體缺乏或其功能缺陷有關(guān)，導(dǎo)致LDL堆積于血漿中，產(chǎn)生高膽固醇血

38、癥。超速離心分離血漿脂蛋白示意圖 apoE分型多為E2E2純合子。III級重度 5175%最具特征性的臨床表現(xiàn)是手掌紋條狀黃色瘤(其它類型高脂血癥少見，具有一定的特異性)。 高CM血癥，奶油上層；種類 分五類(20多種) 猝死型冠心病(心電生理紊亂、室顫)AS發(fā)病機制非常復(fù)雜，目前尚未完全明了。 前 乳糜微粒 缺血性心肌病型冠心病(纖維化、心律失常、心衰) 主動脈粥樣硬化常無癥狀；AS發(fā)病機制非常復(fù)雜，目前尚未完全明了。VLDL LDL 乳糜微粒(CM)陽性，I、V型高脂蛋白血癥；血漿HDL濃度與As的發(fā)生呈負相關(guān)。HDL VLDL LDL CMApoCII缺陷LPL活性下降HDL VLDL

39、LDL CM結(jié)石可來自于膽囊或肝內(nèi)膽管，也可原發(fā)于膽總管。高脂蛋白血癥分型高脂蛋白血癥分型1970年世界衛(wèi)生組織(WHO)建議，將高脂蛋白血癥分為六型，各型的脂蛋白及血脂改變見下表。高脂蛋白血癥分型分 型脂蛋白變化血脂變化發(fā)病率CM TG罕見aLDL TC 常見bLDL及VLDL TCh ，TG 常見IDL TC ，TG 罕見VLDL TG 常見CM及VLDL TG ，TC 較少LDL的代謝(圖解)三、 脂代謝相關(guān)的臨床檢驗指標及意義高脂蛋白血癥分型高脂蛋白載脂蛋白復(fù)習：載脂蛋白的分類及作用定義：血漿脂蛋白中的蛋白質(zhì)部分稱為載脂蛋白(Apo)。種類 分五類(20多種)apo A: A、A、A

40、、AVapo B: B100、B48apo C: C、C、C、Capo Dapo E載脂蛋白的主要功能：轉(zhuǎn)運脂類，穩(wěn)定脂蛋白結(jié)構(gòu)受體識別(配體)。如：apoA識別HDL受體； B100，E 識別LDL受體。 調(diào)節(jié)脂蛋白代謝關(guān)鍵酶的活性。如： apoA、C I 激活 LCAT(卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶)， apoCII、A 激活 LPL ；C 抑制 LPL(脂蛋白脂酶)； A 激活 HL(肝脂肪酶) 載脂蛋白復(fù)習：載脂蛋白的分類及作用定義：血漿脂蛋白中的蛋白質(zhì)各種血漿脂蛋白的分類、性質(zhì)、組成和功能肝臟、小腸血液 肝臟 逆轉(zhuǎn)肝外膽固醇回肝臟 轉(zhuǎn)運膽固醇到肝外組織 轉(zhuǎn)運內(nèi)源性 TG和Ch轉(zhuǎn)運外源性TG

41、和Ch 主要功能LDL最高規(guī) 律 *血漿游離脂肪酸與血漿清蛋白結(jié)合而運輸，不列入血漿脂蛋白之內(nèi)。 合成部位1517404210123 膽固醇酯5685712 游離膽固醇20234850151945總膽固醇25201557磷脂51050708095甘油三酯50758090959899脂類（）5020255100.52蛋白質(zhì)組成7.5102025258080500顆粒直徑（nm）02020400400漂浮系數(shù)Sf1.0631.2101.0061.0630.951.0060.95密度（g/ml）性質(zhì)-LP-LPPre-LPCM電泳法HDLLDLVLDLCM超速離心法分類各種血漿脂蛋白的分類、性質(zhì)、組

42、成和功能小腸各種血漿脂蛋白的分類、性質(zhì)、組成和功能肝臟、小腸血液 肝臟 I 型高脂蛋白血癥半衰期515分鐘功能：轉(zhuǎn)運外TGapoE受體肝細胞新生CMTG,PL,CE,CapoAapoB-48肝外毛細血管內(nèi)皮細胞LPLTG,PL,CE,CCCM殘粒TG,PL,CE,CTG,PL,CE,CC成熟CM淋巴管apoC、E轉(zhuǎn)移接受LPL反復(fù)作用逐漸變小apoA、，apoC、PL、C轉(zhuǎn)移小腸粘膜細胞CMFFA甘油HDLTG,PL,CE,CapoEapoCTG,PL,CE,C利用食物中的脂類再酯化及吸收的磷脂、膽固醇與apoB-48、A、A、A結(jié)合生成新生的CM.以空腹高CM血癥為特征I 型高脂蛋白血癥半衰

43、期515分鐘apoE受體肝新生CMT（1） 發(fā)病機制： 發(fā)病原因主要是患者的脂蛋白脂肪酶(LPL)缺乏，或激活LPL的apoC的先天性缺陷，導(dǎo)致腸黏膜細胞輸入血液中的乳糜微粒(CM)中甘油三酯(TG)不能被水解，CM無法被肝細胞膜的LDL受體相關(guān)蛋白識別、結(jié)合，不能進入肝細胞內(nèi)進行代謝，而造成CM在血液中堆積。 本病以空腹高乳糜微粒血癥為特征，呈常染色體隱性遺傳。與型高脂蛋白血癥表現(xiàn)相似，但血漿VLDL正常。LDL的代謝(圖解)(1)發(fā)病機制CM(TG) CM殘粒FFA脂蛋白脂肪酶LPL Apo CII()與肝細胞受體結(jié)合而清除（1） 發(fā)病機制： 本病以空腹高乳糜微粒血癥為特征，呈常染LDL的

44、代謝(圖解)(2) 臨床表現(xiàn) 本型發(fā)病時間較早，約有2/3的患者在10歲前發(fā)病。最常見的癥狀為腹痛，輕重不一，重者可酷似急腹癥。腹痛呈彌漫性或局限于上腹，常放射至背部。大部分患者伴有視網(wǎng)膜脂血癥、發(fā)疹性黃瘤病、急性胰腺炎及肝脾腫大，黃瘤多在軀干、上臂伸側(cè)、臀部和大腿。本型較少合并動脈粥樣硬化。LDL的代謝(圖解)(2) 臨床表現(xiàn) 黃色素瘤即黃瘤病的黃瘤，是含脂質(zhì)的組織細胞和巨噬細胞局限性聚集于真皮或肌腱等處形成的黃色、橘黃色或棕紅色(含-胡蘿卜素等)的丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，常伴有血脂質(zhì)和其它系統(tǒng)的異常而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。LDL的代謝(圖解)黃色素瘤的概念黃色瘤脂肪瘤 黃色素瘤即黃瘤病的黃瘤，是含

45、脂質(zhì)的組1.扁平黃瘤：較常見，好發(fā)于頸肘窩、腋窩、股內(nèi)側(cè)、軀干、 眼瞼內(nèi)眥等部位；2.結(jié)節(jié)性黃瘤：多發(fā)于肘、膝關(guān)節(jié)，皮疹隆起呈圓形，可單發(fā) 也可多發(fā)大者直徑可達78cm；3.發(fā)疹性黃瘤：多為針頭大小，可迅速成群發(fā)生，并有瘙癢， 多發(fā)于臀部、臂部、大腿屈側(cè)與股股溝等部位4.腱黃瘤：發(fā)生在肌腱上的黃瘤可為丘疹或結(jié)節(jié)狀，多發(fā)于手 足背伸肌腱及跟腱部位。 LDL的代謝(圖解)黃色素瘤的分類1.扁平黃瘤：較常見，好發(fā)于頸肘窩、腋窩、股內(nèi)側(cè)、軀干、LD血漿靜置實驗：由于CM的顆粒大，新鮮血清外觀呈乳白色混濁，4靜置過夜，由于乳糜微粒CM密度小，血漿出現(xiàn)“奶油樣”上層，下層清亮透明；脂蛋白電泳：正常人在脂肪

46、餐后4-6小時內(nèi)，血中乳糜微粒被清除掉，而本病患者饑餓14小時后血漿中仍有乳糜微粒出現(xiàn)；血漿脂質(zhì)測定：TC僅輕度升高，TG含量明顯升高，一般11.0mmolL(1000mgd1)，TCTG(mgmg)0.2；脂蛋白脂酶活性檢測：脂酶包括肝脂肪酶(HL)和毛細血管型脂蛋白脂肪酶(LPL)，本病患者僅缺乏受魚精蛋白抑制的LPL，因此正常人血漿加了魚精蛋白后脂酶活性降低而本病患者血漿加了魚精蛋白脂酶活性不變。LDL的代謝(圖解)（3）主要生化檢驗血漿靜置實驗：由于CM的顆粒大，新鮮血清外觀呈乳白色混濁， 密度分類法乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）

47、 此外，有一種中間密度脂蛋白（IDL），它是VLDL在血漿中代謝的中間產(chǎn)物，其組成、顆粒大小和密度（1.0061.019）介于VLDL和LDL之間。密度分類法（超速離心法） 分為四類： 超速離心分離血漿脂蛋白示意圖CM(密度1； 培養(yǎng)的成纖維細胞上LDL受體數(shù)量正常。LDL的代謝(圖解)（3）主要生化檢驗a高脂蛋白血癥：LDL的代謝(圖解)（3）主要生化檢驗 主要特征是血漿膽固醇和甘油三酯均升高、并出現(xiàn)一種異常的脂蛋白(IDL)，患者CM、VLDL殘粒及IDL均升高。如將此類患者的血漿脂蛋白先電泳，發(fā)現(xiàn)增高的脂蛋白出現(xiàn)在區(qū)帶，應(yīng)屬-脂蛋白，但測定其密度卻1.006gml，而一般-脂蛋白的密度1

48、.006 g/ml，故又稱為異常-脂蛋白血癥。這種異常-脂蛋白血癥常與前帶融合產(chǎn)生“闊帶”，所以也稱寬-高脂蛋白血癥。III 型高脂蛋白血癥-前-前-正常 主要特征是血漿膽固醇和甘油三酯均升高、并出現(xiàn) 正常人群中ApoE3/E3約占6575，III型高脂蛋白血癥患者則多為ApoE2/E2(ApoE2與LDL受體的親和力僅為ApoE3的1%2%)。 但實際上絕大多數(shù)ApoE2攜帶者并不表現(xiàn)為高脂蛋白血癥，僅2的ApoE2攜帶者發(fā)生明顯的高脂蛋白血癥，因此本型除存在ApoE變異外，應(yīng)還有其他的遺傳或環(huán)境因素的異常，估計人群中型高脂蛋白血癥發(fā)生率為1/50萬。 （1）發(fā)病機制 ApoE可被組織細胞上

49、的LDL受體、ApoE受體識別結(jié)合。ApoE的基因具有多態(tài)性，有三個等位基因，編碼E2、E3和E4，并有6種表型，3種純合子(E2/E2、E3/E3、E4/E4)， 和 3種雜合子(E2/E3、E2/E4、E3/E4); 正常人群中ApoE3/E3約占657 含有apoE的脂蛋白(CM、VLDL和IDL)主要是通過受體介導(dǎo)的過程從血液中被清除，apoE起著關(guān)鍵的作用。當apoE基因變異為apoE2時，就不能與肝臟脂蛋白受體進行正常結(jié)合，因而引起患者體內(nèi)含apoE的脂蛋白殘粒聚積，引起血漿中CM、VLDL和IDL濃度升高。 如同時有其他遺傳或環(huán)境因素引起富含TG的脂蛋白合成增加，則可產(chǎn)生明顯的高

50、脂蛋白血癥。 正常的ApoE3可幫助IDL轉(zhuǎn)化為LDL，而ApoE2則無此功能，因此，臨床上觀察到III型高脂蛋白血癥患者的血漿LDL水平低下，但IDL水平顯著升高。 （1）發(fā)病機制 CM VLDL IDL LDL配體 E E、B100 E、B100 B100ApoE可被LDL受體、ApoE受體識別，ApoB100可被LDL受體識別。注： 含有apoE的脂蛋白(CM、VLDL和IDL)主要是通過 最具特征性的臨床表現(xiàn)是手掌紋條狀黃色瘤(其它類型高脂血癥少見，具有一定的特異性)。此型患者體型一般較肥胖，往往早期出現(xiàn)動脈粥樣硬化且較嚴重，患者其冠心病和周圍血管病患病率高。（2）臨床表現(xiàn) 血漿外觀混

51、濁； 脂蛋白電泳圖譜上LDL帶與VLDL帶融合，呈現(xiàn)一個寬而濃染 的色帶，稱為“闊帶”； TC和TG均明顯升高，比例接近1:1； VLDL-C血漿TG0.3； 超速離心法結(jié)合電泳法可得到密度小于1.006的-脂蛋白； apoE分型多為E2E2純合子。（3）主要生化檢驗 最具特征性的臨床表現(xiàn)是手掌紋條狀黃色瘤( 又稱為高VLDL血癥，是常見的高脂蛋白血癥，發(fā)病原因尚不完全清楚；家族性高TG血癥屬于型，為常染色體顯性遺傳。主要表現(xiàn)為VLDL升高而無CM血癥，LDL也不增加。（1）發(fā)病機制： VLDL降解減慢和合成增多均可造成此癥。但以前者為主；大量進食糖類食物可造成食餌性高VLDL血癥，故此型亦稱

52、糖誘發(fā)的高脂蛋白血癥。一些藥物如含雌激素的口服避孕藥、噻嗪類利尿藥與本癥有關(guān)。LDL的代謝(圖解)IV 型高脂蛋白血癥(常見) 又稱為高VLDL血癥，是常見的高脂蛋白血癥，發(fā) 臨床表現(xiàn)多樣化，可為原發(fā)性或繼發(fā)性。 許多患者無癥狀，而僅于常規(guī)檢查時才發(fā)現(xiàn)(原發(fā)性)。45歲以上易患冠心病，但周圍血管病、黃斑瘤不常見。 繼發(fā)性者常見于肥胖、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、過量飲酒。 只有家族性高TG血癥的家庭成員才見于兒童和身材細長的患者。 IV型發(fā)生動脈粥樣硬化的危險性也增加，但不如型、型嚴重。此型患者可出現(xiàn)黃色瘤，糖耐量往往異常。LDL的代謝(圖解)（2）臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)

53、多樣化，可為原發(fā)性或繼發(fā)性。LDL的代謝(圖解)血管狹窄：動脈粥樣硬化，如腎動脈硬化肝臟分泌的膽汁中的膽紅素主要為葡萄糖醛酸膽紅素，屬結(jié)合型膽紅素，(易被水解而)處于良好的溶解狀態(tài)。 前-脂蛋白(VLDL)增加，IIb、IV、V型高脂蛋白血癥；14mmol/L（160mg/dl）為標準。主要決定于血管病變程度及受累器官的缺血程度， 血漿(或血清)加入親脂染料如蘇丹黑B，預(yù)染色； 正常的ApoE3可幫助IDL轉(zhuǎn)化為LDL，而ApoE2則無此功能，因此，臨床上觀察到III型高脂蛋白血癥患者的血漿LDL水平低下，但IDL水平顯著升高。 患者由于不能進食，容易使肝臟內(nèi)糖原逐漸降低而致耗竭，一方面缺乏食

54、物碳水化合物補充，另一方面自身貯存于肝的葡萄糖耗竭， 脂蛋白電泳圖譜異常，HDL降低，LDL、VLDL增高，多數(shù)患者表現(xiàn)為第型或第型高脂蛋白血癥。 血漿TC中度升高，TG明顯升高，TCTG(mgmg)0. 高CM血癥，奶油上層； 血CO2結(jié)合力30容積，或10mmol/L； 血漿(或血清)加入親脂染料如蘇丹黑B，預(yù)染色；一般認為內(nèi)源性葡萄糖醛酸苷酶的最適pH為4.B100，E 識別LDL受體。III級重度 5175% 當肝合成膽汁酸能力下降、消化道丟失膽汁酸過多，膽汁酸腸肝循環(huán)障礙等，均可導(dǎo)致膽囊膽汁酸減少； 前 乳糜微粒三、 脂代謝相關(guān)的臨床檢驗指標及意義ApoCII缺陷LPL活性下降轉(zhuǎn)運膽

55、固醇到肝外組織3mg/dl5mg/dl) 血清外觀可以是澄清也可以呈混濁，但靜置血漿并不出現(xiàn)上浮層； 脂蛋白電泳顯示VLDL增高而LDL正常，HDL降低； 血漿TC正?；騼H輕度升高，TG明顯升高； 常伴有其他生化異常如高尿酸血癥和高血糖癥。LDL的代謝(圖解)（3）主要生化檢驗血管狹窄：動脈粥樣硬化，如腎動脈硬化 血清外觀可以是澄清也 又稱高VLDL血癥伴高CM血癥、混合型高甘油三酯血癥。此癥也可繼發(fā)于未控制的糖尿病、腎髓瘤、腎病綜合征、酒精中毒、胰腺炎等。（1）發(fā)病機制： 該病的生化缺陷仍不是很清楚?；颊唧w內(nèi)可能由于apoC缺乏、LPL活性降低導(dǎo)致VLDL、CM分解代謝緩慢，致使該型出現(xiàn)高C

56、M血癥與高VLDL血癥混合存在。LDL的代謝(圖解)V 型高脂蛋白血癥(罕見) 又稱高VLDL血癥伴高CM血癥、混合型高甘油三 常于20歲前發(fā)病，家族史明顯的V型者，丘疹狀黃色瘤的發(fā)病率可高達3050，并伴有急性胰腺炎及肝脾腫大。癥狀和體征與型相同，可發(fā)生致命的急性胰腺炎。 常伴有肥胖、葡萄糖耐量異常(或糖尿病)、高胰島素血癥、高尿酸血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。有急性腹痛發(fā)作，常有肝脾腫大和四肢感覺異常，可見皮疹樣黃色瘤。LDL的代謝(圖解)（2）臨床表現(xiàn) 常于20歲前發(fā)病，家族史明顯的V型者，丘疹狀黃色 靜置血漿可見上層為“奶油樣”，下層為混濁狀，屬于罕見的血清外觀； 脂蛋白電泳顯示CM

57、、VLDL增高； 血漿TC中度升高，TG明顯升高，TCTG(mgmg)0.6；LDL和HDL比正常低50或更低。LDL的代謝(圖解)（3）主要生化檢驗 靜置血漿可見上層為“奶油樣”，下層為混濁狀，屬于罕見的血高脂蛋白血癥總結(jié)LDL的代謝(圖解)種類血脂變化病 因臨床表現(xiàn)I 型CMTGLPL缺乏ApoCII缺陷腹痛(類似急腹癥)、發(fā)疹性黃素瘤、急性胰腺炎IIa型LDLTC LDL受體缺陷早期出現(xiàn)動脈粥樣硬化結(jié)節(jié)性黃榴、肌腱黃瘤IIb型LDL VLDLTC TG ApoB100合成增加2倍動脈粥樣硬化、黃素瘤糖代謝異常，易糖尿病III型IDL VLDLCM TC TG ApoE3變E2其它遺傳因素

58、及環(huán)境因素早期嚴重動脈粥樣硬化冠心病掌紋條狀黃素瘤IV型VLDLTGVLDL分解減慢合成增加，機制不詳常見糖耐量異常，易糖尿病、黃素瘤少見動脈粥樣硬化、冠心病V型VLDL及CMTG TC ApoCII缺陷LPL活性下降腹痛、發(fā)疹性黃素瘤、急性胰腺炎、易糖尿病高脂蛋白血癥總結(jié)LDL的代謝(圖解)種類血脂變化病 因臨床三、脂代謝相關(guān)臨床檢驗脂代謝相關(guān)臨床檢驗指標及意義三、脂代謝相關(guān)臨床檢驗脂代謝相關(guān)臨床檢驗指標及意義三、 脂代謝相關(guān)的臨床檢驗指標及意義血清總膽固醇測定血清甘油三酯測定血漿靜置實驗電泳分離血漿脂蛋白三、 脂代謝相關(guān)的臨床檢驗指標及意義血清總膽固醇測定（一）血清總膽固醇測定 化學(xué)法：L

59、B反應(yīng)法、三氯化鐵-硫酸反應(yīng)法 酶法：膽固醇氧化酶法 正常值5.2mmol/L(200mg/dl)； 臨界值5.26.2mmol/L(200239mg/dl)； 高膽固醇血癥6.2mmol/L(240mg/dl)1. 檢驗方法2. 參考值3. 臨床意義： 高TC血癥：各種高脂蛋白血癥、梗阻性黃疸、腎病綜合征、甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭、糖尿病、妊娠等 低TC血癥：家族性低脂蛋白血癥、甲亢、營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病嚴重肝臟損害等； （一）血清總膽固醇測定 化學(xué)法：LB反應(yīng)法、三氯化鐵-硫酸（二） 甘油三酯測定1. 檢驗方法2. 參考值 化學(xué)法： 酶法：磷酸甘油氧化酶法 正常值 0.551.70mmol/L(50155mg/dl)； 臨界值 1.72.3mmol/L(155210mg/dl)；高水平 2.34.5mmol/L(210410mg/dl)；危險水平：4.5mmol/L(410mg/dl)；3. 臨床意義： 高TG血癥：家族性高TG血癥與家族性混合型高脂蛋白血癥、糖尿病、糖原累積病、動脈粥樣硬化、甲狀腺功能不足、腎病綜合征、妊娠等； 低TG血癥：慢性阻塞性肺疾患、腦梗死、甲亢、營養(yǎng)不良、消化吸收不良綜合征等；