特發(fā)性肺纖維化(IPF)診治指南課件

1、年版特發(fā)性肺纖維化（）診治指南解讀河南省桐柏縣人民醫(yī)院 韓禮良年版特發(fā)性肺纖維化（）診治指南解讀河南省桐柏縣人民醫(yī)院 概述 年等首次提出了一組原因不明的彌漫性間質(zhì)性肺疾病( )的概念， 是以肺泡壁病變?yōu)橹骼奂胺闻葜車(chē)M織及其相鄰支持結(jié)構(gòu)的一組疾病群，病因近種。由于多數(shù)病變不僅局限于肺間質(zhì)，常伴有肺實(shí)質(zhì)受累如肺泡炎、肺泡腔內(nèi)蛋白滲出等改變,故也稱為彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病( )，因此與所含的概念相同,是所有彌漫性間質(zhì)性肺病的總稱。 概述 年等首次提出了一組原因不明的彌漫性間質(zhì)性肺疾病( )已知原因的，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（）肉芽腫所致， 如結(jié)節(jié)病，外源性過(guò)敏性肺泡炎其他類型的，如肺泡

2、蛋白質(zhì)沉積癥特發(fā)性肺纖維化（）除 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。ǎ╇[原性機(jī)化性肺炎（）脫屑型間質(zhì)性肺炎（）急性間質(zhì)性肺炎（）非特異性間質(zhì)性肺炎（）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（）的分類已知原因的，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（）肉芽概述特發(fā)性間質(zhì)性肺炎( ，)是彌漫性間質(zhì)性肺病中的一組有著多種肺部異常表現(xiàn)的非腫瘤、非感染性肺病。這類疾病并不限于間質(zhì)，病因也不完全是特發(fā)性的。該類疾病中大多數(shù)都有一定程度間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)和 或膠原沉積，并能從臨床、放射及病理上和其它彌漫性肺病區(qū)別。概述特發(fā)性間質(zhì)性肺炎( ，)是彌漫性間質(zhì)性肺病中的一組有著臨床線病理診斷病理組織學(xué)類型特發(fā)性肺纖維

3、化隱源性致纖維化性肺泡炎（）尋常性間質(zhì)性肺炎（）非特異性間質(zhì)性肺炎（）非特異性間質(zhì)性肺炎（）隱源性機(jī)化性肺炎閉塞性細(xì)支氣管炎機(jī)化性肺炎（）機(jī)化性肺炎（）急性間質(zhì)性肺炎（）彌漫性肺泡損傷（）呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺?。?呼吸性細(xì)支氣管炎（）脫屑性間質(zhì)性肺炎（）脫屑性間質(zhì)性肺炎（）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（）的病理和臨床分類年美國(guó)胸科學(xué)會(huì) ()和歐洲呼吸學(xué)會(huì) () 共同制定的分類，按發(fā)生率多少排序臨床線病理診斷病理組織學(xué)類型特發(fā)性肺纖維化隱源性致纖維化性肺概述年月美國(guó)呼吸危重癥雜志全文發(fā)表了由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（）、日本呼吸學(xué)會(huì)（）和拉丁美洲胸科學(xué)會(huì)（）共同制定的特

4、發(fā)性肺纖維化（ ，）診治指南。該指南重點(diǎn)提出了診斷和治療方面新的建議，取代了年發(fā)布的 共識(shí)。概述年月美國(guó)呼吸危重癥雜志全文發(fā)表了由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（）、歐洲主要內(nèi)容一、 定義二、臨床表現(xiàn)三、流行病學(xué)四、危險(xiǎn)因素五、型的定義六、診斷路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)七、治療八、關(guān)于的自然病程 和疾病過(guò)程監(jiān)控九、關(guān)于死亡率十、病程的監(jiān)控十一、未來(lái)的研究方向主要內(nèi)容一、 定義七、治療一、的定義是一種局限于肺部的慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎的一種特殊形式。以前國(guó)外曾采用“隱源性纖維化性肺泡炎 ( ，)”一詞。其病因不明，主要發(fā)生于老年人。其組織病理學(xué)和或影像學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎( ，)。的組織學(xué)為新指南強(qiáng)調(diào)識(shí)別高分辨率（

5、 ，）的型表現(xiàn)的重要性。一、的定義是一種局限于肺部的慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎的一二、臨床表現(xiàn)所有表現(xiàn)為原因不明的慢性勞力性呼吸困難，并且伴有咳嗽、雙肺底爆裂音和杵狀指的成年患者均應(yīng)考慮的可能性。其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，典型癥狀一般在歲出現(xiàn)，低于歲的患者罕見(jiàn)。男性明顯多于女性，多數(shù)患者有吸煙史。二、臨床表現(xiàn)所有表現(xiàn)為原因不明的慢性勞力性呼吸困難，并且伴有三、流行病學(xué) 發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。發(fā)病率估計(jì)增長(zhǎng)率為每年。此增加與人口老齡化或輕癥患者確診率增加無(wú)關(guān)。 發(fā)病率難以確定與地理、國(guó)家、文化或種族等多種因素的影響有關(guān)。三、流行病學(xué) 發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。四、高危因素吸煙：每年超過(guò)包危

6、險(xiǎn)性明顯增加。環(huán)境暴露：包括金屬粉塵、木屑、務(wù)農(nóng)、養(yǎng)鳥(niǎo)、石粉、拋光、護(hù)發(fā)劑，接觸牲畜、植物和礦物粉塵等。微生物因素：胃食道返流：異常的胃食管反流導(dǎo)致反復(fù)微吸入是 高危因素之一。但多數(shù)患者缺乏胃食道返流癥狀而易被忽視。遺傳因素:遺傳因素和環(huán)境因素之間的相互作用需要投入更多地研究。四、高危因素吸煙：每年超過(guò)包危險(xiǎn)性明顯增加。五、型的定義指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)的特點(diǎn)可作為獨(dú)立的診斷手段。許多研究證實(shí)診斷準(zhǔn)確性可達(dá)到。新指南提出具備典型表現(xiàn)者不必行病理活檢。指新南明確指出對(duì)懷疑 患者胸片用處不大。廢除了年共識(shí)中提出的主要和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。五、型的定義指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)的特點(diǎn)可作為獨(dú)立的診斷手段。的特點(diǎn)指南指出典型型的分

7、布特征為基底部和外周，表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，通常伴有牽拉性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張；蜂窩樣改變常見(jiàn)并且是確定診斷的關(guān)鍵，磨玻璃影雖然常見(jiàn)但范圍少于網(wǎng)狀影。指南指出蜂窩樣改變是確定型診斷的關(guān)鍵。如果無(wú)蜂窩樣改變，其他影像學(xué)特征滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮為可能型，需要外科肺活檢確定診斷。的特點(diǎn)指南指出典型型的分布特征為基底部和外周，表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，第一級(jí)（典型)(滿足以下條)第二級(jí)（可能）（符合以下三項(xiàng))第三級(jí)（不符合 ）(具備以下七項(xiàng)中任何一項(xiàng))）病灶以胸膜下、肺基底部為主）病灶以胸膜下、肺基底部為主）病灶以中、上肺為主）異常網(wǎng)狀影）異常網(wǎng)狀影）病灶主要沿支氣管血管束分布）蜂窩狀改變，伴或不伴牽張性支氣管擴(kuò)張）缺少

8、第三級(jí)（不符合條件）中任何一項(xiàng)）廣泛的毛玻璃影（程度超過(guò)網(wǎng)狀影）缺少第三級(jí)（不符合條件）中任何一項(xiàng)）大量的小結(jié)節(jié)（雙側(cè)、上肺分布占優(yōu)勢(shì)）散在囊狀病變（雙側(cè)、多發(fā)、遠(yuǎn)離蜂窩區(qū)域）彌漫性馬賽克征氣體陷閉（兩側(cè)分布，三葉以上或更多肺葉受累）支氣管肺葉肺段實(shí)變型的 分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第一級(jí)（典型)第二級(jí)（可能）第三級(jí)（不符合 ）(具備以下七項(xiàng)型和可能型型和可能型 典型表現(xiàn) 典型型的分布特征為基底部和外周；典型型的表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，通常伴有牽拉性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張；蜂窩樣改變常見(jiàn)并且是確定診斷的關(guān)鍵，磨玻璃影雖然常見(jiàn)但范圍少于網(wǎng)狀影。指南指出蜂窩樣改變是確定型診斷的關(guān)鍵。如果無(wú)蜂窩樣改變，其他影像學(xué)特征滿足診斷

9、標(biāo)準(zhǔn)，可考慮為可能型。 典型表現(xiàn) 典型型的分布特征為基底部和外周；網(wǎng)狀陰影()、 蜂窩樣改變()，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張(), 斑片狀磨玻璃影()典型分布:范圍從肺尖到基底部病灶增加網(wǎng)狀陰影()、 蜂窩樣改變()，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò) 網(wǎng)狀陰影()、 蜂窩樣改變()，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張(), 斑片狀磨玻璃影()典型表現(xiàn) 網(wǎng)狀陰影()、 蜂窩樣改變()，牽引性支氣管和細(xì)診斷準(zhǔn)確性可達(dá)到，具備典型表現(xiàn)者不必行病理活檢典型表現(xiàn) 診斷準(zhǔn)確性可達(dá)到，具備典型表現(xiàn)者不必行病理活檢典型表現(xiàn) 典型表現(xiàn) 典型表現(xiàn) 歲男性；個(gè)月后典型表現(xiàn) 歲男性；個(gè)月后典型表現(xiàn) 型組織病理學(xué)特征最顯著的組織病理學(xué)

10、特點(diǎn)是低倍鏡下病變的異質(zhì)性，與輕微或正常肺組織呈局灶狀交替分布。這些組織病理改變主要累及周?chē)啬は路螌?shí)質(zhì)或小葉間隔旁。肺間質(zhì)炎癥通常較輕，由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞引起的肺泡間隔浸潤(rùn)所組成，斑片狀分布，并伴有型肺泡上皮細(xì)胞和支氣管黏膜的上皮細(xì)胞增生。纖維化病變區(qū)域主要有致密的膠原瘢痕，散在的增殖型成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞集合灶，即成纖維細(xì)胞灶。鏡下蜂窩肺改變的區(qū)域是由囊性纖維氣腔所組成，常被覆有支氣管上皮細(xì)胞，氣腔內(nèi)充滿了黏液。型組織病理學(xué)特征最顯著的組織病理學(xué)特點(diǎn)是低倍鏡下病變的異質(zhì)性型組織病理學(xué)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第一級(jí)（典型)(滿足以下條)第二級(jí)(可能)(滿足以下條)第三級(jí)(疑似)(滿足以下條) 第四級(jí)

11、(非)(滿足以下任條).存在顯著的纖維化和結(jié)構(gòu)扭曲變形，伴或不伴主要分布于胸膜下蜂窩樣改變.肺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)斑片狀纖維化；.出現(xiàn)成纖維母細(xì)胞灶；.無(wú)任何一條非診斷特征。 .存在顯著的纖維化和結(jié)構(gòu)扭曲變形，伴或不伴胸膜下蜂窩樣改變；.肺實(shí)質(zhì)斑片狀纖維化和成纖維母細(xì)胞灶，二者中缺少任一條；.無(wú)任何不符合 （非）型的特征.或僅有蜂窩肺改變。.斑片或彌漫肺實(shí)質(zhì)纖維化，伴或不伴肺間質(zhì)炎癥；.缺乏典型的其他標(biāo)準(zhǔn)；.無(wú)任何不符合 （非）型的特征.透明膜形成；.機(jī)化性肺炎；.肉芽腫；.遠(yuǎn)離蜂窩區(qū)有明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；. 病變以氣道為中心分布；.支持其他診斷的特征 型組織病理學(xué)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第一級(jí)（典型)第二級(jí)(可能)第

12、三級(jí)(的組織病理鑒別診斷在病理鑒別診斷方面主要考慮由其他臨床疾病引起，如結(jié)締組織病、慢性過(guò)敏性肺泡炎、塵肺（特別是石棉肺）等。對(duì)有些肺活檢標(biāo)本僅有肺纖維化而不符合以上其他的標(biāo)準(zhǔn)，指南建議可用不能分類的肺纖維化術(shù)語(yǔ)描述。對(duì)這樣的肺活檢標(biāo)本，無(wú)診斷其他疾病的組織病理特征，但有合適的臨床背景和支持，經(jīng)多學(xué)科討論，可符合診斷 。的組織病理鑒別診斷在病理鑒別診斷方面主要考慮由其他臨床疾病引和病理分級(jí)資料相結(jié)合的診斷（需要多學(xué)科討論決定）病理分級(jí)最后診斷典型典型可能疑似不典型纖維化是非否可能典型可能是疑似不典型纖維化可能非否不符合典型可能可能疑似不典型纖維化非否和病理分級(jí)資料相結(jié)合的診斷病理分級(jí)最后診斷典

13、型典型是非否可能六、診斷路徑及診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疑診的成人患者，指南在診斷路徑上首先強(qiáng)調(diào)通過(guò)識(shí)別已知原因的（如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害）排除；指南突出了識(shí)別表現(xiàn)為型在診斷中的作用，將的型列為獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。對(duì)疑診、表現(xiàn)為可能型和不符合型的患者需要外科肺活檢進(jìn)行病理診斷。結(jié)合患者的和病理學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)行多學(xué)科討論，最后診斷或排除。六、診斷路徑及診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疑診的成人患者，指南在診斷路徑上首先 的診斷路徑示意圖臨床懷疑患者胸部是否是已知病因的型可能型或不符合型外科肺活檢多學(xué)科討論（）或不是不是不是型、可能型、疑似型，不能分類的纖維化不是是 的診斷路徑示意圖臨床懷疑患者胸部是否是已知

14、病因的型可能型診斷標(biāo)準(zhǔn)（）除外其他已知原因的（如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害）；（）表現(xiàn)為型患者不需要外科肺活檢；（）表現(xiàn)和外科肺活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)型符合，結(jié)合了和組織病理學(xué)表現(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)（）除外其他已知原因的（如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)注意事項(xiàng)指南中的診斷不必進(jìn)行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（）和支氣管肺泡灌洗細(xì)胞分析（）檢查，患者行和檢查的目的主要是排除其他疾病，對(duì)的診斷幫助不大。由于患者肺功能檢測(cè)也可能是正常, 指南診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有列入肺功能，但建議在診斷中進(jìn)行結(jié)締組織病的血清學(xué)檢測(cè)。值得注意的是, 和病理組織學(xué)的型對(duì)診斷的特異性并不是 。注意事項(xiàng)指南中的診斷不必

15、進(jìn)行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（）和支氣管注意事項(xiàng)年輕的患者，尤其是女性，結(jié)締組織病相關(guān)的臨床和血清學(xué)陽(yáng)性表現(xiàn)會(huì)隨著病情發(fā)展逐漸顯現(xiàn)，而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（歲以下）應(yīng)高度懷疑結(jié)締組織病。即便患者缺乏相關(guān)臨床表現(xiàn)，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)締組織病血清學(xué)檢查，并且應(yīng)該在隨訪過(guò)程中經(jīng)常復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)更改診斷。注意事項(xiàng)年輕的患者，尤其是女性，結(jié)締組織病相關(guān)的臨床和血清學(xué)七、治療對(duì)于，至今尚無(wú)肯定有效的藥物治療。 新指南對(duì) 的治療做出強(qiáng)弱推薦或不推薦建議( 下表) 。對(duì)充分知情同意、有強(qiáng)烈藥物治療意愿的典型患者, 建議最好從弱不推薦使用藥物中選擇 。針對(duì)每一具體 患者應(yīng)積極地選擇合適的支持及姑息治療

16、, 通過(guò)氧療、肺康復(fù)治療等改善患者生活質(zhì)量。需要關(guān)注急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障礙、肺動(dòng)脈高壓、冠心病等常見(jiàn)并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和處理。七、治療對(duì)于，至今尚無(wú)肯定有效的藥物治療。 指南 循證治療推薦強(qiáng)弱備注 推薦長(zhǎng)期氧療（靜息狀態(tài)下有低氧血癥的患者），肺移植（合適的患者） 糖皮質(zhì)激素治療急性加重的患者），處理無(wú)癥狀胃食管返流，肺康復(fù)訓(xùn)練（適用于多數(shù)患者，但少數(shù)患者并不適用）大多數(shù)急性加重的患者，應(yīng)使用皮質(zhì)激素，但少數(shù)患者不適用； 無(wú)癥狀的食道反流，大多數(shù)應(yīng)該治療，少數(shù)可不予治療 不推薦單用糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿、環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑、 干擾素、波生坦、依那西普 糖皮質(zhì)激素乙酰半胱氨酸

17、硫唑嘌呤、單用乙酰半胱氨酸、抗凝藥物、吡非尼酮、機(jī)械通氣（上述措施少數(shù)患者可嘗試使用）大多數(shù)患者合并的肺高壓不應(yīng)治療，少數(shù)人可治療指南 循證治療推薦強(qiáng)弱備注 推薦長(zhǎng)期氧療（靜息狀態(tài)下有低氧八、關(guān)于的自然病程是一種致死性疾病，新指南強(qiáng)調(diào)其自然病程變異很大，且無(wú)法預(yù)測(cè)。近期臨床研究資料提示自然病程有幾種情況： )大多數(shù)患者肺功能在數(shù)年內(nèi)逐漸惡化； )少數(shù)患者維持穩(wěn)定或快速下降； )部分患者雖以往穩(wěn)定，但可能經(jīng)歷急性呼吸功能惡化。八、關(guān)于的自然病程是一種致死性疾病，新指南強(qiáng)調(diào)其自然病程變異關(guān)于的自然病程病情進(jìn)展表現(xiàn)為：呼吸道癥狀增加、肺功能結(jié)果惡化、上纖維化進(jìn)展、急性呼吸衰竭或死亡。 患者可能合并隱

18、匿的或明顯的合并癥，包括：肺高壓、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖和肺氣腫。這些情況對(duì)患者的影響尚不清楚。關(guān)于的自然病程病情進(jìn)展表現(xiàn)為：呼吸道癥狀增加、肺功能結(jié)果惡化急性加重（）大約每年有的患者發(fā)生急性加重。加重可能繼發(fā)于肺炎、肺栓塞、氣胸、或心臟衰竭。只有當(dāng)無(wú)法確定導(dǎo)致急性呼吸衰竭的原因時(shí)，才能考慮的診斷。目前尚不清楚是否患者病程中固有病理生理過(guò)程。用基因表達(dá)的方法檢測(cè)，未能提示急性加重患者存在感染的病因。急性加重（）大約每年有的患者發(fā)生急性加重。急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)）一月內(nèi)發(fā)生無(wú)法解釋的呼吸困難加重；）低氧血癥加重或氣體交換功能?chē)?yán)重受損；）新出現(xiàn)的肺泡浸潤(rùn)影；）無(wú)法用感染、肺栓塞、氣胸或心臟衰竭解釋?？梢猿霈F(xiàn)在病程的任何時(shí)間，偶然也可能是的首發(fā)表現(xiàn)，有報(bào)道胸部手術(shù)和可導(dǎo)致急性加重。組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷（），少數(shù)表現(xiàn)為機(jī)化性肺炎（遠(yuǎn)離纖維化最重的區(qū)域）急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)）一月內(nèi)發(fā)生無(wú)法解釋的呼吸困難加重；九、關(guān)于死亡率新指南提出有證據(jù)顯示過(guò)去年間死亡率明顯增加。死亡率高于某些癌癥。最常見(jiàn)的死亡原因是肺部疾病的進(jìn)展 ( )，其他原因包括：冠狀動(dòng)脈疾病，肺栓塞和肺癌。九、關(guān)于死亡率新指南提出有證據(jù)顯示過(guò)去年間死亡率明顯增加。十、疾病臨床過(guò)程的監(jiān)控監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展：建議訪視間隔時(shí)間 個(gè)月, 在訪視中需