某大學中醫(yī)內科學呼衰課件

1、急性呼吸功能衰竭 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 葉志中 10/7/2022急性呼吸功能衰竭10/2/2022 概述1、定義由于突發(fā)原因導致肺呼吸功能衰竭： 呼吸功能損害 缺O(jiān)2或伴CO2潴留 - 機體發(fā)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙 臨床上以低氧血癥，及其所致的多臟器 功能紊亂為主要改變。10/7/2022 動脈血氣分析有確立診斷意義： PaO2 50mmHg） （通氣衰竭） 10/7/2022動脈血氣分析有確立診斷意義：10/2/20222、急性呼吸衰竭有別于慢性呼吸衰竭： 多數(shù)肺無基礎病變 短時間內發(fā)生 機體不能代償 易發(fā)生腦、心、肝、腎重要臟器損害3、中醫(yī)屬“喘證”范圍。10/7/202

2、22、急性呼吸衰竭有別于慢性呼吸衰竭：10/2/2022病因病理一、發(fā)病因素1、 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患 呼吸中樞損害： 腦血管意外、腦炎、顱腦外傷、鎮(zhèn)靜劑 神經(jīng)傳導病變： 脊灰炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷、肌松劑 呼吸肌肉無力（膈肌、肋間肌）： 重癥肌無力危象、周期性麻痹、重癥哮喘、COPD急發(fā) 均屬泵衰竭（呼吸驅動減弱） 10/7/2022病因病理10/2/20222、 胸廓病變 胸壁外傷 胸廓嚴重畸形 廣泛胸膜粘連 大量氣胸、血胸和胸腔積液 引起胸廓（肋間?。┗顒酉拗?仍屬泵衰竭10/7/20222、 胸廓病變10/2/20223、 氣道阻塞 上氣道阻塞 急性會厭膿腫、喉頭水腫 主氣道分泌物堵

3、塞 痰堵、血塊 主氣道異物、腫瘤 支氣管嚴重痙攣 重癥哮喘 引起通氣不足（阻塞性）10/7/20223、 氣道阻塞10/2/20224、 肺本身病變 肺組織病變: 重癥肺炎、 肺水腫（心性、ARDS） 慢性阻塞性肺病（COPD） 彌漫性肺間質纖維化 肺血管病變： 如肺栓塞 通氣血流比例失調，或肺內分流增加 多數(shù)導致氧合障礙（COPD除外）10/7/20224、 肺本身病變10/2/2022（呼吸迫促）經(jīng)鼻插管（2）呼吸興奮劑是指流經(jīng)肺泡的血流不能動脈化,面罩給氧（FiO2可達0.通氣功能正常有賴于：臨床參考依據(jù)（重要臟器損害）3、3、注意與急性心衰鑒別外周血管擴張:8 比例協(xié)調有效換氣腦血管意

4、外、腦炎、顱腦外傷、鎮(zhèn)靜劑換氣（氧合） 肺泡血流（1）溫熱邪毒侵襲，熱毒內攻HCO-3/H2CO3吸入氣體肺內不均勻分布 V/Q就每一個肺泡1、三、應急藥物2、化痰開竅二、發(fā)病機理1、缺O(jiān)2、CO2潴留的產(chǎn)生機理 肺呼吸功能氣體交換 意義：吸入O2，排出CO2 包括兩個過程： 通氣 肺泡外界（大氣） 換氣（氧合） 肺泡血流 10/7/2022（呼吸迫促）二、發(fā)病機理10/2/2022 通氣功能正常有賴于： 氣道通暢 肺泡彈性好 呼吸泵驅動正常 有效的氧合必須： 肺通氣 /血流比例協(xié)調 彌散功能正常 10/7/2022 通氣功能正常有賴于： 概述 肺泡通氣不足 （肺泡通氣 = 分鐘通氣量 - 生

5、理死腔） 分鐘通氣量= 潮氣量(TV) 呼吸頻率(R) PaCO2 = 0.863 機體分鐘CO2產(chǎn)量/肺泡通氣量 PaCO2是反映通氣功能的重要指標10/7/2022概述肺泡通氣不足10/2/2022通氣/血流（V/Q）比例失調 正常：肺泡通氣量4L/min 灌注肺泡周圍血流5L/min 總體V/Q=0.8 比例協(xié)調有效換氣 比例失調 V/Q0.8，即血流灌注 沒有相應血流進行氣體交換 V/Q0.8，即肺泡通氣 部分血流得不到O2 均導致低氧血癥10/7/2022通氣/血流（V/Q）比例失調10/2/2022肺內分流增加 正常分流: 解剖分流 生理分流（靜-動脈分流） 是指流經(jīng)肺泡的血流不能

6、動脈化, 即有血流通過而肺泡無通氣。 10/7/2022 10/2/2022 正常狀況： 正常狀況： 吸入氣體肺內不均勻分布 V/Q就每一個肺泡 肺內血流分布又不均勻 是不均衡，有： V/Q = 0.8 V/Q 0.8 有通氣無血流 （肺泡死腔） 通過生理調節(jié) 總體 V/Q 0.8 有血流無通氣 V/Q為0.8 （生理分流） 10/7/2022 正常狀況： 正常狀況：異常嚴重肺炎 肺內分流 灌注于肺泡周圍血流 ARDS 接觸氣體機會 難以糾正低氧血癥 10/7/202210/2/2022彌散功能障礙 肺泡上皮 肺泡-Cap膜又稱“彌散膜” 基底膜 Cap內皮 主要影響O2彌散（氧合） 異常 彌

7、散膜增厚 O2彌散過程受阻 低氧血癥 彌散總面積 O2彌散量 10/7/2022彌散功能障礙 10/2/20222、缺O(jiān)2、CO2潴留對機體的影響 缺O(jiān)2的危害比 CO2潴留嚴重 缺O(jiān)2的損害可累及多系統(tǒng)、多臟器 （以腦、心最為敏感） 缺O(jiān)2的損害程度，取決于： 嚴重程度、發(fā)生速度與持續(xù)時間 PaO2 80mmHg 老年正常低限 PaO2 40mmHg 生命極限 （氧向組織彌散） PaO2 30mmHg 氧代謝障礙 （重要臟器損害） 10/7/20222、缺O(jiān)2、CO2潴留對機體的影響10/2/2022缺氧的損害 中樞NS： 短暫缺O(jiān)2 腦Cap通透性 腦水腫 停氧4-5分鐘 -腦組織不可逆損

8、傷 癥狀表現(xiàn) 煩躁、頭痛失眠、精神錯亂 嚴重缺O(jiān)2：昏迷、意識障礙10/7/2022缺氧的損害10/2/2022心血管系： 早期缺O(jiān)2：HR 嚴重缺O(jiān)2：不可逆心肌損傷 傳導系統(tǒng)高度不穩(wěn)定心律紊亂 心肌纖維化HR持續(xù)增快 肺血管： 肺A（小A、微小A）收縮肺血管阻力 肺動脈高壓 10/7/2022心血管系：10/2/2022呼吸系統(tǒng)： 對缺O(jiān)2的敏感性較差 PaO2降至60mmHg或FiO2 16% - 肺通氣開始增加 如嚴重缺O(jiān)2 通氣 （呼吸迫促）10/7/202210/2/2022消化系統(tǒng)： 胃腸道（粘膜糜爛）： 腹脹，潰瘍與出血 肝細胞（水腫、變性、壞死）腎臟損害： 尿液改變細胞代謝：

9、 嚴重缺O(jiān)2 乳酸堆積（代酸） 產(chǎn)能不足10/7/2022消化系統(tǒng)：10/2/2022CO2潴留的影響 中樞NS： 腦血管擴張-腦血流： 頭痛、顱內高壓 中樞麻醉作用-意識障礙 外周血管擴張: 頭痛、顱內高壓、皮膚發(fā)紅、多汗 呼吸系：興奮呼吸中樞-通氣 主要損害-酸堿平衡失調10/7/2022CO2潴留的影響10/2/2022酸堿平衡的調節(jié) HCO-3/H2CO3 是機體內環(huán)境的主要緩沖系統(tǒng) CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO-3 可知CO2潴留對酸堿平衡影響大 10/7/2022酸堿平衡的調節(jié)10/2/2022酸堿調節(jié)的PH公式： PH值=PK + Log HCO-3/0.03

10、 PaCO2 HCO-3主要由腎（代謝）調節(jié) 時間較慢（3-5天） PaCO2靠肺（呼吸）調節(jié) 時間較快（數(shù)小時） 肺腎協(xié)調，動態(tài)平衡 維持PH值正常 10/7/2022酸堿調節(jié)的PH公式：10/2/2022酸堿平衡失調及電解質紊亂 CO2潴留 呼吸性酸中毒 細胞內酸中毒 高鉀血癥 低氯血癥（慢性呼衰） 10/7/202210/2/2022診 斷一、診斷標準 PaO2 50mmHg10/7/202210/2/2022 二、診斷思維1、 1、診斷依據(jù) 病史（原發(fā)病）+臨床表現(xiàn)+血氣分析2、2、警惕早期呼衰表現(xiàn) 中樞NS、心血管系最敏感，首發(fā)癥狀： 煩躁、頭痛、精神錯亂、心動過速3、3、注意與急性

11、心衰鑒別4、4、明確呼衰類型- 型（氧合）/型（通氣） 急性/慢性急發(fā)/慢性5、5、尋找呼衰的病因及發(fā)生機制- 引起呼衰的基礎病變（病因診斷）10/7/2022 二、診斷思維10/2/20221、三、應急藥物伴有CO2潴留：型呼吸衰竭通氣功能正常有賴于：重癥肌無力危象、周期性麻痹、重癥哮喘、COPD急發(fā)呼吸肌肉無力（膈肌、肋間?。郝宰枞苑尾。–OPD）參麥注射液（1）溫熱邪毒侵襲，熱毒內攻中樞麻醉作用-意識障礙一、辨證論治要點補液與氣道濕化治 療一、原則： 暢通氣道 氧療 改善氧合功能/增加肺泡通氣 （ 屬于呼吸支持治療） 基礎病變的治療 細致監(jiān)護、防治并發(fā)癥 強調綜合治療 中西醫(yī)并重，

12、可提高療效 10/7/20221、三、應急藥物治 療10/2/2022二、治療措施1、暢通氣道（1）吸痰 導管吸痰（經(jīng)鼻深入喉頭） 纖支鏡吸痰（進入氣管、支氣管）（2）排痰 體位引流與排痰（3）化痰 補液與氣道濕化 化痰藥的使用（4）解痙平喘（輔助治療） 可選用茶堿、皮質激素、2激動劑10/7/2022二、治療措施10/2/2022（5）建立人工氣道 A、氣管插管 經(jīng)鼻插管 經(jīng)口插管（急救） 解除上氣道堵塞 有效清除分泌物 便于機械通氣 B、氣管切開 慎重考慮10/7/2022（5）建立人工氣道10/2/20222、氧療原則：選擇適當FiO2 提高PaO2 至60mmHg以上 型呼吸衰竭：短期

13、高濃度 ( FiO2 0.5-0.8 ) 型呼吸衰竭:控制性低濃度 ( FiO2 0.24-0.3) 方法：鼻導管給氧（難達到較高濃度） 面罩給氧（FiO2可達0.4以上） 10/7/20222、氧療10/2/20223、改善氧合功能/增加肺泡通氣 （1）暢通氣道、氧療等措施 （2）呼吸興奮劑 氣道通暢的前提下，短暫使用 多用于型呼衰，中樞抑制狀態(tài) （3）機械通氣的模式與參數(shù)設定 10/7/20223、改善氧合功能/增加肺泡通氣10/2/202 有關機械通氣 應用指征： 基本依據(jù) 臨床參考依據(jù) 如具備指征，應把握時機 10/7/2022 10/2/2022 三、中醫(yī)藥療法 四、積極處理各種并發(fā)

14、癥 五、基礎病變的治療 10/7/2022 三、中醫(yī)藥療法10/2/2022 中醫(yī)藥療法 一、辨證論治要點1、1、病因的認識 （1）溫熱邪毒侵襲，熱毒內攻 煉津成痰，阻遏肺氣喘 熱入心營，擾亂神明昏 熱結陽明，腑氣不通秘 （2）跌撲外傷，氣血受損 敗血沖心，上搏于肺喘 （3）痰濁/寒飲阻肺 （4）臟氣虛衰10/7/2022 中醫(yī)藥療法1、2、辨證的綱要 虛實夾雜 偏于實或偏于虛： 邪實：熱毒、瘀血、痰濁 正虛：臟氣虛損、衰竭 （氣、血、陰、陽）2 3、變證 累及心陽 - 喘脫、厥脫 10/7/20221、2、辨證的綱要10/2/2022二、治療大法 邪實為主祛邪肅肺： 清熱解毒（化痰） 通腑瀉下（祛瘀） 滌痰化濁（溫化） 因虛所致培補攝納 （脾腎為本） 10/7/2022二、治療大法10/2/20221、三、應急藥物 （湯藥與劑型） 1、清熱解毒： 清開靈注射液 雙黃連注射液 穿琥寧注射液 魚腥草注射液10/7/