術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備課件

1、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 三級(jí)甲等中醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科：國(guó)家級(jí)2個(gè)，省級(jí)4個(gè)，市級(jí)6個(gè)年開(kāi)展麻醉10000例麻醉科研究方向：老年患者的麻醉處理和并發(fā)癥防治；多模式鎮(zhèn)痛；神經(jīng)阻滯；中西醫(yī)結(jié)合疼痛治療。常州市中醫(yī)醫(yī)院簡(jiǎn)介三級(jí)甲等中醫(yī)院常州市中醫(yī)醫(yī)院簡(jiǎn)介10/7/2022術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備的幾個(gè)方面患者病情 手 術(shù) 麻 醉10/2/2022術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備的幾個(gè)方面患者病情 手 術(shù)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備目的降低手術(shù)死亡率術(shù)前優(yōu)化患者的健康狀況提高生存質(zhì)量 制定最恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期管理實(shí)施方案盡快恢復(fù)功能改善圍術(shù)期及遠(yuǎn)期預(yù)后降低圍術(shù)期費(fèi)用術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備目的降低手術(shù)死亡率術(shù)前優(yōu)化患者的健康狀況調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

2、提供一個(gè)機(jī)會(huì)比如：降低心動(dòng)過(guò)速患者的心率 降低斑塊緊張性 控制高血壓 圍術(shù)期戒煙 強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng) 增強(qiáng)免疫力 減輕血管炎癥 訓(xùn)練增強(qiáng)患者的耐力/體能 調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 提供一個(gè)機(jī)會(huì)比如：降低心動(dòng)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 ASA評(píng)分術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 ASA評(píng)分術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 呼吸系統(tǒng)術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手術(shù)PaO245mmHg吸煙史哮喘史，支氣管肺部并發(fā)癥肺活量60%，通氣儲(chǔ)備70%，(FEV1.0/FVC%)60%或50%FVC15ml/kgMVV小于預(yù)計(jì)值30%，手術(shù)禁忌術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 呼吸系統(tǒng)術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素慢術(shù)前需行肺功能測(cè)定術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 呼

3、吸系統(tǒng)年齡70歲病態(tài)肥胖胸外科手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙、咳嗽史任何肺部疾病術(shù)前需行肺功能測(cè)定術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 呼吸系統(tǒng)年齡屏氣試驗(yàn) 平靜呼吸后屏氣時(shí)間15秒，或深呼吸數(shù)次，再深呼吸后屏氣時(shí)間5秒，阻塞性通氣功能障礙。吹火柴試驗(yàn) 火柴點(diǎn)燃舉于距病人口部15cm處，讓病人吹滅，如不能被吹滅，可以估計(jì)病人的FEV1.0/FVC%5次分慢性腎功能不全BUN50mg/dl 或血鉀3.0mg/dl術(shù)前可糾正 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)近期發(fā)生的心肌梗死術(shù)前可糾正 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循術(shù)前無(wú)法改變衰老主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄急診手術(shù)心臟擴(kuò)大心力衰竭病史ECG提示的心絞痛（或心絞痛、心肌缺血史）ECG顯示ST段改變或者T波低平倒置

4、、異常QRS波形明顯的二尖瓣雜音術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)術(shù)前無(wú)法改變衰老術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)18不必要的使用升壓藥低血壓低體溫紅細(xì)胞壓積過(guò)高或過(guò)低手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)可以避免和調(diào)整的術(shù)中因素18不必要的使用升壓藥術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)可未經(jīng)控制的高血壓加劇術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，后果可能相當(dāng)嚴(yán)重關(guān)鍵是看有無(wú)重要臟器損害當(dāng)血壓低于180/110mmHg時(shí)，一般不延期手術(shù)充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：手術(shù)前晚或手術(shù)日晨應(yīng)予以口服安定類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)高血壓未經(jīng)控制的高血壓加劇術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，后果可能相當(dāng)嚴(yán)重術(shù)前術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備課件術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)冠心病病人能否手術(shù)術(shù)前評(píng)

5、估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)冠心病病人能否手術(shù)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)決策圖術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)決策圖增加心肌氧供的途徑：保持收縮壓、血紅蛋白含量、血氧飽和度目標(biāo)：減少心肌氧耗、降低心率、室壁張力和心肌收縮力主要方法-受體阻滯劑降低心肌收縮力和心率血管擴(kuò)張劑降低室壁張力鈣通道阻斷劑阿斯匹林、他汀類(lèi)藥物 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)冠心病術(shù)前準(zhǔn)備增加心肌氧供的途徑：保持收縮壓、血紅蛋白含量、血氧飽和度術(shù)前免疫力下降：白細(xì)胞、粒細(xì)胞功能受損腦缺血損傷程度的決定性因素代謝紊亂血管損傷，特別是冠脈病變應(yīng)激反應(yīng)受損和自主運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能異常抑制心肌收縮力手術(shù)時(shí)機(jī)：空腹血糖維持在6.1-7.2mmol/L，最高不超過(guò)1

6、1.2mmol/L，無(wú)酮血癥，尿酮體陰性。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病免疫力下降：白細(xì)胞、粒細(xì)胞功能受損術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)1、術(shù)前午夜開(kāi)始禁食水，放一杯橙汁備急用。2、術(shù)晨6點(diǎn)開(kāi)始靜脈輸注5%GS，速度125ml/h/70Kg。3、開(kāi)始輸液后，皮下注射半平日清晨劑量胰島素。4、術(shù)中繼續(xù)輸注5%GS，速度不小于125ml/h/70Kg。5、患者回到恢復(fù)室后監(jiān)測(cè)血糖濃度，調(diào)整治療方案。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病術(shù)前血糖控制 A計(jì)劃1、術(shù)前午夜開(kāi)始禁食水，放一杯橙汁備急用。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病術(shù)前血糖控制 B計(jì)劃1、術(shù)前晚間測(cè)定餐前血糖濃度，備好15ml 50%

7、葡萄糖。2、靜脈輸注5%GS，速度為50ml/h/70Kg。3、輸液泵持續(xù)泵入正規(guī)胰島素（50U入250mlNS）。4、輸液泵速度：胰島素（U/h）=血糖濃度（mg/dl）/150。5、每4小時(shí)測(cè)一次血糖，控制血糖濃度在100200 mg/dl 。6、術(shù)中輸注不含糖的液體。 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病術(shù)前血糖控制 10/7/2022最重要防止甲亢危象藥物治療至癥狀控制，情緒穩(wěn)定。基礎(chǔ)代謝率控制在20%范圍內(nèi)；心率控制正常，80 bpm左右；T3、T4正常？體重增加，恢復(fù)正常。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn) 手術(shù)機(jī)會(huì)10/2/2022最重要防止甲亢危象術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 10/7/2

8、022一般不延遲或取消手術(shù)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 肝功能異常術(shù)前評(píng)估10/2/2022一般不延遲或取消手術(shù)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 10/7/2022增加營(yíng)養(yǎng)改善凝血功能糾正低蛋白血癥糾正貧血消除腹腔積液，改善呼吸功能術(shù)前12d予抗生素治療糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂與酸堿失衡。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 肝功能異常術(shù)前準(zhǔn)備10/2/2022增加營(yíng)養(yǎng)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 肝功能異10/7/2022術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 血液系統(tǒng)紅細(xì)胞壓積10/2/2022術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 血液系統(tǒng)紅細(xì)胞壓積10/7/2022手術(shù)禁忌最低血小板計(jì)數(shù)為50109/L延長(zhǎng)時(shí)間：PT3秒，APTT10秒準(zhǔn)備血小板：10U提高36109/L，一般23U/10Kg新鮮冰凍

9、血漿：包含所有凝血因子血漿凝血因子制劑：冷沉淀，凝血酶原復(fù)合物等術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 血液系統(tǒng)凝血功能10/2/2022手術(shù)禁忌術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 血液系統(tǒng)凝10/7/2022慢性的低鈉、低鉀鈉：130150mmol/L鉀：3.05.7mmol/L急性的電解質(zhì)異常，伴有心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即使是輕度的，也需糾正術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 電解質(zhì)10/2/2022慢性的低鈉、低鉀術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 電10/7/2022熱度并不是延期手術(shù)的理由，關(guān)鍵是原因疾病病理變化？呼吸道感染的先兆？天氣和藥物關(guān)系？隱匿性感染灶？惡性高熱？術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 發(fā)熱10/2/2022熱度并不是延期手術(shù)的理由，關(guān)鍵是原因術(shù)前評(píng)10/7/202

10、2抗高血壓藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨利尿藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨地高辛持續(xù)服用至手術(shù)日晨抗抑郁藥、精神病治療藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨甲狀腺用藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨避孕藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨滴眼藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨治療燒心或反酸藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨麻醉性鎮(zhèn)痛藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨抗癲癇藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨術(shù)前用藥指南10/2/2022抗高血壓藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨術(shù)前用藥指10/7/2022哮喘用藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨激素（口服或吸入）持續(xù)服用至手術(shù)日晨他汀類(lèi)藥物持續(xù)服用至手術(shù)日晨阿司匹林通常繼續(xù)，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前停7天COX-2抑制劑持續(xù)服用至手術(shù)日晨NSAIDS通常繼續(xù)，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前停7天維生素、鐵

11、劑、雌激素手術(shù)當(dāng)日停藥外用藥手術(shù)當(dāng)日停藥口服降糖藥手術(shù)當(dāng)日停藥萬(wàn)艾可或類(lèi)似藥物術(shù)前36小時(shí)停用術(shù)前用藥指南10/2/2022哮喘用藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨術(shù)前用藥指南10/7/2022華法林術(shù)前停藥4天波立維術(shù)前7天停藥草藥和非維生素類(lèi)補(bǔ)品術(shù)前7天停用單胺氧化酶抑制劑術(shù)前停藥3周術(shù)前用藥指南10/2/2022華法林術(shù)前停藥4天術(shù)前用藥指南10/7/2022（1）成人擇期性手術(shù)：麻醉前12小時(shí)開(kāi)始禁食，在4小時(shí)內(nèi)禁飲，如末餐進(jìn)食為脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小時(shí)，禁飲2小時(shí)。（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦：由于其胃排空延遲，應(yīng)按“飽胃”病人對(duì)待。（3）小兒：研究認(rèn)為，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)清液并不增加誤吸的危險(xiǎn)，建議： 36個(gè)月者禁奶和固體食物6小時(shí)，禁飲23小時(shí)。 36個(gè)月者禁食8小時(shí)，禁飲23小時(shí) 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 禁食時(shí)間10/2/2022（1）成人擇期性手術(shù)：麻醉前12小時(shí)開(kāi)始禁患者病情手術(shù)種類(lèi)：腫瘤？擇期OR限期？急診？時(shí)間與創(chuàng)傷？麻醉醫(yī)師水平硬件和軟件條件手術(shù)室利用率全麻和區(qū)域麻醉？復(fù)合麻醉？術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備