顯微外科基本理論與操作培訓(xùn)課件

1、顯微外科基本理論與操作顯微外科基本理論與操作 血管壁的解剖結(jié)構(gòu) 1.內(nèi)膜層內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈力層 2.平滑?。▌?dòng)脈為主） 3.外膜（營養(yǎng)血管、神經(jīng)末梢）顯微外科基本理論與操作2 血管壁的解剖結(jié)構(gòu) 1.內(nèi)膜層內(nèi)皮細(xì) 微血管的機(jī)能解剖內(nèi)膜層：內(nèi)皮細(xì)胞層：組成：?jiǎn)螌觾?nèi)皮細(xì)胞特點(diǎn)：1.此層最薄2.覆蓋血管壁內(nèi)層，縱向排列，與血流平行3.細(xì)胞間隙小，受刺激后間隙增大膠原暴露4.靜脈內(nèi)皮細(xì)胞表面有絨毛有利于氧氣吸收顯微外科基本理論與操作3 微血管的機(jī)能解剖內(nèi)膜層：內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞表面呈強(qiáng)大負(fù)電荷，與血液負(fù)電荷相同，二者相互排斥內(nèi)皮細(xì)胞受損帶正電荷的膠原暴露與血小板的負(fù)電荷相吸附血栓微血

2、管的機(jī)能解剖顯微外科基本理論與操作4內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞表面呈強(qiáng)大負(fù)電荷，與血液負(fù)電荷相內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：正常內(nèi)皮細(xì)胞含有前列環(huán)素（PGI2）合成酶，花生四烯酸PGI2擴(kuò)張血管，抑制血小板凝集微血管的機(jī)能解剖顯微外科基本理論與操作5內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：正常內(nèi)皮細(xì)胞含有前列環(huán)素（PGI2）合成酶 微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞合成、釋放ADP酶ADP分解抑制血小板凝集顯微外科基本理論與操作6 微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能： 微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)存抗凝血酶第因子（體內(nèi)主要抗凝因子）顯微外科基本理論與操作7 微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能： 微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞能

3、攝取分解血管收縮物質(zhì)5羥色胺、兒茶酚胺等顯微外科基本理論與操作8 微血管的機(jī)能解剖 微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞含血管舒張因子顯微外科基本理論與操作9 微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能： 血管壁的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)皮下層緊貼內(nèi)皮細(xì)胞層，纖維蛋白具有強(qiáng)大正電荷強(qiáng)的血栓形成作用顯微外科基本理論與操作10 血管壁的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)皮下層緊貼 血管壁的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)彈力層：位置：在內(nèi)層與中層之間組成：薄層彈力纖維形成的膜特點(diǎn)：環(huán)形，膜上有小孔作用：維持血管彈性顯微外科基本理論與操作11 血管壁的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)彈力層：位 血管壁的解剖結(jié)構(gòu)中膜層：組成：由2040層平滑肌纖維組成特點(diǎn)：其收縮與松弛受神經(jīng)與體液的調(diào)節(jié)作用：

4、調(diào)節(jié)血管口徑的大小顯微外科基本理論與操作12 血管壁的解剖結(jié)構(gòu)中膜層：組成： 血管壁的解剖結(jié)構(gòu)外膜層：組成：結(jié)締組織，含有營養(yǎng)血管與豐富的 神經(jīng)纖維，以供應(yīng)肌層為主主要功能：維持血管彈性。顯微外科基本理論與操作13 血管壁的解剖結(jié)構(gòu)外膜層：組成： 重要原則內(nèi)皮細(xì)胞的損傷減少到最小程度，保證其抗凝功能避免過多的剝離血管外膜顯微外科基本理論與操作14 重要原則內(nèi)皮細(xì)胞的顯微鏡下操作的特點(diǎn)景深小，易出現(xiàn)模糊動(dòng)作范圍小，不斷調(diào)整位置除學(xué)者需一定時(shí)間的手與眼肌訓(xùn)練顯微外科基本理論與操作15顯微鏡下操作的特點(diǎn)景深小，易出現(xiàn)模糊顯微外科基本理論與操作1鏡下操作訓(xùn)練肘、腕與手的位置手的訓(xùn)練：器械握持與操作操作

5、訓(xùn)練：血管游離、斷端處理、縫合眼肌的調(diào)節(jié)與訓(xùn)練顯微外科基本理論與操作16鏡下操作訓(xùn)練肘、腕與手的位置顯微外科基本理論與操作16顯微鏡的一般特點(diǎn)光亮度好，視野大景深好，清晰度強(qiáng)操作距離適中，易于調(diào)節(jié)放大6-25倍（8-10倍比較常用）操作距離：20-30cm顯微外科基本理論與操作17顯微鏡的一般特點(diǎn)光亮度好，視野大顯微外科基本理論與操作17顯微外科器械血管夾血管靠攏器顯微鑷子顯微剪刀顯微持針器血管擴(kuò)張器平針頭顯微外科基本理論與操作18顯微外科器械血管夾顯微外科基本理論與操作18顯微外科器械要求體積小、纖細(xì)、輕巧結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單使用方便易于清洗去磁顯微外科基本理論與操作19顯微外科器械要求顯微外科基本理論

6、與操作19縫針與縫線血管口徑不同，縫線不同3mm 以上用7-0縫線 1-3mm用9-0縫線1mm左右血管用11-0縫線顯微外科基本理論與操作20縫針與縫線血管口徑不同，縫線不同顯微外科基本理論與操作20顯微外科縫合技術(shù) 一般原則解剖要清楚：血管游離長(zhǎng)度適中，分支結(jié)扎血管應(yīng)在正常部位吻合選擇口徑相當(dāng)、相似的血管吻合顯微外科基本理論與操作21顯微外科縫合技術(shù) 顯微外科縫合技術(shù) 一般原則適當(dāng)?shù)难軓埩Σ僮饕€(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧適當(dāng)?shù)倪吘嗯c針距適當(dāng)?shù)耐饽ぬ幚盹@微外科基本理論與操作22顯微外科縫合技術(shù) 一般原顯微外科縫合技術(shù) 一般原則進(jìn)針、出針與打結(jié)要準(zhǔn)確、適當(dāng)保持適當(dāng)?shù)膬?nèi)膜外翻保持血管分離、縫合過程中的濕潤(rùn)

7、防止血管的扭曲、受壓顯微外科基本理論與操作23顯微外科縫合技術(shù) 一血管吻合訓(xùn)練常見的血管吻合方式端端吻合端側(cè)吻合盤側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合鑲嵌吻合顯微外科基本理論與操作24血管吻合訓(xùn)練常見的血管吻合方式顯微外科基本理論與操作24血管吻合過程以端端法為例分離血管放置血管夾斷端與外膜的處理斷端沖洗縫合血管顯微外科基本理論與操作25血管吻合過程以端端法為例顯微外科基本理論與操作25血管吻合的方法平行二定點(diǎn)法縫合針數(shù)：4、6、8、10、12 4 7 3 6 5 8 12顯微外科基本理論與操作26血管吻合的方法平行二定點(diǎn)法1顯微外科基本理論與操作26三定點(diǎn)法操作特點(diǎn)：避免縫合對(duì)側(cè)血管旋轉(zhuǎn)少距離難掌握 1 2 3

8、顯微外科基本理論與操作27三定點(diǎn)法操作特點(diǎn)：顯微外科基本理論與操作27等距四定點(diǎn)法與平行二定點(diǎn)法相似 3 4 5 1 2 7 8 6 顯微外科基本理論與操作28等距四定點(diǎn)法與平行二定點(diǎn)法相似顯微外科基本理論與操作28連續(xù)纏繞縫合法適用于大血管漏血少血管縫合后有不同程度的狹窄不適合于小血管顯微外科基本理論與操作29連續(xù)纏繞縫合法適用于大血管顯微外科基本理論與操作29口徑不同的血管吻合方法小血管剪成斜面魚口狀顯微外科基本理論與操作30口徑不同的血管吻合方法小血管剪成斜面顯微外科基本理論與操作3顯微外科手術(shù)血管危象的處理上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義顯微外科基本理論與操作31顯微外科手術(shù)血管危象的處理

9、上海市第六人民醫(yī)院骨科顯微外科基 血管危象的原因 1.血循環(huán)量不足 2.血腫壓迫 3.位置異常 4.機(jī)械刺激 5.疼痛、寒冷刺激 6.藥物刺激 血管痙攣血栓形成顯微外科基本理論與操作32 血管危象的原因 1.血循環(huán)量不足 2 游離組織移植的成功率我院顯微外科平均為93血管危象原因：大部分為血栓有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，達(dá)8595，有14.725發(fā)生血管危象，80為血管栓塞如何防止血栓形成，這是提高顯微外科手術(shù)成功率的關(guān)鍵之一顯微外科基本理論與操作33 游離組織移植的成功率我院顯微外科平均為93血 血栓形成的條件 1.血管壁結(jié)構(gòu)的改變 2.血液動(dòng)力學(xué)的改變 3.血液成分的改變顯微外科基本理論與操作34 血栓

10、形成的條件 1.血管 血液凝固性的改變血小板與膠元、纖維與縫線等成分接觸釋放反應(yīng)ADP、5-HE與組胺促進(jìn)血小板凝集顯微外科基本理論與操作35 血液凝固性的改變血小板與膠元、纖維 血流動(dòng)力學(xué)的改變Poiseulle公式 F=r4(P1-P2)/l1.F與血管半徑4次方成正比2.F與吻合口壓力差成正比3.F與血管長(zhǎng)度成反比顯微外科基本理論與操作36 血流動(dòng)力學(xué)的改變Poiseulle公式 血流動(dòng)力學(xué)的改變 對(duì)策1.使用口徑大的血管2.避免使用高壓返流的受區(qū)血管3.減少的長(zhǎng)度4.避免血管的扭曲、壓迫顯微外科基本理論與操作37 血流動(dòng)力學(xué)的改變 對(duì)策1.使用血 管 危 象 的 預(yù) 防顯微外科基本理論

11、與操作38血 管 危 象 的 預(yù) 防顯微外科基本理論與操作38 血管痙攣的預(yù)防1.良好的麻醉2.補(bǔ)足血容量3.恒定的室溫（25）4.減少對(duì)血管的刺激5.避免縮血管藥物應(yīng)用6.徹底清創(chuàng)沖洗炎性滲出物7.保持血管操作時(shí)的濕潤(rùn)顯微外科基本理論與操作39 血管痙攣的預(yù)防1.良好的麻醉2.補(bǔ)足血抗凝藥物的應(yīng)用 低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等顯微外科基本理論與操作40抗凝藥物的應(yīng)用 顯微外科基本理論與操作40 抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐：分子量: 為20000-40000 作用:1.抑制血小板黏附聚集和釋放血小板三因子2.增加紅細(xì)胞與白細(xì)胞的負(fù)電荷，抑制紅細(xì)胞之間、紅細(xì)胞與血管壁的黏附與纖維

12、蛋白結(jié)合3.一定的激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用顯微外科基本理論與操作41 抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐：分子量抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐4.提高血漿膠體滲透壓，增加血容量5.減低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周圍循環(huán)阻力，改善微循環(huán)顯微外科基本理論與操作42抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐顯微外科基本理論與操作42抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐作用特點(diǎn)：作用迅速，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)用法：低右500ml+丹參8ml，靜滴，2次/日，6-7天停藥，兒童減量顯微外科基本理論與操作43抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐顯微外科基本理論與操作43 抗凝藥物作用機(jī)理肝素：強(qiáng)力的抗凝劑1.為內(nèi)皮細(xì)胞提供負(fù)電荷基質(zhì)2.

13、為AT-提供活化復(fù)合物3.為內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)提供必要的的條件4.阻斷血管痙攣的物質(zhì)顯微外科基本理論與操作44 抗凝藥物作用機(jī)理肝素：強(qiáng)力的抗凝劑1顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用肝素成分：是一種異原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，作用特點(diǎn)：抗凝迅速，維持時(shí)間短，無積蓄作用劑量：1mgkg，成人每日在200mg以內(nèi)，肌肉注射一次50mg，每46小時(shí)一次 50mg或100mg放入5葡萄糖溶液中稀釋點(diǎn)滴，每分鐘控制在1530滴之間顯微外科基本理論與操作45顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用肝素顯微外科基本理論與操作45顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林作用： 1.抑制二磷酸腺苷所引起的膠元和凝血酶的聚集 2.抑

14、制血小板凝集和使血小板內(nèi)抗肝素因子(血小板第四因子)釋出，改善微循環(huán) 3.同時(shí)有退熱與止痛作用用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次口服顯微外科基本理論與操作46顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林顯微外科基本理論與操作46顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林作用機(jī)制： 用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次口服顯微外科基本理論與操作47顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林顯微外科基本理論與操作47顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用潘生丁機(jī)理：1.抑制二磷酸腺苷2.減少血小板聚集和血小板因子的釋放3.擴(kuò)張血管，能使平滑肌松馳4.潘生丁與阿斯匹林合用，有增強(qiáng)抗凝作用用法：每日34次，每次25mg，口服顯微外科基本

15、理論與操作48顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用潘生丁顯微外科基本理論與操作48顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用復(fù)方丹參：擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：210ml，放在低分子右旋糖酐中作靜脈點(diǎn)滴顯微外科基本理論與操作49顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用復(fù)方丹參：擴(kuò)血管藥物顯微外科基本理論血管危象的治療顯微外科基本理論與操作50血管危象的治療顯微外科基本理論與操作50 術(shù)后血管危象常見原因最早表現(xiàn)為血管痙攣1.室溫過低2.血容量不足3.手術(shù)創(chuàng)傷4.麻醉不滿意5血管吻合口質(zhì)量欠佳6血管游離時(shí)損傷或血管變異有關(guān)顯微外科基本理論與操作51 術(shù)后血管危象常見原因最早表現(xiàn)為血管 常用解除血管痙攣的方法1.減少對(duì)血管的刺激2.提高室溫3.檢查有無

16、尿潴留3.局部用溫鹽水紗布包裹4.輸血補(bǔ)充血容量5.血管表面點(diǎn)滴2利多卡因或6.25硫酸鎂6.節(jié)段性液壓擴(kuò)張顯微外科基本理論與操作52 常用解除血管痙攣的方法1.減少對(duì)血管的刺激2.提高 常用解除血管痙攣的方法以上方法應(yīng)用后多數(shù)血管痙攣可以解除頑固性痙攣:1.檢查血管吻合口有無狹窄2.縫合的張力是否過大3.血管有沒有受壓顯微外科基本理論與操作53 常用解除血管痙攣的方法以上方法應(yīng)用后多數(shù)血管痙攣 血管早期栓塞的處理征象:反復(fù)采用解除血管痙攣的措施后，移植組織血循環(huán)暫時(shí)好轉(zhuǎn)，又突然蒼白有初步血栓形成的可能處理:早期一般在吻合處發(fā)生，一經(jīng)證實(shí)，則需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合顯微外科

17、基本理論與操作54 血管早期栓塞的處理征象:反復(fù)采用解除血管血管危象的分類血管危象可分為靜脈回流受阻及動(dòng)脈供血不足顯微外科基本理論與操作55血管危象的分類血管危象可分為靜脈回流受阻顯微外科基本理論與操動(dòng)脈供血不足（痙攣）時(shí)間：術(shù)后1-3天處理：1.提高室溫 2.止痛 3.肌注罌素堿60mg 2030分鐘緩解，若無效，應(yīng)懷疑為栓塞，手術(shù)探查：血管表面應(yīng)用罌素堿 頑固性痙攣：外膜剝離、對(duì)抗?fàn)恳蛞簤簲U(kuò)張顯微外科基本理論與操作56動(dòng)脈供血不足（痙攣）時(shí)間：術(shù)后1-3天顯微外科基本理論與操作供血不足（血栓）原因：1.血管清創(chuàng)不徹底 2.血管吻合質(zhì)量差 3.血管張力大 4.血腫壓迫 5.局部感染 6.持

18、續(xù)性痙攣顯微外科基本理論與操作57供血不足（血栓）原因：1.血管清創(chuàng)不徹底顯微外科基本理論與操動(dòng)脈供血不足（血栓）探查1.良好麻醉2.拆除縫線，檢查吻合口3.栓塞段血管作外膜剝離，上下3mm，清創(chuàng)血管4.取出栓子，沖洗血管腔5.仔細(xì)吻合血管，或血管移植顯微外科基本理論與操作58動(dòng)脈供血不足（血栓）探查顯微外科基本理論與操作58供血不足（血栓）動(dòng)脈以白栓為主，靜脈以紅栓為主吻合口附近：白栓混合栓吻合口以遠(yuǎn)：紅栓混合栓白栓：血小板沉積纖維蛋白粘附 特點(diǎn)：粘附力強(qiáng)，易向近端延伸，大段血管缺損，盡早探查顯微外科基本理論與操作59供血不足（血栓）動(dòng)脈以白栓為主，靜脈以紅栓為主顯微外科基本理供血不足（血栓

19、）紅栓：核心為白栓，外為紅細(xì)胞粘附，近端與管壁粘附牢，遠(yuǎn)端紅栓與血管脫離，栓尾長(zhǎng)取栓子：兩把鑷子交替取栓子肝素生理鹽水反復(fù)沖洗高質(zhì)量吻合血管（血管移植）顯微外科基本理論與操作60供血不足（血栓）紅栓：核心為白栓，外為紅細(xì)胞粘附，近端與管壁 血管栓塞發(fā)生的時(shí)間時(shí)間:血栓形成均在術(shù)后310小時(shí)預(yù)后:若時(shí)間超過48小時(shí)，則血栓形成范圍廣泛，累及整條動(dòng)脈或靜脈或二者均有廣泛的血栓形成顯微外科基本理論與操作61 血管栓塞發(fā)生的時(shí)間時(shí)間:血栓形成均在術(shù)后310血管栓塞發(fā)生的預(yù)后重新血管吻合恢復(fù)血循環(huán)，但亦有部分病例仍有形成血栓的傾向超過48小時(shí) 缺血時(shí)間延長(zhǎng)組織腫脹嚴(yán)重 移植組織的成活率顯微外科基本理論與

20、操作62血管栓塞發(fā)生的預(yù)后重新血管吻合恢復(fù)血循環(huán)，但亦有部分血管栓塞后的處理提高組織對(duì)缺血的耐受性和成活率伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作選擇性動(dòng)脈灌注或全身靜脈點(diǎn)滴已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流、減少白細(xì)胞粘附別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基顯微外科基本理論與操作63血管栓塞后的處理提高組織對(duì)缺血的耐受性和成活率顯微外科基本血管栓塞后的處理已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流量、減少白細(xì)胞粘附顯微外科基本理論與操作64血管栓塞后的處理已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流量、血管栓塞后的處理別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過氧化物

21、歧化酶能清除已形成的氧自由基顯微外科基本理論與操作65血管栓塞后的處理別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過氧化物歧化酶血管栓塞后的處理選擇性動(dòng)脈插管 局部灌注溶栓溶液鏈激酶，肝素，尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)顯微外科基本理論與操作66血管栓塞后的處理選擇性動(dòng)脈插管 局部灌注溶栓溶液鏈激酶斷指再植靜脈血栓術(shù)后3天內(nèi)靜脈栓塞，無感染探查術(shù)后3天以上發(fā)生血栓指端側(cè)方切開放血，并全身肝素化保持?jǐn)嘀秆\(yùn)，促進(jìn)建立側(cè)枝循環(huán)（肝素50mg +9ml生理鹽水緩慢靜注，每日四次，指端滴血3-5滴/分鐘，10ml/h）因感染造成的栓塞，探查無效顯微外科基本理論與操作67斷指再植靜脈血栓術(shù)后3天內(nèi)靜脈栓塞，

22、無感染探查顯微外科基本 顯微外科術(shù)后處理 上海市第六人民醫(yī)院骨科顯微外科基本理論與操作68 顯微外科術(shù)后處理 全身情況的觀察1. 血容量不足2.急性腎功能衰竭3.脂肪栓塞4.水與電解質(zhì)平衡失調(diào)5.血漿蛋白過低6.感染7.其它臟器的損害。顯微外科基本理論與操作69 全身情況的觀察1. 血容量不足全身情況的處理血容量不足： 密切觀察血壓、脈博，使血壓維持在收縮壓13KPa以上，如下降應(yīng)及時(shí)輸血顯微外科基本理論與操作70全身情況的處理血容量不足：顯微外科基本理論與操作70全身情況的處理急性腎功能衰竭：原因：1.長(zhǎng)時(shí)間的低血壓2.肢體組織的嚴(yán)重?fù)p傷和長(zhǎng)時(shí)間缺血致大量代謝產(chǎn)物聚積3.清創(chuàng)不徹底造成嚴(yán)重感

23、染顯微外科基本理論與操作71全身情況的處理急性腎功能衰竭：顯微外科基本理論與操作71全身情況的處理急性腎功能衰竭防止的方法：1.清創(chuàng)要徹底2.及時(shí)補(bǔ)充血容量以糾正休克狀態(tài)3. 預(yù)防性深筋膜切開改善肢體微循環(huán)4.利尿劑、甘露醇5.堿化尿液顯微外科基本理論與操作72全身情況的處理急性腎功能衰竭防止的方法：顯微外科基本理論與 全身情況的處理脂肪栓塞癥狀與體征1.胸前、腋下、頸部皮膚及結(jié)膜下淤血點(diǎn)2.呼吸道癥狀甚至呼吸功能衰竭3.神志不清，譫妄、昏迷4.少尿，腎缺血甚至腎功能衰竭5.血液、尿液有游離脂肪滴6.血漿酯酶增高(超過1毫克)7.胸部攝片見下雪狀陰影8.腦電圖異常顯微外科基本理論與操作73 全

24、身情況的處理脂肪栓塞癥狀與體全身情況的處理脂肪栓塞治療1.應(yīng)用肝素加速血內(nèi)脂肪水解2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞3.激素4.持續(xù)吸氧5.大劑量抗菌素顯微外科基本理論與操作74全身情況的處理脂肪栓塞治療顯微外科基本理論與操作74全身情況的處理原則保證病人全身情況的穩(wěn)定顯微外科基本理論與操作75全身情況的處理原則顯微外科基本理論與操作75 局部情況的處理溫度1.室溫：維持在20252.燈罩與肢體之間維持在3050cm，40-60W 3.維持在1014天左右顯微外科基本理論與操作76 局部情況的處理溫度1.室溫：局部情況的處理體位問題1.常略高于心臟水平，以利靜脈回流，減少和防止肢體的腫脹。但也不宜

25、過高，否則影響動(dòng)脈供血2.動(dòng)脈供血良好，靜脈回流不足，肢體較腫脹，可適當(dāng)抬高患肢加速靜脈回流3.動(dòng)脈供血稍差，靜脈回流良好，平或低于心臟水平，以利動(dòng)脈血的灌流顯微外科基本理論與操作77局部情況的處理體位問題顯微外科基本理論與操作77局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察皮膚的顏色及指腹的形態(tài)膚色紅潤(rùn)，彈性好，說明血循環(huán)良好動(dòng)脈供血不足則膚色蒼白靜脈回流差，皺紋減少或消失，彈性加大，后期出現(xiàn)水泡。根據(jù)顏色變化可分為四期：發(fā)紅紅紫紫紅紫黑顯微外科基本理論與操作78局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察顯微外科基本理論與操作78局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察干擾因素1.光線的明亮程度2.皮膚色素、色澤3.消毒劑影響

26、顯微外科基本理論與操作79局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察顯微外科基本理論與操作79局部情況的處理腫脹程度移植組織輕微腫脹 “”組織腫脹，皮紋尚在 “+”腫脹明顯，皮紋消失 “+”極度腫脹，出現(xiàn)水泡 “+”顯微外科基本理論與操作80局部情況的處理腫脹程度顯微外科基本理論與操作80腫脹程度干擾因素移植組織腫脹很少受外界因素影響較為可靠顯微外科基本理論與操作81腫脹程度干擾因素顯微外科基本理論與操作81腫脹程度變化規(guī)律動(dòng)脈供血或栓塞時(shí)組織干癟靜脈回流受阻或栓塞時(shí)腫脹明顯動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)腫脹程度變化不大顯微外科基本理論與操作82腫脹程度變化規(guī)律顯微外科基本理論與操作82毛細(xì)血管返流情況正常情況手指壓迫

27、皮膚或指甲后變蒼白，移去手指23秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅或粉紅如動(dòng)脈供血欠佳，則充盈時(shí)間延長(zhǎng)動(dòng)脈血供停止，充盈緩慢或消失靜脈阻塞淤血早期加快，后期減慢動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞毛細(xì)血管殘留淤血，仍有返流但充盈下降顯微外科基本理論與操作83毛細(xì)血管返流情況顯微外科基本理論與操作83毛細(xì)血管返流情況干擾因素1.皮膚色素，色素深者不易觀察組織部位：足趾移植易觀察，腹部皮瓣不易觀察毛細(xì)血管充盈不夠準(zhǔn)確，不很可靠顯微外科基本理論與操作84毛細(xì)血管返流情況干擾因素顯微外科基本理論與操作84局部情況的觀察 皮溫：較準(zhǔn)確的指標(biāo)（相同環(huán)境條件與健側(cè)）每l2小時(shí)測(cè)試一次患肢與健肢皮溫相同或低1左右，移植皮瓣有時(shí)亦可高于健肢1左右若患肢皮溫較

28、健側(cè)低3以上，則提示血循環(huán)障礙，觀察12小時(shí)無效時(shí)，應(yīng)立即作手術(shù)探查顯微外科基本理論與操作85局部情況的觀察 皮溫：顯微外科基本理論與操作85皮 溫注意事項(xiàng)1.測(cè)量部位恒定2.測(cè)量先后次序與時(shí)間恒定3.測(cè)量時(shí)壓力恒定（壓力大，接觸面廣）顯微外科基本理論與操作86皮 溫顯微外科基本理論與操作86皮 溫干擾因素室溫烤燈受區(qū)創(chuàng)面的大小組織的滲液、滲血顯微外科基本理論與操作87皮 溫干擾因素顯微外科基本理論與操作87皮 溫變化規(guī)律平行曲線：移植組織與健側(cè)相差0.5-2 動(dòng)靜脈吻合口通暢驟降曲線：溫差突然相差3 以上動(dòng)脈栓塞，立即探查分離曲線：二者相差逐漸增大，24-48小時(shí)后溫差3 以上，靜脈栓塞顯微

29、外科基本理論與操作88皮 溫變化規(guī)律顯微外科基本理論與操作88血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性應(yīng)用范圍足趾移植（斷指/肢再植）及皮瓣移植。骨、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、大網(wǎng)膜等移植不適宜顯微外科基本理論與操作89血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性應(yīng)用范圍顯微外科基本理論與操作89血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性四項(xiàng)指標(biāo)可靠性手術(shù) 皮溫 皮色 腫脹 返流足趾移植 可靠 可靠 變化少 易觀察皮瓣移植 不可靠 可靠 變化多 不易觀察顯微外科基本理論與操作90血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性四項(xiàng)指標(biāo)可靠性顯微外科基本理論與操作9血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性相關(guān)性：以上四項(xiàng)指標(biāo)不能孤立、片面、靜止地觀察，要連續(xù)、系統(tǒng)、全面觀察。常見T相差3，而皮色、腫脹、返

30、流正常應(yīng)密切觀察，若兩項(xiàng)以上指標(biāo)危象立即探察顯微外科基本理論與操作91血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性相關(guān)性：顯微外科基本理論與操作91 局部血循環(huán)障礙顯微外科手術(shù)后再植或移植組織血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為：1.靜脈回流受阻2.動(dòng)脈供血受阻顯微外科基本理論與操作92 局部血循環(huán)障礙顯微外科手術(shù)靜脈受阻 表現(xiàn)為： 1.嚴(yán)重腫脹 2.皮膚發(fā)紫 3.水泡 4.皮溫下降 5.指腹的張力增加顯微外科基本理論與操作93靜脈受阻 表現(xiàn)為：顯微外科基本理論與操作93顯微外科基本理論與操作培訓(xùn)課件靜脈受阻及時(shí)換藥，去除滲血紗布阻礙回流拾高患肢拆除部分縫線防止靜脈扭轉(zhuǎn)與受壓傷口內(nèi)置皮片引流提高血管吻合質(zhì)量斷指再植，指端側(cè)方作一小切

31、口滴血藥物應(yīng)用手術(shù)探查，重新吻合或血管移植顯微外科基本理論與操作95靜脈受阻及時(shí)換藥，去除滲血紗布阻礙回流顯微外科基本理論與操作動(dòng)脈血供受阻再植或移植組織皮紋增多膚色發(fā)灰或發(fā)白皮溫下降毛細(xì)血管充盈消失飽滿度下降顯微外科基本理論與操作96動(dòng)脈血供受阻再植或移植組織皮紋增多顯微外科基本理論與操作96原因吻合口質(zhì)量欠佳血管受壓血管痙攣及血栓形成等動(dòng)脈血供受阻顯微外科基本理論與操作97原因動(dòng)脈血供受阻顯微外科基本理論與操作97動(dòng)脈血供受阻適當(dāng)降低患肢位置，改善動(dòng)脈供血剪除部分張力較大的縫線去除壓迫血管的血腫抗血管痙攣和血栓藥物應(yīng)用觀察l2小時(shí)，血供不見好轉(zhuǎn)，立即手術(shù)探查取出吻合口附近栓子，重新縫合血管顯微外科基本理論與操作98動(dòng)脈血供受阻適當(dāng)降低患肢位置，改善動(dòng)脈供血顯微外科基本理論與血管痙攣因素全身性局部周圍環(huán)境顯微外科基本理論與操作99血管痙攣