普外科護理查房腹腔鏡手術課件

1、2021/2/111一、病史介紹12床,陳某某，男，50歲，安徽滁州市全椒縣人因“發(fā)現(xiàn)膽囊結石9月，發(fā)現(xiàn)膽總管結石半月余”于2013年9月11日9時47分診斷為“膽囊結石伴慢性膽囊炎、膽總管結石”，患者為求手術治療入住我科。平素身體健康，狀況良好。否認冠心病，發(fā)現(xiàn)高血壓病兩年。2021/2/111一、病史介紹12床,陳某某，男，50歲，2021/2/112體格檢查T:36.4 P：72次/分R：18次/分 BP：108/82mmHg 中醫(yī)望聞切：神志清,動作靈敏，目光有神，面色紅潤，表情自然，呼吸均勻，形體中等，營養(yǎng)中等，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。2021/2/112體格檢查T:36.4 202

2、1/2/1139月11日 入院時給予二級護理、低脂飲食,測血壓。9月13日 （1） 晨起給予術前指導（2）經腹腔鏡膽囊切除術+膽總管探查術+T管引流術后，遵醫(yī)囑予一級護理、禁食水，吸痰吸氧，心電監(jiān)護，T管引流，腹腔引流外接低負壓吸引9月13日21時 停吸氧現(xiàn) T管通暢,引流液的色、質、量正常2021/2/1139月11日 入院時給予二級護理、低2021/2/114二、疾病概述結石形成的原因:膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退,膽囊內膽汁瘀滯利于結石形成致石基因2021/2/114二、疾病概述結石形成的原因:2021/

3、2/115解剖生理膽囊位于腹部的右側,肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產生的膽汁，膽汁經膽囊管及膽總管排入十二指腸內2021/2/115解剖生理膽囊位于腹部的右側,肝臟的下面2021/2/116解剖生理2021/2/116解剖生理2021/2/117三、護理查體2021/2/117三、護理查體2021/2/118治療非手術治療禁食 ,胃腸減壓輸液,糾正水，電解質及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛;應用抗菌素中藥溶石或排石療法*:患者苔薄白，脈弦，綜合考慮屬于膽石癥，濕熱之邪蘊結肝膽，日久膽汁不暢淤積成石給予十二味疏肝利膽顆粒2021/2/118治療非手術治療2021/2/119十二味疏肝利膽顆

4、粒成分:生大黃、金錢草、車前草、柴胡、 石葦、厚樸等功能主治：疏肝理氣、利膽排石,主治膽囊炎、膽囊結石、胰腺炎及膽石癥術后2021/2/119十二味疏肝利膽顆粒成分:生大黃、金錢草2021/2/1110手術治療 開腹膽囊切除術 OC腹腔鏡膽囊切除術 LC小切口膽囊切除術2021/2/1110手術治療 2021/2/1111腹腔鏡手術腹腔鏡手術是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法,它是在腹部的不同部位做數(shù)個直徑310毫米的小切口，通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術器械，將插入腹腔內的攝像頭所拍攝的腹腔內各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，醫(yī)生通過觀察圖像，用各種手術器械在體外進行操作來完成手術。 20

5、21/2/1111腹腔鏡手術腹腔鏡手術是一門新發(fā)展起來的2021/2/1112腹腔鏡手術有何優(yōu)缺點?2021/2/1112腹腔鏡手術有何優(yōu)缺點?2021/2/1113缺點?優(yōu)點:1手術創(chuàng)傷小; 2病人術后恢復快； 3住院時間快； 4病人術后疼痛輕； 5腹部切口瘢痕小,美觀 6治療效果與開腹手術相同2021/2/1113缺點?優(yōu)點:2021/2/11142021/2/11142021/2/11152021/2/11152021/2/11162021/2/11162021/2/1117腹腔鏡缺點1. 腹腔鏡設備昂貴操作較復雜。 2. 術前難以估計手術時間,特殊情況需要術中改為開腹手術。 3. 腹腔

6、鏡手術在特殊情況下手術危險增加 4. 腹腔鏡手術指征和禁忌癥比開腹手術要求更嚴格。2021/2/1117腹腔鏡缺點1. 腹腔鏡設備昂貴操作較復2021/2/1118四、護理程序 1、護理診斷/問題疼痛 : 與結石嵌頓致膽道膽囊梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關體溫過高：與膽管結石梗阻導致急性膽囊炎有關有皮膚完整性受損的危險：與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術后膽汁滲漏有關知識缺乏：缺乏膽石癥和腹腔鏡手術的相關知識潛在并發(fā)癥：膽瘺、出血及感染等2021/2/1118四、護理程序 1、護理診斷/問題2021/2/11192、護理目標 1）患者術后疼痛緩解或得到控制 2）患者體溫降至正常范圍

7、3）保持患者住院期間皮膚完整 4）患者掌握與疾病及康復有關的知識 5）及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥并給予治療2021/2/11192、護理目標2021/2/11203、護理措施疼痛: 提供適宜的環(huán)境,做好患者的心理護理 禁食，胃腸減壓及指導病人深呼吸放松觀察疼痛的程度性質及時告知醫(yī)生，抗感染，遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療協(xié)助患者取舒適體位2021/2/11203、護理措施疼痛:2021/2/1121體溫過高:采用物理或藥物降溫法,觀察療效及不良反應 補充營養(yǎng)和水分，給予高熱量高蛋白高維生素易消化流質或半流質飲食，多飲水保證充足的休息做好口腔及皮膚護理促進患者舒適做好患者的心理護理2021/

8、2/1121體溫過高:2021/2/1122有皮膚完整性受損的危險:向病人及家屬說明預防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好各引流管周圍皮膚的護理2021/2/1122有皮膚完整性受損的危險:2021/2/1123知識缺乏:經常與病人交流,了解病人的真實感受，滿足病人的需求根據病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮。2021/2/1123知識缺乏:2021/2/1124并發(fā)癥的預防和護理: 出血：多由于術中結扎線脫落所致,應加強觀察。術后早期腹

9、腔引流引出血性液體 100ml/h ， 3小時以上或有休克征象，提示有腹腔內出血，應立即匯報醫(yī)生，并配合醫(yī)生給予相應的急救處理。 膽漏：膽管損傷、膽總管下端梗阻、 T管引流不暢等引起。加強觀察：有無發(fā)熱、腹痛、腹脹等腹膜炎的表現(xiàn);腹腔引流呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽漏。 妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流情況。 感染：肺部感染、切口感染、腹腔感染、尿路感染等。 半臥位，指導深呼吸、有效咳嗽咳痰，給予霧化吸入，保持切口清潔干燥，做好引流管的護理，遵醫(yī)囑應用抗生素。2021/2/1124并發(fā)癥的預防和護理:2021/2/1125T管引流護理保持通暢,妥善固定 防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。T

10、管不宜太短，盡可能不固定在床上， 嚴防因翻身搬動、 起床活動時，牽拉而脫落。2021/2/1125T管引流護理保持通暢,妥善固定2021/2/1126T管引流護理保持T管有效引流 定時擠壓引流管,保持通暢。引流液量較多時及時傾倒并記錄，防止逆行感染。 引流袋放置的位置:病人平臥時，不能高于腋中線;下床活動，應低于腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染 引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收。 術后57天內禁止加壓沖洗引流管。若阻塞，用細硅膠管插入T管內行負壓吸引， 一周后可行低壓沖洗。2021/2/1126T管引流護理保持T管有效引流2021/2/112

11、7T管引流護理觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量 觀察有無鮮血或渾濁、碎石及沉淀物,必要時送檢查和細菌培養(yǎng)。 術后24小時內引流量約300500ml，恢復飲食后可增至600700mld，以后漸減少至200mld左右。若量少，可能因T管阻塞、受壓、扭曲、折疊、脫出或肝功能衰竭所致;量多，提示有膽道梗阻或損傷可能。 正常膽汁色清亮，稠厚，呈黃或黃綠色。顏色過淡，過于稀薄表示肝功能不良；混濁提示有感染；有泥沙樣沉淀提示有結石。2021/2/1127T管引流護理觀察并記錄引流液的顏色、性2021/2/1128T管引流護理觀察黃疸消退情況及觀察大小便顏色,必要時監(jiān)測膽色素。（膽汁是否引流入十二指腸內）觀察

12、病人是否有發(fā)熱和嚴重腹痛， 并及時與醫(yī)生聯(lián)系。 （可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）拔管護理 一般術后兩周，無特殊情況可考慮拔管 拔管指征:黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常;膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無膿液、結石，無沉渣及絮狀物，可以考慮拔管。2021/2/1128T管引流護理觀察黃疸消退情況及觀察大小2021/2/1129T管引流護理拔管護理拔管前,在飯前、飯后各夾閉管1小時，拔管前12日全日夾管，觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)， 如無，說明膽總管通暢，可予拔管。夾管期間,病人無不適，行T管逆行膽道造影; 之后開放引流造影劑（以減少造影后反應和繼發(fā)感染）23天后拔管。 拔

13、管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。拔管后護理 局部傷口填塞凡士林紗布，12日后自行封閉。拔管后一周內，警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況，觀察病人體溫、有無黃疸和腹痛再發(fā)作，以便及時處理。2021/2/1129T管引流護理拔管護理2021/2/1130腹腔引流管的護理（1）妥善固定引流管和引流袋（2）保持引流通暢,確保持續(xù)有效的負壓吸引，防止引流管被血細胞凝集塊阻塞 （3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘渣等，若術后數(shù)日腹腔引流液變渾濁并帶有異味同時伴有腹痛和體溫下降后又上升，因疑為腹腔內感染，及時通知醫(yī)生（4）注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、皮膚損傷等情況。 （5）疼痛觀察:引起

14、病人引流口處疼痛常是引流液對周圍皮膚的刺激，或由于引流管過緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會引起其他部位疼痛，局部固定點的疼痛一般是病變所在。劇烈腹痛突然減輕，應高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的變化。 （6）每1周更換23次無菌袋，更換時應注意無菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。 2021/2/1130腹腔引流管的護理（1）妥善固定引流管和2021/2/11314、護理評價 1）患者疼痛緩解或得到控制 2）患者體溫降至正常范圍 3）患者住院期間無壓瘡發(fā)生 4）患者掌握與疾病及康復有關的知識 5）患者未出現(xiàn)并發(fā)癥 2021/2/11

15、314、護理評價 1）患者疼痛緩解或2021/2/1132五、健 康 教 育1.飲食指導:低脂、高蛋白、高維生素易消化的飲食,忌油 膩食物，避免飽餐。2.養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律:避免勞累和精神緊張。3.指導病人了解有關膽道疾病的知識: 膽管結石復發(fā)率高，如出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸，應及早來院診治。 2021/2/1132五、健 康 教 育1.飲食指導:低脂、2021/2/1133 4. T管留置者的家庭護理 向病人和家屬解釋T管留置的意義和重要性。 病人盡量穿寬松柔軟的衣服;避免盆浴,淋浴時用塑料薄膜覆蓋置管處，保護引流管。 病人避免提舉重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。 指導病人及家屬每天同一時間傾倒引流液；觀察并記錄引流液顏色、性狀及量。 指導換藥:每日換藥一次。一旦敷料污染，應馬上更換，局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管處皮膚及傷口清潔干燥。 T管若有異?；蛎摴?、突然無液體流出時，應及時就醫(yī)。2021/2/1133 4. T管留置者的家庭護理2021/2/1134膽石類型,小伙伴們知道嘛?2021/2/11