新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、目錄定義發(fā)病情況病因和發(fā)病機(jī)制病理生理NICU和換血者用血的質(zhì)量要求去白紅細(xì)胞和血小板輸注的適應(yīng)征1新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022目錄定義1新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/2/2022目錄定義發(fā)病情況病因和發(fā)病機(jī)制病理生理NICU和換血者用血的質(zhì)量要求去白紅細(xì)胞和血小板輸注的適應(yīng)征2新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022目錄定義2新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/2/2022有報道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血 ;膽紅素腦病為HDN最嚴(yán)重的并發(fā)癥;占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生兒溶血病

2、(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類30個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;定義3新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022有報道:占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14目錄定義發(fā)病情況病因和發(fā)病機(jī)制病理生理NICU和換血者用血的質(zhì)量要求去白紅細(xì)胞和血小板輸注的適應(yīng)征4新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022目錄定義4新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/2/2022發(fā)病率母胎ABO不合者占20-25%，其中僅20%發(fā)病白種人RH陰性者占15%，新生兒RH

3、溶血病發(fā)病率為1/200-1/300。我國漢族RH陰性者0.2%-0.4%,母胎RH不合者僅占0.32%,且其中僅5%可發(fā)生新生兒溶血病.漢族E抗原陰性者較多,為52.12%,苗族RH陰性為12.3%,布依族9.3%,維吾爾族4.96%.5新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022發(fā)病率母胎ABO不合者占20-25%，其中僅20%發(fā)病5新生發(fā)病情況綜述 母嬰血型不合者發(fā)生新生兒溶血病的機(jī)率很低,即使發(fā)病也是輕型居多。有作者報道新生兒RH溶血病輕型占50%，中重型各25%。6新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022發(fā)病情況綜述 母嬰血型不合者發(fā)生新生兒溶血病的機(jī)目錄定義發(fā)病情況

4、病因和發(fā)病機(jī)制病理生理NICU和換血者用血的質(zhì)量要求去白紅細(xì)胞和血小板輸注的適應(yīng)征7新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022目錄定義7新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/2/2022母子間同種免疫性溶血的發(fā)生 胎母之間僅有絨毛膜一層合體細(xì)胞將胎兒的血管與母體的血管分隔開來。隨著胎盤的不斷生長和胎盤表面擴(kuò)張使合體細(xì)胞層變薄，當(dāng)有小的滲漏時，胎兒紅細(xì)胞即可進(jìn)入母循環(huán)中，同樣母體的紅細(xì)胞亦可反向經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)中，使他們之間互相免疫，這為母子間同種免疫性溶血的發(fā)生創(chuàng)造了條件8新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022母子間同種免疫性溶血的發(fā)生 胎母之間僅有絨毛膜9新生兒溶血病和

5、兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/20229新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/2/202210新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/202210新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/2/2022 胎兒從父親遺傳而來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。 此抗體又可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。11新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/202211新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/2/2022ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制ABO血型的遺傳有A基因者稱

6、A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型 子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或12新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制ABO血型的遺傳母基因型OOAOABO血型抗體 正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質(zhì)是由于機(jī)體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。 如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母

7、親。13新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022ABO血型抗體13新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/2/血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAA AO抗B抗體BBB BO抗A抗體ABAB無ABO血型與抗體14新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎 自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等。 O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價較高。 懷孕第一胎時抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血。A

8、BO血型不合中約1/5發(fā)病 血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。 胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。15新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎15新生兒溶血病和兒科輸血的臨 孕婦存在與其胎兒不配合的ABO血型抗體是否都會引起新生兒溶血??？其原因是什么？ 在ABO新生兒溶血病的家庭中，可見到一個得病嬰兒之后又是ABO不配合的妊娠，但娩出的嬰兒可不發(fā)病。同樣是高效價抗 A（ B ）的母親，有的嬰兒發(fā)病，有的嬰兒不發(fā)病，其原因與新生兒 A（ B ）抗原強度、血漿中 A、 B 物質(zhì)的存在有關(guān)。一般認(rèn)為，由于血型物質(zhì)與胎兒紅

9、細(xì)胞爭奪抗體而保護(hù)了嬰兒，以及胎盤的屏障作用和IgG亞類不同等。16新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022 孕婦存在與其胎兒不配合的ABO血型抗體是否都會引16Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制Rh基因編碼Rh抗原的兩個基因是RHD和RHCE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/c和E/e，C和E一起遺傳，排列為DCE；無d抗原;d表示D陰性表現(xiàn)型;RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。17新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10

10、/7/2022Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制Rh基因17新生兒溶血病和兒科輸血Rh溶血病紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見其抗原性強弱依次為DECce。RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。18新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022Rh溶血病18新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/2/20Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì) 首次妊娠末期或胎盤剝

11、離經(jīng)過89周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血 0.51ml胎兒已 娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.050.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤19新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎 首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8Rh血型不合：6種抗原DECCed（d至今未發(fā)現(xiàn)）RhD,RhE,RhC 母親Rh- 第一胎胎兒Rh+（D） 第二胎胎兒Rh+（D）不致敏原發(fā)免疫反應(yīng) 次發(fā)免疫反應(yīng)DIgG分娩時抗原-抗體反應(yīng) 溶血0.51ml 0.050.1ml 0

12、.010.1ml 一般Rh溶血病第一胎發(fā)病率很低。20新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022Rh血型不合：6種抗原DECCed（d至今未發(fā)現(xiàn)）Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血。Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說）。RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同。21新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況21新生兒溶血病和兒科輸血的臨床外祖母學(xué)說 孕婦 Rh 陰性，孕婦自己在胎兒時期，其母親（外祖母）的R

13、h陽性紅細(xì)胞經(jīng)胎盤反向流入胎兒（孕婦）體內(nèi)而發(fā)生了初次免疫反應(yīng)，當(dāng)孕婦第一胎妊娠Rh陽性胎兒時，進(jìn)入孕婦體內(nèi)的胎兒紅細(xì)胞刺激孕婦已致敏的淋巴細(xì)胞，引起免疫性回憶反應(yīng)，產(chǎn)生足夠Rh抗體，即可導(dǎo)致第一胎發(fā)病22新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022外祖母學(xué)說 孕婦 Rh 陰性，孕婦 ABO不合對Rh免疫作用的影響 當(dāng)胎兒ABO血型與孕婦不合時，可以減少Rh新生兒溶血病的發(fā)生，這是由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入孕婦體循環(huán)后，因為ABO血型不合，先遭到孕婦體內(nèi)抗A、抗B的破壞，從而減少了Rh抗原的免疫作用23新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022 ABO不合對Rh免疫作用的影響 影響新生兒

14、溶血病發(fā)生的因素1、胎兒紅細(xì)胞具有其母缺乏的血型抗原，如ABO或RH血型不合。2、胎兒紅細(xì)胞抗原性強弱程度3、孕母胎盤絨毛膜屏障作用（病理？生理？）4、胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體的數(shù)量。估計RH陽性血進(jìn)入母體0.1ml，引起初發(fā)免疫反應(yīng)可能性為3%，進(jìn)入3ml，為25%，進(jìn)入5ml，為60%。24新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022影響新生兒溶血病發(fā)生的因素1、胎兒紅細(xì)胞具有其母缺乏的血型抗影響新生兒溶血病發(fā)生的因素5、孕母免疫狀況，產(chǎn)生抗體的能力？如多數(shù)（83%）RH陰性母親經(jīng)多次輸RH陽性血或多次懷RH陽性胎兒而不產(chǎn)生抗體6、母嬰ABO血型不合者，RH不合孕母懷孕時，RH溶血病發(fā)生少

15、，僅1-2%；ABO相合者發(fā)生溶血為16%25新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022影響新生兒溶血病發(fā)生的因素5、孕母免疫狀況，產(chǎn)生抗體的能力？影響新生兒溶血病發(fā)生的因素7、孕母是否曾接受過相同血型抗原（如懷孕輸血等）刺激。免疫回憶反應(yīng)？祖母學(xué)說（約1%）。8、孕母產(chǎn)生抗A（B）抗體經(jīng)胎盤回到胎兒體內(nèi)（多/少）。9、胎兒組織和體液中的血型物質(zhì)（多/少）。26新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022影響新生兒溶血病發(fā)生的因素7、孕母是否曾接受過相同血型抗原（目錄定義發(fā)病情況病因和發(fā)病機(jī)制病理生理NICU和換血者用血的質(zhì)量要求去白紅細(xì)胞和血小板輸注的適應(yīng)征27新生兒溶血病和兒

16、科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022目錄定義27新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/2/202病理生理 Rh溶血 ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素新生兒黃疸母親肝臟 胎盤娩出時黃疸不明顯 新生兒處理膽紅素血清UCB過高膽紅素腦病 血腦屏障 胎兒紅細(xì)胞溶血輕28新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022病理生理 Rh溶血 ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓目錄定義發(fā)病情況病因和發(fā)病機(jī)制病理生理NICU和換血者用血的質(zhì)量要求去白紅細(xì)胞和血小板輸注的適應(yīng)征29新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022目錄定義29新生

17、兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/2/202NICU和換血者用血的質(zhì)量要求: 兒科輸血對血液質(zhì)量的要求應(yīng)該是 年齡越小，體重越輕、抵抗力越低、病情越重、輸血量越多要求越高。30新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022NICU和換血者用血的質(zhì)量要求: 兒科輸血對血液質(zhì)量的 1.供血者兩年內(nèi)所有病原微生物檢查陰性2.除粒細(xì)胞制劑外, 所有成分血都應(yīng)去除白細(xì)胞（見后）。3.胎兒、出生體重 1500g的小嬰兒、免 疫缺陷病、干細(xì)胞移植 ,輸血傳播CMV的風(fēng)險最大, 臨床醫(yī)生對傳染CMV易感者 ,要求用CMV(-)血. 31新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022 1.供血者兩年內(nèi)所

18、有病原微生物檢查陰性31新生兒溶血病和兒4. -射線照射血以防止GVHD時,經(jīng)照射的 紅細(xì)胞, 血小板用于: 宮內(nèi)輸血; 換血和較大量輸血 ； 第一、二級親屬作為供者的血； 其它情況者。 32新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/20224. -射線照射血以防止GVHD時,經(jīng)照射的 32新生兒 照射劑量為25GY, 對宮內(nèi)輸血和換血者, 應(yīng)在照射后24小時內(nèi)用血, 且用在5天內(nèi)采集的鮮血. 對任何年齡輸粒細(xì)胞制劑都應(yīng)照射 , 且應(yīng)在照射后盡快應(yīng)用.33新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022 照射劑量為25GY, 對宮內(nèi)輸血和換血者, 應(yīng) 5.應(yīng)用直接或間接Coombs實驗,查找

19、不規(guī)則抗體. 6.輸血漿和血小板時,應(yīng)用ABO及Rh血型相同的血.34新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022 5.應(yīng)用直接或間接Coombs實驗,查找不規(guī)則抗體.3 7.對Rh陰性的女孩, 輸Rh陽性血后應(yīng)注射抗DIg G: 每200-300ml血漿或50ml血小板應(yīng)用50u. 8.輸血時必須用標(biāo)準(zhǔn)濾器.35新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/202235新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/2/2022目錄定義發(fā)病情況病因和發(fā)病機(jī)制病理生理NICU和換血者用血的質(zhì)量要求去白紅細(xì)胞和血小板輸注的適應(yīng)征36新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022目錄定義36新生兒溶血

20、病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/2/202一、輸入含白細(xì)胞成分制品的危害： （一）引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)； （二）引起肺微血管栓塞； （三）引起同種免疫，導(dǎo)致血小板輸注無效； （四）引起TAGVHD；（五）引起輸血相關(guān)性免疫抑制；（六）傳播病毒：如CMV、EBV、IV、HTLV等。（七）引起器官移植、體外循環(huán)等手術(shù)發(fā)生缺血再灌 注損傷。去白紅細(xì)胞和血小板輸注的適應(yīng)征:37新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022一、輸入含白細(xì)胞成分制品的危害： 表1 血液及血液成分中白細(xì)胞含量* 血液成分 白細(xì)胞含量（個/U*） 新鮮全血 109濃縮紅細(xì)胞 108-109去白膜紅細(xì)胞 108洗滌紅細(xì)胞 107冰凍去甘油紅細(xì)胞 106-107手工采血小板 107-108機(jī)采血小板 106-108新鮮冰凍血漿 104 *400ml為1U38新生兒溶血病和兒科輸血的臨床應(yīng)用10/7/2022表1 血液及血液成分中白細(xì)胞含量* 二、去除血液制品中白細(xì)胞的方法（一）離心去白膜法；（二）細(xì)胞洗滌法；（三）冰凍融化法；（四）右旋糖酐沉降法；（五）過濾法（白細(xì)胞過濾器）；（六）新