教培用重癥肺炎抗生素選擇原則課件

1、重癥肺炎抗生素選擇原則重癥肺炎抗生素選擇原則重癥肺炎-臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題 重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥的一種類(lèi)型,病死率高。 重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，其ARDS 的發(fā)生率約12。 與一般肺炎抗生素使用策略不同。 診斷與治療均困難。重癥肺炎-臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題 重癥肺炎類(lèi)型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎等重癥肺炎類(lèi)型社區(qū)獲得性(CAP)重癥診斷標(biāo)準(zhǔn) （IDSA/ATS ）次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸30次/分PaO2/FiO2 250雙肺或多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙 尿毒癥血WBC 4000 /mm3血小板100,000 /

2、mm3體溫（深部）36C低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣 腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772)重癥診斷標(biāo)準(zhǔn) （IDSA/ATS ）次要標(biāo)準(zhǔn)：3重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS) 與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU （1995年） ATS/IDSA 2005年HAP指南

3、未強(qiáng)調(diào)重癥HAP，而 強(qiáng)調(diào)MDR！重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS) 與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP ) ( Ventilator-associated Pneumonia)氣管插管或開(kāi)始機(jī)械通氣48小時(shí)以后發(fā)生 是ICU中最常見(jiàn)的感染，感染率為6-52%呼吸道插管病人發(fā)生率比無(wú)插管病人高6-21倍氣管插管和機(jī)械通氣后發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP ) ( Ventil重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 意識(shí)障礙2. 感染性休克3. 腎功能損害：尿量 50%（ 39 ）或體溫 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或帶狀核粒 細(xì)胞9

4、/L3. 雙肺或多葉病變4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓60mmHg6. 肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 意識(shí)障礙（ 39 ）或體溫診斷 我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)對(duì)重癥肺炎提出了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn): 意識(shí)障礙 呼吸頻率30次/min Pa02 60 mm Hg, Pa02/Fi02 300，需行機(jī)械通氣治療; 動(dòng)脈收縮壓90 mm Hg; 并發(fā)膿毒性休克; X線(xiàn)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大50% ; 少尿:尿量20 ml/h，

5、或11x109/L或帶狀核粒肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)MDR病原菌(例如銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬)，或分離到的病原菌至少對(duì)一種比初始方案中使用的藥物不太廣譜的抗生素敏感，就應(yīng)該采用降階梯治療。應(yīng)努力將抗生素的療程從傳統(tǒng)的14 - 21 d縮短為7-8d，如果患者采用的聯(lián)合治療方案中包括了氨基糖昔類(lèi)，只要患者有反應(yīng)，可以在5一7d后停用氨基糖昔類(lèi)。 少尿:尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療 上述出現(xiàn)1項(xiàng)或以上者即可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU(RICU)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP ) ( Ventilator-a

6、ssociated Pneumonia)行性下降，或氣道阻力主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)重拳猛擊和降階梯治療的具體措施 降階梯治療包括兩方面的內(nèi)容：初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇(重錘猛擊，Hitting hard)2.后續(xù)有針對(duì)性的序貫治療(目標(biāo)治療，Target）醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）重拳猛擊和降階梯治療的具體措施 初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇:要求在治療初始即選用最佳的廣譜抗生素，以覆蓋革蘭陽(yáng)性和陰性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位，重錘猛擊”的原則。 重拳猛擊和降階梯治療的具體措施 初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇:要求在治療初始即選用最如果療效差，應(yīng)注意判斷是否存在感染。腎功能損

7、害：尿量死亡率比非VAP病人高10倍“升級(jí)治療”已不適合重癥肺部感染ATS/IDSA 2005年HAP指南未強(qiáng)調(diào)重癥HAP，而血小板100,000 /mm3呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)感染性休克需用升壓藥物“升級(jí)治療”已不適合重癥肺部感染（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2-覆蓋廣動(dòng)脈收縮壓90 mm Hg;遲發(fā)性、有MDR菌危險(xiǎn)因素的HAP,VAP和HCAP，由于常見(jiàn)病原體為銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌，初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)選用抗假單胞菌頭抱菌素(頭孢吡肟，頭孢他啶)、碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南，美羅培南)，或一內(nèi)酞胺酶

8、抑制劑(哌拉西林一他唑巴坦)聯(lián)合一種抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷類(lèi)(阿米卡星，慶大霉素，或妥布霉素）初始抗生素的選擇注意點(diǎn)1-時(shí)間早血WBC 4000 /mm3 Pa02 60 mm Hg, Pa02/Fi02 104cfu/mL、防污染毛刷標(biāo)本(PSB) 103 cfu/mL，可確定為致病菌。 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)，或合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌);或入院3d內(nèi)多次培養(yǎng)獲得相同的細(xì)菌，可視為有意義的致病菌。后續(xù)目標(biāo)治療-微生物培養(yǎng)結(jié)果的意義 定量或半后續(xù)目標(biāo)治療療程要短 一般小于7d 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)重癥HAP的

9、治療如果有效，通常在前6d就可以看到臨床明顯改善。此時(shí)延長(zhǎng)治療至14d或更長(zhǎng)時(shí)間，反而容易導(dǎo)致新的細(xì)菌寄植。因此，如果患者接受了適當(dāng)?shù)某跏伎股胤桨福灰≡皇倾~綠假單胞菌，患者有良好的臨床反應(yīng)，感染的臨床表現(xiàn)緩解。應(yīng)努力將抗生素的療程從傳統(tǒng)的14 - 21 d縮短為7-8d，如果患者采用的聯(lián)合治療方案中包括了氨基糖昔類(lèi)，只要患者有反應(yīng)，可以在5一7d后停用氨基糖昔類(lèi)。 但如果致病菌是銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬，應(yīng)特別謹(jǐn)慎，因?yàn)槎坛讨委煹膹?fù)發(fā)率更高。后續(xù)目標(biāo)治療療程要短 一般小于7d 循證醫(yī)學(xué)降階梯治療療效差怎么辦？-細(xì)菌感染？ 如果療效差，應(yīng)注意判斷是否存在感染?！胺窝住辈⒉皇且粋€(gè)單純感染

10、性的疾病，細(xì)菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我們必須認(rèn)識(shí)到還有支原體、衣原體、病毒、真菌等細(xì)菌以外的病原體感染導(dǎo)致肺炎，它們也是早期干預(yù)治療不可或缺的一部分。另外還有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、類(lèi)脂性肺炎、隱源性肺泡炎等，尤其抗生素治療無(wú)效而且病原菌培養(yǎng)始終陰性時(shí)要注意鑒別。降階梯治療療效差怎么辦？-細(xì)菌感染？ 如果降階梯治療療效差怎么辦？-診斷不全并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下降階梯治療療效差怎么辦？-診斷不全并發(fā)癥（膿胸、敗血“重拳猛擊、降級(jí)治療效差”-細(xì)菌耐 藥（不恰當(dāng)治療用藥） 抗生素治療中的抗生素耐藥是一個(gè)全球性問(wèn)題。耐藥病菌的出現(xiàn)和傳播并不僅限于住院患者，也可能發(fā)生在門(mén)診患者。抗生素應(yīng)用不當(dāng)，尤其是青霉素、頭抱菌素和氟哇諾酮等少數(shù)藥物過(guò)度使用，是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的重要因素“重拳猛擊、降級(jí)治療效差”-細(xì)菌耐 藥（不恰當(dāng)治療用藥“重拳猛擊、降級(jí)治療效差”-細(xì)菌耐藥（不恰當(dāng)治療用藥） MDR銅綠假單胞菌菌株定義為對(duì)以下