早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西培訓課件

1、早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西新生兒醫(yī)學進展1970-1990: NICU 的建立和發(fā)展 Doing better and better with smaller and smaller BW: 1500g 1000g 800g 500g1990s: NICU 技術進步( HFV, 肺表面活性物質(zhì), NO,產(chǎn)前激素) Doing better and better with the infants with who we need to be doing better2早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西新生兒醫(yī)學進展1970-1990: NICU 的建立和發(fā)展2澳大利亞/新西蘭資

2、料Battin MR, et al. J Pediatr Child Health3早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西澳大利亞/新西蘭資料Battin MR, et al. J 國內(nèi)早產(chǎn)兒資料（CMB） 總病例數(shù): 80194早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西國內(nèi)早產(chǎn)兒資料（CMB） 總病例數(shù): 80194早產(chǎn)兒預后和預 后GA22-25周早產(chǎn)兒成活率65%死亡率逐年降低成活后發(fā)生認知功能障礙較腦癱明顯5早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西預 后GA22-25周早產(chǎn)兒成活率65%5早產(chǎn)兒預后和出院后發(fā)達國家對超未成熟兒救治GA22周及25周：這兩個孕周已確定，22周不主張救治，25周均救治GA23周、24周為“grey

3、 zone of viability”,給以“individualized care”6早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西發(fā)達國家對超未成熟兒救治GA22周及25周：這兩個孕周已確定早產(chǎn)兒面臨的問題保暖問題呼吸系統(tǒng)喂養(yǎng)及營養(yǎng)問題循環(huán)系統(tǒng)：PDA代謝問題：血糖、水、電解質(zhì)高膽紅素血癥腦損傷感染血液系統(tǒng)問題視覺聽覺障礙心理行為問題：疼痛、長期母子分離7早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西早產(chǎn)兒面臨的問題保暖問題腦損傷7早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西轉(zhuǎn)歸近期預后：存活、 早產(chǎn)兒并發(fā)癥遠期預后： 后遺癥 行為問題 教育問題 生存質(zhì)量8早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西轉(zhuǎn)歸近期預后：存活、 早產(chǎn)兒并發(fā)癥8早產(chǎn)兒預后和出院后管理VLB

4、W/ELBW早產(chǎn)兒出院后面臨的問題再次住院常見疾病視覺聽覺問題體格生長發(fā)育遲緩營養(yǎng)問題行為問題后遺癥9早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西VLBW/ELBW早產(chǎn)兒出院后面臨的問題再次住院9早產(chǎn)兒預后晚期早產(chǎn)兒（late preterm）34周孕周37周我國早產(chǎn)兒的主要人群美國：孕35-36周的早產(chǎn)兒占全部早產(chǎn)兒的58.3%晚期早產(chǎn)兒死亡率、發(fā)病率明顯高于足月兒應關注遠期結(jié)局Escobar GJ, et al. Sem Perinatol 2006Amiel-Tison C,Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8: 281-292.10早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西晚期早產(chǎn)兒（l

5、ate preterm）34周孕周37周E對較大早產(chǎn)兒的研究英國對孕周為3235周早產(chǎn)兒的研究歲時：三分之一的兒童存在運動、語言、書寫、算數(shù)、行為等方面的問題11早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西對較大早產(chǎn)兒的研究英國對孕周為3235周早產(chǎn)兒的研究11早隨訪目的 了解發(fā)病率和死亡率 了解發(fā)育偏離，決定進一步針對和干預對新技術在NICU應用進行遠期療效評估 (產(chǎn)前激素，BPD預防, PS應用，ECMO, INO 治療).隨機對照試驗療效評估明確成活兒健康狀況和生活質(zhì)量成年人疾病的胎兒起源胎兒? 可預防嗎?早期干預12早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西隨訪目的 了解發(fā)病率和死亡率 12早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西V

6、LBW/ELBW早產(chǎn)兒出院計劃出院前制定出院計劃:對父母及照看者進行早產(chǎn)兒護理宣教指導出院后喂養(yǎng)和疾病預防未治愈疾病出院后治療及隨訪某些特殊患兒的隨訪計劃 13早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西VLBW/ELBW早產(chǎn)兒出院計劃出院前制定出院計劃:13早產(chǎn)出院后管理 疾病隨訪 營養(yǎng)與生長 發(fā)育監(jiān)測 疾病篩查預防接種 早期干預14早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西出院后管理 疾病隨訪 14早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西隨 訪制定隨訪制度隨訪人員確定入選標準隨訪內(nèi)容評估方法隨訪時間15早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西隨 訪制定隨訪制度15早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西人 員多學科醫(yī)護人員組成的隨訪隊伍康復科、心理科、理療科、神經(jīng)

7、科、新生兒科、兒童保健科、護士16早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西人 員多學科醫(yī)護人員組成的隨訪隊伍16早產(chǎn)兒預后和出院后管出院計劃出院前評估出院前宣教出院后隨訪安排17早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西出院計劃出院前評估17早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西隨訪時間開始隨訪的時間：出院后710天,評估新生兒疾病恢復情況糾正年齡4個月左右: 有無追趕生長和需要早期干預的神經(jīng)學異常 糾正年齡812個月，證實是否存在CP或其他神經(jīng)學異常的可能性 1824個月，可作出兒童最終生長發(fā)育和智力發(fā)育的預測 18早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西隨訪時間開始隨訪的時間：出院后710天,評估新生兒疾病恢復預后與隨訪內(nèi)容19早產(chǎn)兒預后和出院

8、后管理廣西預后與隨訪內(nèi)容19早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西營養(yǎng)及生長問題早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)狀況不理想Carlson S. Nutrition of the preterm. 200520早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西營養(yǎng)及生長問題早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)狀況不理想Carlson S.早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩定義：指新生兒出院時生長發(fā)育計量指標小于等于相應宮內(nèi)生長速率期望值的第10百分位（生長曲線的第10分位） Embleton NE, et al. Pediatrics 2001Clark RH, et al. Pediatrics 2003 宮外生長發(fā)育遲緩Extrauterine Growth Retarda

9、tion/Restrition, EUGR21早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩 宮外生長發(fā)育遲緩2出院后喂養(yǎng)問題 生長緩慢: 按校正年齡 喂養(yǎng)困難: 口腔厭惡, 對新事物恐懼 父母應激/焦慮喂養(yǎng)行為/環(huán)境營養(yǎng)攝入不足: BPD, SGA 其它問題: GER, 便秘, 管飼喂養(yǎng) 過敏因素22早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西出院后喂養(yǎng)問題 生長緩慢: 按校正年齡22早產(chǎn)兒預后和出院早產(chǎn)兒出院后配方奶較高能量 較高維生素、蛋白質(zhì)和微量元素較高鈣磷 23早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西早產(chǎn)兒出院后配方奶較高能量23早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西出院后可繼續(xù)用特殊配方奶或母乳+強化劑出院時有早產(chǎn)兒代謝性

10、骨病較早出院: CGA37 周 或體重 2000g住院期間有明顯宮外生長發(fā)育遲緩個體戶評估及干預合理使用特殊配方24早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西出院后可繼續(xù)用特殊配方奶或母乳+強化劑24早產(chǎn)兒預后和出院后 體格發(fā)育頭圍：最主要的指標腦的“追趕生長”發(fā)生于糾正胎齡6-12月10%的AGA VLBW和25%的SGA VLBW生后2-3歲頭圍低于正常腦生長遲緩及缺乏“追趕生長”可影響認知功能25早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西 體格發(fā)育頭圍：最主要的指標25嬰兒期的頭圍是腦容量的準確的預測指標 新生兒期頭圍增長緩慢和缺乏后期的追趕生長均可能表示存在腦損傷或預示神經(jīng)發(fā)育預后不良 26早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西

11、嬰兒期的頭圍是腦容量的準確的預測指標26早產(chǎn)兒預后和出院后管疾病隨訪神經(jīng)系統(tǒng)損傷支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）、呼吸暫停ROP胃食道返流貧血疝 27早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西疾病隨訪神經(jīng)系統(tǒng)損傷27早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西神經(jīng)發(fā)育結(jié)局主要后遺癥腦癱精神發(fā)育遲緩聽覺損害視覺損害腦積水癲癇輕微功能損害認知語言神經(jīng)運動功能神經(jīng)行為問題學習問題28早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西神經(jīng)發(fā)育結(jié)局主要后遺癥輕微功能損害28早產(chǎn)兒預后和出院后管理腦癱（CP）是早產(chǎn)兒最常見的殘疾發(fā)生率：歐洲：16個中心監(jiān)測結(jié)果1、人群中為2/1000活產(chǎn)兒2、出生體重2500克者

12、的20-80倍Dev Med Child Neurol 2002; 44: 6334029早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西腦癱（CP）是早產(chǎn)兒最常見的殘疾Dev Med Child腦 癱孕周28周：85.5/1000孕周2831周：60.4/1000孕周3236周：6.2/1000孕周37周：1.3/1000Hagberg B, et al. Acta Paediatr 200130早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西腦 癱孕周40周 主動肌張力、被動肌張力、原始反射和姿勢反應 發(fā)現(xiàn)運動落后、反射、肌張力和姿勢異常 35早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西神經(jīng)發(fā)育Amiel-Tison 神經(jīng)學評估（Amiel-Ti神經(jīng)

13、評估 Ameil-TisonAmiel-Tison神經(jīng)發(fā)育評估：0-12月1. 肌力、肌張力、姿勢2. 功能區(qū), 顱神經(jīng)、小腦功能、反射a) 軸線位 頭、頸b) 軸線位 軀干c) 上肢功能 d) 下肢姿勢e) 手眼協(xié)調(diào) f) 感覺神經(jīng)功能- 視聽覺, 語言36早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西神經(jīng)評估 Ameil-TisonAmiel-Tison神經(jīng)發(fā)神經(jīng)發(fā)育全身運動（General Movements，GMs）質(zhì)量評估GMs是最常出現(xiàn)和最復雜的一種自發(fā)性運動模式，最早出現(xiàn)于妊娠9周的胎兒直至出生后5到6個月 發(fā)育神經(jīng)學家Prechtl提出 早產(chǎn)兒、足月兒幾小嬰兒腦功能障礙 評估方法 定期的GMs質(zhì)量

14、評估可幫助臨床超早期（生后34個月）預測痙攣性腦癱的發(fā)生 37早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西神經(jīng)發(fā)育全身運動（General Movements，GMs神經(jīng)發(fā)育嬰幼兒智能發(fā)育測試：Bayley I/II 我國常用CDCC：03歲嬰幼兒發(fā)育量表 38早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西神經(jīng)發(fā)育嬰幼兒智能發(fā)育測試：Bayley I/II 38早產(chǎn)粗大運動功能分類評估Gross Motor Function Classification Scale, GMFCS39早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西粗大運動功能分類評估39早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西視覺損害失明：出生體重1000克早產(chǎn)兒發(fā)生，主要因早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病弱視、斜視

15、、青光眼斜視與神經(jīng)運動功能損害有關，出生體重1000早產(chǎn)兒30發(fā)生弱視視覺聽覺損害常同時發(fā)生40早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西視覺損害失明：出生體重1000克早產(chǎn)兒發(fā)生，主要因早產(chǎn)眼科問題PVL與視覺障礙視神經(jīng)萎縮和/或皮質(zhì)視覺損傷41早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西眼科問題PVL與視覺障礙41早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西聽覺障礙NICU高危兒發(fā)生率22.6%聽覺障礙可導致語言障礙及行為問題聽力篩查：耳聲發(fā)射聽覺診斷檢查：腦干誘發(fā)電位42早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西聽覺障礙42早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西耳聾發(fā)生率正常兒 1/1000NICU患兒 10/100043早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西耳聾發(fā)生率正常兒

16、神經(jīng)感覺障礙姿勢控制差平衡協(xié)調(diào)困難運動功能損害，包括精細運動20存在視運動、視感覺功能障礙44早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西神經(jīng)感覺障礙姿勢控制差44早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西培訓課件感覺統(tǒng)合失調(diào)肌張力與協(xié)調(diào)動作困難多動注意分散語言障礙行為障礙學習困難：閱讀、書寫、數(shù)學46早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西感覺統(tǒng)合失調(diào)肌張力與協(xié)調(diào)動作困難46早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣胃食道返流(GER)生長落后嘔吐反復吸入進食厭惡貧血返流性食管炎_進食行為改變GER癥狀常在出院后幾周或數(shù)月后出現(xiàn),如出現(xiàn)持續(xù)喂養(yǎng)困難應考慮47早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西胃食道返流(GER)生長落后47早產(chǎn)兒預后和出院

17、后管理廣西胃食道返流(GER)通過改變喂養(yǎng)方式進行干預，如喂養(yǎng)時改變體位嚴重者可喂養(yǎng)濃縮奶方或特殊配方奶上述方法無效可使用H受體阻滯劑及促胃動力藥 48早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西胃食道返流(GER)通過改變喂養(yǎng)方式進行干預，如喂養(yǎng)時改變體貧血早產(chǎn)兒易發(fā)生貧血出生后2月應補鐵劑2-4mg/kg/d，注意監(jiān)測紅細胞壓積及血紅蛋白49早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西貧血早產(chǎn)兒易發(fā)生貧血49早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西呼吸系統(tǒng)長期氣管插管相關并發(fā)癥:聲門下狹窄,氣管軟化,聲帶麻痹,咽部肉芽腫, 可影響萌牙、聽力、發(fā)音慢性肺病，肺功能異常呼吸道感染中耳炎50早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西呼吸系統(tǒng)長期氣管插管相關并發(fā)

18、癥:聲門下狹窄,氣管軟化,聲帶麻心肺功能VLBW/ELBW早產(chǎn)兒學齡期及成年期肺功能異常肺動脈高壓、心血管疾病發(fā)病風險增加BPD早產(chǎn)兒遠期肺功能異常Hove M, Pediatrics 2015Bhandari A, et al. Semi Perinat 201351早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西心肺功能VLBW/ELBW早產(chǎn)兒學齡期及成年期肺功能異常Ho早產(chǎn)兒遠期肺功能早產(chǎn)兒遠期慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高尤其在發(fā)生BPD的早產(chǎn)兒但未發(fā)生BPD的早產(chǎn)兒仍然在后期發(fā)生慢性呼吸系統(tǒng)疾病需要遠期隨訪干預Greenough A，Hot Topics in Neonatology 201452早產(chǎn)兒預后和出

19、院后管理廣西早產(chǎn)兒遠期肺功能早產(chǎn)兒遠期慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高Green疝腹股溝疝：易發(fā)生嵌頓臍疝53早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西疝腹股溝疝：易發(fā)生嵌頓53早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西代謝性骨病早產(chǎn)兒鈣磷儲備少出生后礦物質(zhì)攝入不足引起鈣磷缺乏危險因素有：新生兒期全靜脈營養(yǎng)周，未使用早產(chǎn)兒配方，純母乳喂養(yǎng)未添加人乳強化劑，使用利尿劑、激素常為亞臨床型，線及血鈣、磷、AKP有助于診斷54早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西代謝性骨病早產(chǎn)兒鈣磷儲備少54早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西牙齒發(fā)育異常早產(chǎn)兒牙軸質(zhì)發(fā)育不全發(fā)生率高, VLBW為62%, LBW27%, 主要因新生兒期缺鈣磷引起，另外長期經(jīng)口氣管插管可引起VL

20、BW/ELBW早產(chǎn)兒常伴出牙延遲, 但一般在2歲完成55早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西牙齒發(fā)育異常早產(chǎn)兒牙軸質(zhì)發(fā)育不全發(fā)生率高, VLBW為62%再次住院早產(chǎn)兒再次住院率明顯高于足月兒主要見于極低出生體重和超低出生體重兒ELBW早產(chǎn)兒再次住院：生后第一年2256，生后前兩年376856早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西再次住院早產(chǎn)兒再次住院率明顯高于足月兒56早產(chǎn)兒預后和出院后再次住院主要原因：呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ种┓窝祝毦騌SV流感病毒），氣道高反應性引起喘息肺未成熟發(fā)育障礙免疫功能低下慢性肺?。╟hronic lung disease, CLD）Chien YH, et al. Early Hum Dev 200257早產(chǎn)兒預后和出院后管理廣西再次住院主要原因：呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ种〤hien YH,NICU和出院后的干預和幫