護(hù)理不良事件案例分析培訓(xùn)課件

1、護(hù)理不良事件案例分析護(hù)理不良事件案例分析美國對護(hù)理不良事件的定義：因護(hù)理導(dǎo)致的傷害，延長了病人的住院時間，導(dǎo)致了殘疾或者兩者皆有。國內(nèi)對護(hù)理不良事件的定義：指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛事故的事件。如跌倒、墜床、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷等。護(hù) 理 不 良 事 件2護(hù)理不良事件案例分析美國對護(hù)理不良事件的定義：因護(hù)理導(dǎo)致的傷害，延長了病人的住院 0 級：事件在執(zhí)行前被制止級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn) 行臨床觀察及輕微處理。級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡

2、單處理。級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。級：永久性功能喪失。級：死亡。護(hù) 理 不 良 事 件 分 級（香港醫(yī)管局）3護(hù)理不良事件案例分析 0 級：事件在執(zhí)行前被制止級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造無：沒有傷害。輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者安全性事件，以及導(dǎo)致輕度損害。中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害。嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。國家患者安全機(jī)構(gòu)（atiolatientafetygency）為患者安全性事件的分級：4護(hù)理不良事件案例分析無：沒有傷害。輕度：任何需要額外的觀察

3、或監(jiān)護(hù)治療患者安 護(hù)理不良事件監(jiān)測指標(biāo)分類護(hù)理不良事件監(jiān)測指標(biāo)分類護(hù)理不良事件監(jiān)測指標(biāo)分類5護(hù)理不良事件案例分析 護(hù)理不良事件監(jiān)測指標(biāo)分類護(hù)理不良事件 護(hù)理不良事件按照原因分類溝通不良違反制度規(guī)程評估不足資質(zhì)和能力問題管理和流程問題疾病問題環(huán)境安全儀器設(shè)備 對護(hù)理不良事件防范意識的強(qiáng)弱在一定程度上影響護(hù)理不良事件的發(fā)生 急躁、過分自信等心理狀態(tài)是護(hù)理不良事件發(fā)生的影響因素。 慣性思維以及片段性的思考問題等思維狀態(tài)有可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。 責(zé)任心不強(qiáng)、對核對制度及操作規(guī)程的執(zhí)行力度不夠，是護(hù)理不良事件發(fā)生的重要因素。 臨床知識的欠缺可能導(dǎo)致護(hù)士對疾病的觀察不到位，技術(shù)水平低下會致操作不當(dāng)。6護(hù)

4、理不良事件案例分析 護(hù)理不良事件按照原因分類溝通不良違 1. 2010年6月29日上午， 某醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。 2. 2010年5月24日，市某醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員沒有按照規(guī)定進(jìn)行查對，為17例麻疹患兒輸入了過期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。 3. 醫(yī)生下臨時醫(yī)囑氯吡格雷片75mg一次給服患者。服藥護(hù)士領(lǐng)回藥（75mg/片）后放在藥盤，有護(hù)士好心把藥品倒入科室備用藥品瓶內(nèi)（原瓶25mg片）。氯吡格雷片有規(guī)格25mg/片和75mg/片，執(zhí)行護(hù)士憑以往印象，從備用藥瓶中把75mg/片規(guī)格的

5、藥當(dāng)做25mg/片發(fā)給患者3片，致患者超量服用225mg。 用藥7護(hù)理不良事件案例分析 1. 2010年6月29日上午， 某醫(yī)院一名護(hù)士在 4. 妊娠高血壓患者，醫(yī)囑有降壓藥，醫(yī)生再次查房時發(fā)現(xiàn)血壓仍然很高，詢問才知患者未服藥。 5. 醫(yī)生下醫(yī)囑卡托普利25mg(分兩次口服)，護(hù)士一次性把卡托普利25mg給服患者。 6. 醫(yī)囑下某患兒輸入氨茶堿50mg，護(hù)士為患兒輸入了2支。（注射用氨茶堿，常規(guī)劑量為0.25g/支，患兒超10倍劑量使用）用藥8護(hù)理不良事件案例分析 4. 妊娠高血壓患者，醫(yī)囑有降壓藥，醫(yī)生再次查房時1、某科患者行“下腔靜脈濾網(wǎng)植進(jìn)并左下肢溶栓管植進(jìn)術(shù)”，術(shù)后醫(yī)囑開：0.9%N-

6、S+尿激酶20萬u.10ml/h 泵進(jìn).中斷3h,醫(yī)生意思是由左下肢溶栓管泵進(jìn)，但未交代清楚，護(hù)士按常規(guī)由靜脈泵進(jìn)，一周后行“左股靜脈造影術(shù)”發(fā)現(xiàn)泵進(jìn)方式有誤，只好重新置管造影。2、醫(yī)生醫(yī)囑為復(fù)方氯化鈉500ml靜滴，A班護(hù)士擺液體為復(fù)方氨基酸250ml，輸液標(biāo)簽貼在名稱上，P班護(hù)士所帶實(shí)習(xí)護(hù)士把復(fù)方氨基酸250ml加給患者。患者家屬發(fā)現(xiàn)輸液卡上是500ml，為何輸?shù)囊后w是250ml?治療9護(hù)理不良事件案例分析1、某科患者行“下腔靜脈濾網(wǎng)植進(jìn)并左下肢溶栓管植進(jìn)術(shù)”，術(shù)后 失血性休克患者（0型）申請輸血，護(hù)士到血庫核對取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手術(shù)室與麻師再次核對，但只核

7、對血袋上的條碼，加入第二袋血時，手術(shù)完畢送回科室，15分鐘后，病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)血尿，立即停止輸血，發(fā)現(xiàn)血型輸錯。輸血10護(hù)理不良事件案例分析 失血性休克患者（0型）申請輸血，護(hù)士到血庫核對取血9 1.護(hù)士為氣管切開患者，給予鼻導(dǎo)管吸氧。 2.長期血透患者摔傷致腦外傷神志不清，醫(yī)生交代右側(cè)上肢不能測 血壓和輸液。護(hù)士因患者煩躁給予約束帶約束雙上肢，致動靜脈吻合瘺堵塞。 3.護(hù)士從輸液側(cè)肢體為患者抽血，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確。護(hù)理11護(hù)理不良事件案例分析 1.護(hù)士為氣管切開患者，給予鼻導(dǎo)管吸氧。 6.一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。 7. 某科5月8日新進(jìn)1名患者，醫(yī)囑給予吸氧，護(hù)

8、理組長安排護(hù)生給病人吸氧，患者吸氧5分鐘后，自述胸悶，組長立即給予拔掉吸氧管，并告知患者重新更換濕化瓶，回到處置室打開濕化瓶聞到有氣味，立即詢問護(hù)生在哪取的濕化液，護(hù)生拿出后發(fā)現(xiàn)是灌腸用的水合氯醛，立即給患者更換濕化瓶及濕化液，吸氧5分鐘后患者癥狀緩解，未訴不適，患者及家屬未提出異議。 護(hù)理12護(hù)理不良事件案例分析 6.一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢7、一位手術(shù)后患者，因全身冷，自行使用充電熱水袋，2h后，當(dāng)班護(hù)士查看皮膚，發(fā)現(xiàn)左髖部85cm水泡，右側(cè)腰部8 2cm皮膚燙傷。8、護(hù)士把36床甘露醇加給35床患者，家屬用手機(jī)照下來。9、護(hù)士為患者做微波治療?；颊咦愿袦囟炔粔?，要求調(diào)

9、高，護(hù)士按照患者要求調(diào)高功率，2次微波治療后切口出現(xiàn)11cm水泡。護(hù)理13護(hù)理不良事件案例分析7、一位手術(shù)后患者，因全身冷，自行使用充電熱水袋，2h后，當(dāng)10、患者做尿道手術(shù)，9:10分開始手術(shù)，11:14分手術(shù)完畢，11:30（2h）回到科室，21:00（已10個小時），護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚壓紅，給予翻身，夜班護(hù)士交接發(fā)現(xiàn)已為期壓瘡。11、行氣管切開患者，2位護(hù)士未給患者行氣管套管清洗消毒，導(dǎo)致堵管，痰液咳不出來。護(hù)理14護(hù)理不良事件案例分析10、患者做尿道手術(shù)，9:10分開始手術(shù)，11:14分手術(shù)完1、患者術(shù)后需要輸入抗生素。護(hù)士已經(jīng)告知患者輸入抗生素期間禁止飲酒，但患者沒有引起重視，并

10、于某天下午到外吃飯飲酒100ml后，出現(xiàn)頭暈，皮膚潮紅，呼吸困難，心慌胸悶，趕快回到科室處理后，無異。2、患者13:19分手術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室，麻醉清醒，神志清，給予四肢約束，患者14:20 不耐受氣管插管，自行將頭靠近手，將氣管插管拔出。立即測生命體征正常，隨即告知自行拔管的危害。3、醫(yī)生于22:00開出明日手術(shù)醫(yī)囑。護(hù)士到床旁把已入睡的患者叫醒，囑咐手術(shù)前禁食水的要求。次晨，患者感饑餓，進(jìn)食一個蘋果，導(dǎo)致推遲手術(shù)。宣教15護(hù)理不良事件案例分析1、患者術(shù)后需要輸入抗生素。護(hù)士已經(jīng)告知患者輸入抗生素期間禁1. 護(hù)生為患者的尿量多記了1400ml。2. 護(hù)生趁老師下班離開，自行把口服給藥注入

11、到靜脈通道。3. 護(hù)生不小心把患者口服藥打到，撿起來后未核對，帶 教老師發(fā)藥核對后發(fā)現(xiàn)多出藥來。4.護(hù)生損壞貴重藥品，悄悄丟掉，不報告老師。實(shí)習(xí)帶教16護(hù)理不良事件案例分析1. 護(hù)生為患者的尿量多記了1400ml。2. 護(hù)生7. +1床病人要搬到32床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實(shí)習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)時針筒內(nèi)還有3ml余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時才發(fā)現(xiàn)生長抑素已用完。8. 實(shí)習(xí)生將靜滴氨基酸加入膀胱沖洗通道沖完。9.某科患者術(shù)后應(yīng)用止血藥物白眉蛇毒血凝酶1Ku靜推，當(dāng)時病人輸兩路液體，一路輸進(jìn)紅細(xì)胞2u，一路輸進(jìn)常規(guī)液，一名護(hù)生在老師的

12、安排下靜推止血藥，發(fā)現(xiàn)該學(xué)生心不在焉、精神狀態(tài)不好，立即追隨到病房，該學(xué)生正預(yù)備在輸血通路靜推藥物，立即制止，未造成差錯發(fā)生。實(shí)習(xí)帶教17護(hù)理不良事件案例分析7. +1床病人要搬到32床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病1.患兒10個月，因墜床致股骨骨折入院，為家屬簽了24h家屬陪護(hù)告知書，護(hù)士并未對患兒采取防護(hù)措施。家屬在沒有跟護(hù)士打招呼的情況下把患兒留在病床，導(dǎo)致患兒再次墜床。 2.一病人請假到時間到了未歸，護(hù)士沒有及時催返，病人意外死亡。意外事件18護(hù)理不良事件案例分析1.患兒10個月，因墜床致股骨骨折入院，為家屬簽了24h家屬3、患者帶有微量泵輸入液體，患者上衛(wèi)生間不慎觸碰致液體泵入速度改

13、變，快速泵完。4、患者家屬擅自對行約束的患者松解約束帶，致使患者拔出胃管、尿管。5. 一位門診患者抽完動脈血后，護(hù)士囑常規(guī)按壓，但患者回去一個月后因在抽血部位形成動脈瘤而投訴，仔細(xì)詢問后得知使患者長期服用抗凝藥的原因。意外事件19護(hù)理不良事件案例分析3、患者帶有微量泵輸入液體，患者上衛(wèi)生間不慎觸碰致液體泵入速護(hù)理不良事件案例分析培訓(xùn)課件 8、某科室晨間查房時發(fā)現(xiàn)一患者陪床母親死在陪床上。9、一患者帶胸腔閉式引流管，自行在家屬攙扶下上衛(wèi)生間，胸腔閉式引流管被家屬不慎踩住脫出，護(hù)士趕到立即處理。10、患者意識清醒，重度煩躁，約束帶制動效果欠佳，勸說無效，于4:10分拔出深靜脈置管、胃管。意外事件2

14、1護(hù)理不良事件案例分析 8、某科室晨間查房時發(fā)現(xiàn)一患者陪床母親死在陪床上。1、患者準(zhǔn)備輸液，并告知護(hù)士。護(hù)士準(zhǔn)備好后，患者因?yàn)橛惺聸]有輸液。護(hù)士因準(zhǔn)備時就已把輸液卡上第一組液體執(zhí)行時間簽好，怕后面輸液組簽執(zhí)行時間與第一組時間不符，隨即把所有液體組數(shù)根據(jù)推測簽好每組執(zhí)行時間。但患者一直未輸液，醫(yī)保檢查發(fā)現(xiàn)患者還未輸液，而輸液卡已簽完，以弄虛作假，拒付醫(yī)保費(fèi)用。2、某病人因病情突然變化，心跳驟停，后搶救無效死亡?；颊呒覍俳邮懿涣耍獯娌v及輸液卡。家屬發(fā)現(xiàn)輸液卡每半小時簽一瓶，而看到實(shí)際加液體的時間與輸液卡簽名時間不符，提出質(zhì)疑，認(rèn)為輸液過快，導(dǎo)致病人死亡。3、記錄大便次數(shù)，但未記錄性質(zhì)，患者消化

15、道出血3天未發(fā)現(xiàn)，后患者血色素下降到3g，死亡。護(hù)理記錄22護(hù)理不良事件案例分析1、患者準(zhǔn)備輸液，并告知護(hù)士。護(hù)士準(zhǔn)備好后，患者因?yàn)橛惺聸]有1、3床患者醫(yī)囑為微量泵泵入補(bǔ)鉀。1h后家屬發(fā)現(xiàn)藥物沒有減少，護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)微量泵是壞了。2、晨間搶救患者，呼吸機(jī)一直報警，但找不到原因，后發(fā)現(xiàn)濕化罐上的感應(yīng)溫度計破裂漏氣。設(shè)備儀器23護(hù)理不良事件案例分析1、3床患者醫(yī)囑為微量泵泵入補(bǔ)鉀。1h后家屬發(fā)現(xiàn)藥物沒有減少1、醫(yī)囑術(shù)前備皮，護(hù)士去做操作時患者外出，白班未交給中班，次日手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者未備皮。2、護(hù)士為調(diào)整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服藥單，致使患者漏服藥。工作流程24護(hù)理不良事件案例分析1、醫(yī)囑術(shù)前

16、備皮，護(hù)士去做操作時患者外出，白班未交給中班，次3、手術(shù)后患者訴惡心、嘔吐厲害，護(hù)士向患者解釋后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，但未交接下一班。夜間，患者訴傷口痛，護(hù)士解釋說,手術(shù)后傷口會痛，把醫(yī)生叫起來處理。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉狀態(tài)。4. 接手術(shù)患者到手術(shù)室行手術(shù)，術(shù)中使用抗生素醫(yī)生醫(yī)囑為頭孢曲松鈉，而帶入手術(shù)室的抗生素為頭孢西丁鈉。工作流程25護(hù)理不良事件案例分析3、手術(shù)后患者訴惡心、嘔吐厲害，護(hù)士向患者解釋后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵， 5.患者入院第二日晨，遵醫(yī)囑查患者血糖17.6mmol/L,試用護(hù)士記錄在護(hù)理記錄單上，沒有向老師和醫(yī)生口頭告知。醫(yī)生醫(yī)囑輸液有5%的葡萄糖輸入2天后才發(fā)現(xiàn)，再測血糖18mmol/L。6.糖

17、尿病患者26.3mmol/L,醫(yī)囑輸入5%的葡萄糖液。工作流程26護(hù)理不良事件案例分析 5.患者入院第二日晨，遵醫(yī)囑查患者血糖1 4、慢性腎衰危重患者，血鉀高，每周血液透析，因并發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)科，醫(yī)囑輸入能量組，有10%氯化鉀，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)異常，并給予輸入，導(dǎo)致患者血鉀進(jìn)行性升高。（患者死亡）5、醫(yī)囑為低鉀患者泵入補(bǔ)鉀液體。患者為下肢癱瘓，因長期輸液自訴雙上肢疼痛，要求護(hù)士為其在下肢輸液。護(hù)士給予下肢淺靜脈留置針通道泵入補(bǔ)高濃度鉀，致外滲局部皮膚壞死。6、一位肝性腦病患者，醫(yī)囑“肥皂水灌腸”，護(hù)士按照醫(yī)囑執(zhí)行。護(hù)士條例第17條、31條：護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時

18、通知醫(yī)生。 未提出或報告的，依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個月以上，1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。病情觀察27護(hù)理不良事件案例分析 4、慢性腎衰危重患者，血鉀高，每周血液7.護(hù)士為待手術(shù)患者掛上生理鹽水，到手術(shù)室時，患者家屬發(fā)現(xiàn)液體上的輸液標(biāo)簽不是該患者的，提出質(zhì)疑。8.護(hù)士隨意篡改或無故不執(zhí)行醫(yī)囑或拖延執(zhí)行醫(yī)囑而造成患者身心損害均屬于違法行為。實(shí)際工作中，護(hù)士盲目的錯誤執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤或擅自改變醫(yī)囑屢見不鮮。如醫(yī)囑要求術(shù)后患者每小時監(jiān)測生命體征，護(hù)士憑主觀感覺延長監(jiān)測時間為每2小時一次，對于高血壓腦出血患者，如果血壓異常升高不能及時發(fā)現(xiàn)

19、，勢必引起嚴(yán)重的后果。病情觀察28護(hù)理不良事件案例分析7.護(hù)士為待手術(shù)患者掛上生理鹽水，到手術(shù)室時，患者家屬發(fā)現(xiàn)液問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還有液體，沒找到，為什么按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。根 本 問 題 分 析 法29護(hù)理不良事件案例分析問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個病人因素家屬因素術(shù)后體虛術(shù)前營養(yǎng)不足進(jìn)食過少臥床時間過久不夠重視未及時攙扶病房內(nèi)無衛(wèi)生間光線不足地面潮濕主動服務(wù)意識不強(qiáng)人員少宣教力度不夠環(huán)境因素護(hù)士因素跌倒30護(hù)理不良事件案例分析病人因素家屬因素術(shù)后體虛術(shù)前營養(yǎng)不足進(jìn)食過少臥床時間過久不夠?qū)Ч芑擊~骨分析圖 導(dǎo) 管 滑 脫病人因素難以耐受，自行拔管其他因素認(rèn)知因素意識不清