護(hù)理脊柱結(jié)核病人的護(hù)理全面版課件

1、1護(hù)理脊柱結(jié)核病人的護(hù)理第1頁/共41頁1護(hù)理脊柱結(jié)核病人的護(hù)理第1頁/共41頁概率好發(fā)人群發(fā)病率第2頁/共41頁概率第2頁/共41頁概論 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核曾是非常多見的感染性疾病，由于抗結(jié)核藥物的使用和生活條件的改善，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率明顯下降。但近 年來其發(fā)病率有所上升。其中脊柱結(jié)核約占50%，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)結(jié)核。第3頁/共41頁概論 第3頁/共41頁好發(fā)人群 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下的病人占80%。骨與關(guān)節(jié)的結(jié)核好發(fā)于一些負(fù)重、活動多、易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。第4頁/共41頁好發(fā)人群 第4頁/共41頁發(fā)病率脊柱結(jié)核發(fā)病率在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最高。其中，椎體結(jié)核約

2、占99%、椎弓結(jié)核占1%左右。 在整個脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位，頸椎和骶尾部較少。第5頁/共41頁發(fā)病率第5頁/共41頁病理及分型1)中心型：多見于10歲以下兒童，病灶起于 椎體松質(zhì)骨中心，常有小的死骨形成,因椎體小，病變進(jìn)程快，易并發(fā)病理性骨折。2)邊緣型：多見于成人，病程緩慢，常侵犯整個椎體和椎間盤，因此，椎間盤破壞和椎間隙狹窄是其影像學(xué)特點。第6頁/共41頁病理及分型1)中心型：多見于10歲以下兒童，病灶起于 椎體松第7頁/共41頁第7頁/共41頁臨床表現(xiàn)1.起病緩慢。2.低熱、盜汗、貧血、消瘦等。3.腰背痛：與病變部位一致，神經(jīng)根受壓時疼痛劇烈 ，易誤診為風(fēng)

3、濕。膿腫部位也可有疼痛；4.后凸畸形：比較常見，多見于胸椎，可為首發(fā)表現(xiàn)；5.神經(jīng)癥狀：感覺及肌力減退，嚴(yán)重時癱瘓。第8頁/共41頁臨床表現(xiàn)1.起病緩慢。第8頁/共41頁第9頁/共41頁第9頁/共41頁寒性膿腫：無紅，熱，痛，故稱寒性 1. 椎旁膿腫：膿腫集聚在椎體前后外方 2.流注膿腫：可形成腰大肌及髂窩膿腫第10頁/共41頁寒性膿腫：無紅，熱，痛，故稱寒性第10頁/共41頁頸椎結(jié)核可有咽喉壁膿腫，可流注到鎖骨上窩。胸椎結(jié)核多為椎旁膿腫。胸腰段結(jié)核可同時有椎旁膿腫和腰大肌膿腫。腰椎結(jié)核膿液聚集在腰大肌鞘內(nèi)，可沿髂腰肌流注到腹股溝部、小轉(zhuǎn)子，甚至腘窩部，形成膿腫。腰骶段結(jié)核可同時有腰大肌膿腫和

4、骶前膿腫，膿腫破潰可形成竇道并發(fā)混合感染。第11頁/共41頁頸椎結(jié)核可有咽喉壁膿腫，可流注到鎖骨上窩。第11頁/共41頁全身癥狀 病起隱漸，發(fā)病日期不明確。病人倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作體溫39左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。第12頁/共41頁全身癥狀第12頁/共41頁局部癥狀和體征1.疼痛 2.姿勢異常3.脊柱畸形 4.寒性膿腫 5.竇道 6.脊髓壓迫征第13頁/共41頁局部癥狀和體征1.疼痛 第13頁/共41頁輔助檢查X線片：了解病變大致部位，可見椎體破壞塌 陷

5、、椎間隙狹窄，顯示椎旁及腰大肌膿腫陰影；早期正常，在發(fā)病數(shù)月椎體骨質(zhì)受累達(dá)一定程度時才能顯示出來；CT片： 可清晰顯示椎體病灶部位，有無空洞和死骨 ； MRI片：可早期診斷（臨床癥狀出現(xiàn)3個月后，X片、CT片均不明顯時），了解局部病變性質(zhì)，有否椎旁膿腫，判斷脊髓受壓情況及變性與否； B超：檢查椎旁膿腫和腰大肌膿腫情況。第14頁/共41頁輔助檢查X線片：了解病變大致部位，可見椎體破壞塌 陷、椎間隙第15頁/共41頁第15頁/共41頁處理原則非手術(shù)治療 1.全身支持療法 2.局部制動 3.抗結(jié)核治療手術(shù)治療 1.病灶清除術(shù) 2.植骨融合術(shù) 3.矯形手術(shù)第16頁/共41頁處理原則非手術(shù)治療手術(shù)治療第

6、16頁/共41頁進(jìn)行負(fù)重站立訓(xùn)練。其中脊柱結(jié)核約占50%，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)結(jié)核。但近 年來其發(fā)病率有所上升。做被動的直腿抬高練習(xí)，預(yù)防神經(jīng)根粘連。頸椎結(jié)核可有咽喉壁膿腫，可流注到鎖骨上窩。腰部不能施行暴力或負(fù)重。MRI片：可早期診斷（臨床癥狀出現(xiàn)3個月后，X片、CT片均不明顯時），了解局部病變性質(zhì)，有否椎旁膿腫，判斷脊髓受壓情況及變性與否；骨與關(guān)節(jié)的結(jié)核好發(fā)于一些負(fù)重、活動多、易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。X線片：了解病變大致部位，可見椎體破壞塌 陷、椎間隙狹窄，顯示椎旁及腰大肌膿腫陰影；病人帶支具下地不負(fù)重行走，活動量以自己能承受為準(zhǔn)，量力而行，循序漸進(jìn)(無支具保護(hù)者應(yīng)臥床3個月以上，直到

7、照片證實植骨融合方可戴腰圍下床活動)，以免脊柱不穩(wěn)定壓迫脊髓引起癱瘓。神經(jīng)癥狀：感覺及肌力減退，嚴(yán)重時癱瘓。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，多吃高蛋白、高維生素、高熱量的食物。腰部不能施行暴力或負(fù)重。向病人及家屬宣教時，強(qiáng)調(diào)異煙肼和利福平應(yīng)空腹時口服，同時服用利福平后尿液會變紅，不必?fù)?dān)心。低熱、盜汗、貧血、消瘦等。后凸畸形：比較常見，多見于胸椎，可為首發(fā)表現(xiàn)；護(hù)理護(hù)理評估護(hù)理診斷問題護(hù)理措施第17頁/共41頁進(jìn)行負(fù)重站立訓(xùn)練。護(hù)理護(hù)理評估第17頁/共41頁評估健康史及相關(guān)因素身體狀況心理及社會支持狀況第18頁/共41頁評估健康史及相關(guān)因素第18頁/共41頁診斷/問題低效型呼吸形態(tài)軀體活動障礙疼痛營養(yǎng)

8、失調(diào)潛在并發(fā)癥第19頁/共41頁診斷/問題低效型呼吸形態(tài)第19頁/共41頁護(hù)理目標(biāo)病人呼吸功能正常病變部位功能逐漸恢復(fù)疼痛消除或是緩解營養(yǎng)得到改善，維持體重至正常范圍病人未發(fā)生抗結(jié)核藥物中毒癥狀，出現(xiàn)不良反應(yīng)能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。第20頁/共41頁護(hù)理目標(biāo)病人呼吸功能正常第20頁/共41頁術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理 脊柱手術(shù)難度大、風(fēng)險高，脊柱結(jié)核病人病程發(fā)展緩慢，局部疼痛在夜間加重，病人對疾病有恐懼感。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動關(guān)心病人，給病人及家屬耐心的解釋和說明。盡量消除緊張恐懼心理，解除思想顧慮，增加病人對手術(shù)治療的信心，保持良好的心態(tài)，使其積極配合治療。第21頁/共41頁術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理 第21頁

9、/共41頁2. 制動 臥床休息，術(shù)前23周臥硬板床，頸椎結(jié)核患者可戴頸托固定，肩部墊軟墊抬高，保持頸部后伸、頭低位，此體位可以控制疾病發(fā)展、減輕疼痛，而且也可減少截癱的發(fā)生。第22頁/共41頁2. 制動 第22頁/共41頁3.加強(qiáng)營養(yǎng)，給予營養(yǎng)指導(dǎo) 合理安排飲食，鼓勵病人進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如牛奶、豆制品、新鮮蔬菜及水果。注意飲食多樣化及色、香、味、形等，以增加食欲。貧血病人補充鐵劑或輸入新鮮血，將血紅蛋白升至100g/L以上，提高機(jī)體抵抗力和修復(fù)愈合能力。第23頁/共41頁3.加強(qiáng)營養(yǎng)，給予營養(yǎng)指導(dǎo) 第23頁/共41頁4. 抗結(jié)核藥物的護(hù)理a. 按醫(yī)囑給予聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，如肌

10、注鏈霉素0.75g每天一次，口服異煙肼、利福平、乙安丁醇等藥物。b.向病人及家屬宣教時，強(qiáng)調(diào)異煙肼和利福平應(yīng)空腹時口服，同時服用利福平后尿液會變紅，不必?fù)?dān)心。第24頁/共41頁4. 抗結(jié)核藥物的護(hù)理第24頁/共41頁由于術(shù)中牽拉胃腸道，病人術(shù)后1224小時腸蠕動減弱或消失，一般術(shù)后4872小時逐漸恢復(fù)，待肛門排氣后可進(jìn)食易消化流食，禁牛奶、豆?jié){及含糖量高的食物，避免導(dǎo)致或加重腹脹。但近 年來其發(fā)病率有所上升。X線片：了解病變大致部位，可見椎體破壞塌 陷、椎間隙狹窄，顯示椎旁及腰大肌膿腫陰影；相反，有病例無上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下行腰背肌鍛煉。

11、營養(yǎng)得到改善，維持體重至正常范圍繼續(xù)臥床36個月，同時進(jìn)行肢體及腰背功能鍛煉。病人未發(fā)生抗結(jié)核藥物中毒癥狀，出現(xiàn)不良反應(yīng)能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。病人倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。相反，有病例無上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。c. 注意觀察鏈霉素引起的毒副反應(yīng)，如耳鳴、耳聾、口周發(fā)麻、頭暈；乙安丁醇引起的視力障礙；異煙肼可引起末梢神經(jīng)炎等。定時查肝、腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生停藥并對癥處理。d.術(shù)前抗結(jié)核藥應(yīng)用至少2周，致結(jié)核全身癥狀改善，血沉在40mm/h以下，以防術(shù)后結(jié)核菌擴(kuò)散、傷口不愈。第25頁/共41頁由于術(shù)中牽拉胃腸道，

12、病人術(shù)后1224小時腸蠕動減弱或消失，5 .腸道準(zhǔn)備 術(shù)前晚普通灌腸，術(shù)晨清潔灌腸，作充分的腸道準(zhǔn)備，防止或減輕術(shù)后腹脹，利于胃腸功能的恢復(fù)第26頁/共41頁5 .腸道準(zhǔn)備第26頁/共41頁術(shù)后護(hù)理1. 脊髓神經(jīng)功能觀察 術(shù)后72小時內(nèi)每1530分鐘監(jiān)測雙下肢的感覺、運動及括約肌功能，并及時記錄。注意術(shù)口引流液的量及性狀，及時發(fā)現(xiàn)出血、血腫形成。第27頁/共41頁術(shù)后護(hù)理1. 脊髓神經(jīng)功能觀察 第27頁/共41頁2.體位護(hù)理 術(shù)后先平臥24小時，然后每2小時軸向翻身一次，防止脊柱扭曲，腹部側(cè)前方切口盡量選擇健側(cè)臥位。第28頁/共41頁2.體位護(hù)理 第28頁/共41頁3 . 胃腸道護(hù)理 由于術(shù)中

13、牽拉胃腸道，病人術(shù)后1224小時腸蠕動減弱或消失，一般術(shù)后4872小時逐漸恢復(fù)，待肛門排氣后可進(jìn)食易消化流食，禁牛奶、豆?jié){及含糖量高的食物，避免導(dǎo)致或加重腹脹。第29頁/共41頁3 . 胃腸道護(hù)理 第29頁/共41頁康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后第一天 做被動的直腿抬高練習(xí)，預(yù)防神經(jīng)根粘連。每次雙下肢交替抬高半分鐘，3次/日，抬腿高度以病人能忍受為宜。同時給雙下肢肌肉向心性按摩，指導(dǎo)家屬參與完成。指導(dǎo)患者做抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸和上肢運動、股四頭肌、腓腸肌鍛煉、踝泵運動等練習(xí)。第30頁/共41頁康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后第一天 第30頁/共41頁2.術(shù)后第二天 做主動的直腿抬高練習(xí)，由病人自己進(jìn)行。同時做膝、髖關(guān)節(jié)的伸屈活動練習(xí)

14、。截癱者做關(guān)節(jié)肌肉的被動活動和按摩，防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮。第31頁/共41頁2.術(shù)后第二天 第31頁/共41頁3. 術(shù)后第二周 在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下行腰背肌鍛煉。有飛燕式、五點支撐法等鍛煉方式。第32頁/共41頁3. 術(shù)后第二周第32頁/共41頁4. 術(shù)后第三周， 病人帶支具下地不負(fù)重行走，活動量以自己能承受為準(zhǔn)，量力而行，循序漸進(jìn)(無支具保護(hù)者應(yīng)臥床3個月以上，直到照片證實植骨融合方可戴腰圍下床活動)，以免脊柱不穩(wěn)定壓迫脊髓引起癱瘓。第33頁/共41頁4. 術(shù)后第三周，第33頁/共41頁5. 術(shù)后第四周 進(jìn)行負(fù)重站立訓(xùn)練。掌握正確起臥姿勢，在床旁進(jìn)行抬腿及屈髖運動、下蹲運動，注意脊柱保持直立。

15、第34頁/共41頁5. 術(shù)后第四周第34頁/共41頁出院指導(dǎo)病人出院后在陽光充足空氣新鮮、溫度適宜的地方休養(yǎng)。繼續(xù)抗結(jié)核治療1218個月，堅持早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程的用藥原則。不可因癥狀消失而中斷服藥。治療不徹底，易復(fù)發(fā)。 加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，多吃高蛋白、高維生素、高熱量的食物。 繼續(xù)臥床36個月，同時進(jìn)行肢體及腰背功能鍛煉。腰部不能施行暴力或負(fù)重。 每月復(fù)查一次，及時接受康復(fù)指導(dǎo)，直至骨性愈合，完全康復(fù)。不適隨診。第35頁/共41頁出院指導(dǎo)病人出院后在陽光充足空氣新鮮、溫度適宜的地方休養(yǎng)。謝謝大家！第36頁/共41頁謝謝大家！第36頁/共41頁全身癥狀 病起隱漸，發(fā)病日期不明確。

16、病人倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作體溫39左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。第37頁/共41頁全身癥狀第37頁/共41頁輔助檢查X線片：了解病變大致部位，可見椎體破壞塌 陷、椎間隙狹窄，顯示椎旁及腰大肌膿腫陰影；早期正常，在發(fā)病數(shù)月椎體骨質(zhì)受累達(dá)一定程度時才能顯示出來；CT片： 可清晰顯示椎體病灶部位，有無空洞和死骨 ； MRI片：可早期診斷（臨床癥狀出現(xiàn)3個月后，X片、CT片均不明顯時），了解局部病變性質(zhì)，有否椎旁膿腫，判斷脊髓受壓情況及變性與否； B超：檢查椎旁膿腫和腰大肌膿腫情況。第38頁/共41頁輔助檢查X線片：了解病變大致部位，可見椎體破壞塌 陷、椎間隙診斷/問題低效型呼吸形態(tài)軀體活動障礙疼痛營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥第39頁/共41