常見(jiàn)心律失常的診斷與治療

1、蔡 衡天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科常見(jiàn)心律失常的診斷與治療1. 掌握常見(jiàn)心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則2. 熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療3. 了解心律失常的發(fā)病機(jī)制和射頻消融治療方法4. 心律失常射頻消融治療病例內(nèi) 容 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見(jiàn)于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)心律失常的定義心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常 1、自律性增高

2、2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 2、折返（reentry）按發(fā)生時(shí)心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類 沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常的分類心律失常的分類一、沖動(dòng)的形成異常 （一）竇房結(jié)心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、心律不齊、停搏 （二）異位心律 1. 被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）； 逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性） 2. 主動(dòng)性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動(dòng)、顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、顫動(dòng)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 （一）生理性 干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻

3、滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯） （三）房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征快速性心律失常期前收縮：房性 交界性 室性心動(dòng)過(guò)速：竇性 房性 交界性 室性撲動(dòng)：房撲 室撲顫動(dòng)：房顫 室顫期前收縮（premature contraction）房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮心動(dòng)過(guò)速（tachycardia）竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT， AVRT）室性心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常: 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心律不齊 竇性停搏傳導(dǎo)阻滯： 竇房阻滯，房?jī)?nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯逸搏心律：房性、交界性和室

4、性逸搏心律心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動(dòng)態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查心律失常的治療病因、病理治療藥物治療非藥物治療外科治療抗心律失常藥物（1）類：阻滯Na+通道 a：奎尼?。ˋPD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）類：-B類：K+通道阻滯劑類：CCB其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl非藥物治療刺激迷走神經(jīng)的方法 -治療室上速食道調(diào)搏 -治療室上速 電復(fù)律 -治療快速心律失常 射頻消融術(shù) -治療快速心律失常人工心臟起

5、搏器 -治療緩慢及快速心律失常快速性心律失常期前收縮（premature beats） 是最常見(jiàn)的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見(jiàn)?？梢?jiàn)于正常人和心臟病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適特征： 1.于導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)一提前出現(xiàn)的P波,P-R間期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrial premature beats）特征： 1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 間期0.12秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏 （junction premature bea

6、ts ）室性期前收縮（ventricular premature beats）特征： 1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無(wú)提前的P波2.呈二聯(lián)律期前收縮的治療房性期前收縮：常無(wú)需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用阻斷劑和鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前收縮室性早搏的處理不需治療藥物治療射頻消融 房性心動(dòng)過(guò)速（atrial tachycardia）心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見(jiàn)于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150200次/分，可伴

7、有房室傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過(guò)速特征： 短陣房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見(jiàn)竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P-P不等，部分未不下傳房速的治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常藥物非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無(wú)效可選用導(dǎo)管射頻消融治療AVNRT普通型（慢快型）陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常根據(jù)折返的部位分為2種： 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動(dòng)過(guò)速（

8、AVRT）房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVN reentry tachycardia）本型心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返多數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AV reentry tachycardia）發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室旁路折返示意圖預(yù)激綜合征（preexcitation syndrome）又稱為Wolff-Parkinson-White Syndrome（WPW syndrome）WPW綜合征PR0.12sST-T繼發(fā)改變A型QRS波群V1向上

9、 B型QRS波群V1向下預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征（A型）預(yù)激綜合征（B型）預(yù)激綜合征合并房顫刺激迷走神經(jīng)藥物：腺苷、維拉帕米、地爾硫卓、普羅帕酮、曲乙酰毛花甙丙（西地蘭）等靜脈注射。食管心房調(diào)搏術(shù)治愈RFCA陣發(fā)性室上速治療房撲和房顫病因陣發(fā)性：可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)心房撲動(dòng)（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250400次/分2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P

10、波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對(duì)不等心房纖顫（atrial fibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等，心室率快3.部分短R-RQRS有變形，無(wú)類代償期心房撲動(dòng)的治療為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA房顫的分類持續(xù)時(shí)間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6個(gè)月）發(fā)生原因：器質(zhì)

11、性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率110次/分）房顫的發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制主導(dǎo)環(huán)學(xué)說(shuō)異位局灶自律性增高預(yù)激合并房顫房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 2.03.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律

12、治愈：RFCA室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見(jiàn)于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者室速心電圖特征連續(xù)三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形，常超過(guò)0.12秒心室率為100250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無(wú)關(guān)系（室房分離）心室?jiàn)Z獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）特征： 1.為一系列快速、基本整

13、齊的QRS波群（頻率150200次/分）QRS波群時(shí)間0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心電圖，ORS波寬大畸形室性心動(dòng)過(guò)速的治療補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、-B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD室撲室顫（ventricular flutter and ventricular fibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音病因同室速除顫，ICD置入射頻消融

14、治療的機(jī)制高頻交流電電極頭與組織界面電熱效應(yīng)，使組織發(fā)生凝固性壞死溫度可人為控制，有效的溫度為50-80快速性心律失常的射頻消融治療射頻消融治療的機(jī)制快速性心律失常的射頻消融治療發(fā)展簡(jiǎn)史1968年-外科手術(shù)阻斷旁道治療預(yù)激綜合征伴頑固性室上性心動(dòng)過(guò)速1979年EPS中-直流電復(fù)律意外阻斷病人的房室傳導(dǎo)1982年，Scheinman和Gallagher首先使用高能直流電消融房室結(jié)1985年，Huang等報(bào)道了射頻電流能源消融房室結(jié)的實(shí)驗(yàn)方法1987年成功應(yīng)用臨床程序電刺激儀射頻儀多導(dǎo)生理儀電極導(dǎo)管介入治療室全套設(shè)備儀器設(shè)備經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的電生理醫(yī)師、技師、護(hù)士陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的標(biāo)測(cè)-心內(nèi)電生理檢

15、查RVACSHISHRA快速性心律失常的射頻消融治療心內(nèi)電生理檢查快速性心律失常的射頻消融治療房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）RAORVABLCSHISHISRVLAOCSABL房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）消融靶點(diǎn)多采用解剖定位；應(yīng)結(jié)合心內(nèi)點(diǎn)激動(dòng)定位CSRVRAOHRAHISABLLAOAVRT的消融成功率99%，復(fù)發(fā)率1%，大多再次消融成功AVNRT的消融成功率99%以上，復(fù)發(fā)率低于2%并發(fā)癥可有：心包填塞、房室傳導(dǎo)阻滯、出血、血栓栓塞、冠狀動(dòng)脈損害等；我國(guó)統(tǒng)計(jì)總的并發(fā)癥發(fā)生為1.8%成功率極高 風(fēng)險(xiǎn)很小快速性心律失常的射頻消融治療緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩病因常見(jiàn)于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員

16、及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平特征：竇性P波頻率2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周?chē)M織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀SSS 原因冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周?chē)M織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物SSS心電圖特征持續(xù)而顯著的竇

17、性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速綜合征：慢快綜合征SSS 診斷典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（2mg iv, 15min2000ms房室傳導(dǎo)阻滯（A-V block）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分：度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落；度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室房室傳導(dǎo)阻滯病因 AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂特征:P-R間期超過(guò)正常最高值(正常P

18、-R間期的長(zhǎng)短與心率年齡有關(guān)),一般0.20秒度AVB型房室傳導(dǎo)阻滯特征: P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始型房室傳導(dǎo)阻滯特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療 1. 阿托品 2. 異丙腎 3. 氨茶堿 4. 糖皮質(zhì)激素起搏器起搏器治療指征SSS2度2型以上AVB長(zhǎng)RR間期伴有血

19、流動(dòng)力學(xué)異常的表現(xiàn)起搏器類型臨時(shí)起搏器永久起搏器復(fù)雜心律失常射頻消融病例Case 1右室特發(fā)性室速女性，23歲發(fā)作性心悸5年，持續(xù)10s至1min 。未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病UCG：LA 35mm LV 48mm LVEF 74%冠脈CT：左冠脈前降支肌橋一般資料消融中反應(yīng)Case 2左室室速男性，43歲發(fā)作性心悸史5年，發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)伴低血壓。大量飲酒史10余年。一般資料室 速自發(fā)室速起搏標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)局部電位(SR)Case 3右室流出道室早男性，31歲心悸、室早史2年多種抗心律失常藥效果不佳UCG： 正常術(shù)前Holter： 室早20000個(gè)/24小時(shí)術(shù)后Holter: 室早： 0個(gè)/24小時(shí)一般資料

20、消融中室早消失靶點(diǎn)：RVOT中上部偏前、偏間隔Case4右室RVOT室早（三維技術(shù)）女性，23歲，室早史3年。未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病UCG： 正常術(shù)前Holter:頻發(fā)室早11942個(gè)/24h術(shù)后Holter:室早3個(gè)/24h一般資料Case 5左室室早男性，89歲，室早史5年，長(zhǎng)期服用阻滯劑后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。高血壓史。UCG：未見(jiàn)異常冠脈造影：前降支中段輕度狹窄術(shù)前Holter:頻發(fā)室早36577個(gè)/24h，部分呈二聯(lián)律。術(shù)后Holter:室早15個(gè)/24h一般資料Case 6左室并行心律室早女性，63歲，室早史10年。高血壓史。UCG： 正常運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：陰性術(shù)前Holter:頻發(fā)室早20405個(gè)/24h，呈并行心律。術(shù)后Holter:室早0個(gè)/24h一般資料Case 7短陣房速 頻發(fā)房早男性，36歲心悸史2年UCG： 正常Holter： 頻發(fā)房早40640個(gè)/24小時(shí)，短陣 房速一般資料Holter消融中房早房速消失Case 8 房速 多源性室早男性，77歲，心悸史4年。UCG： LA 35mm RA 43 mm LV 40mm L