化療所致血液學(xué)毒性以及相關(guān)處理

1、關(guān)于化療所致血液學(xué)毒性及相關(guān)處理第1頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四 化療是惡性腫瘤的主要治療方法之一，但也有其相關(guān)毒副作用，主要表現(xiàn)為血液系統(tǒng)方面的骨髓抑制。 骨髓抑制不僅延緩化療的進(jìn)行而影響治療效果，而且可能導(dǎo)致并發(fā)癥而危及患者生命。一些惡性腫瘤患者或許不會很快死于疾病本身，卻可能由于骨髓抑制致命。因此，及時發(fā)現(xiàn)骨髓抑制并給予相應(yīng)處理是化療的重要環(huán)節(jié)。 據(jù)美國的統(tǒng)計，因化療副反應(yīng)及并發(fā)癥引起的死亡率為3%10%。第2頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四骨髓抑制定義 骨髓抑制：骨髓中的血細(xì)胞前體的活性下降。血細(xì)胞前體即為造血干細(xì)胞（HSC）。

2、血液里的紅細(xì)胞和白細(xì)胞都源于骨髓中的造血干細(xì)胞。血液里的血細(xì)胞壽命短，常常需要不斷補充。為了達(dá)到及時補充的目的，作為血細(xì)胞前體的造血干細(xì)胞必須快速分裂。 放化療以及許多其它抗腫瘤治療方法，都是針對快速分裂的細(xì)胞，因而常常導(dǎo)致正常骨髓細(xì)胞受抑制。第3頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四血細(xì)胞生成簡化模式圖第4頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四血液形成1淋巴細(xì)胞庫多能干細(xì)胞庫原紅細(xì)胞原粒細(xì)胞原巨核細(xì)胞血小板（100109/L-300109/L）紅細(xì)胞（4.30-5.801012/L3.80-5.101012/L）網(wǎng)織紅細(xì)胞白細(xì)胞（3.50109/L-9

3、.50109/L）從骨髓中釋放第5頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四血液形成2白細(xì)胞吞噬細(xì)胞粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 （1.80-6.30109/L） 嗜酸性粒細(xì)胞（0.02-0.52109/L） 嗜堿性粒細(xì)胞（0.00-0.06109/L） 單核細(xì)胞（血液）巨噬細(xì)胞（肝、脾、骨髓）淋巴細(xì)胞T細(xì)胞（胸腺，細(xì)胞免疫）B細(xì)胞（骨髓，體液免疫）第6頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四骨髓抑制臨床表現(xiàn)規(guī)律粒細(xì)胞平均生存時間最短，約為6-8小時，因此骨髓抑制常最先表現(xiàn)為白細(xì)胞下降血小板平均生存時間約為5-7天，其下降出現(xiàn)較晚較輕紅細(xì)胞平均生存時間為120天，受化療影

4、響較小，下降通常不明顯 第7頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四骨髓抑制的診斷 多數(shù)化療藥物所致的骨髓抑制，通常見于化療后1-3周，約持續(xù)2-4周逐漸恢復(fù)，并以白細(xì)胞下降為主，可有伴血小板、血紅蛋白等下降，少數(shù)藥如健擇、卡鉑、絲裂霉素等則以血小板下降為主。所以在化療前、中、后期可動態(tài)檢測血常規(guī)了解相關(guān)血細(xì)胞數(shù)量來判斷是否發(fā)生了骨髓抑制。第8頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四骨髓抑制的分級(據(jù)1979年WHO化療毒副作用分級標(biāo)準(zhǔn))血液學(xué) 0度 度 度 度 度 血紅蛋白(g/L) 110 95109 8094 6579 65 白細(xì)胞(109/L) 3.

5、5 3.03.4 2.02.9 1.01.9 1.0 粒細(xì)胞(109/L) 2.0 1.51.9 1.01.4 0.50.9 0.5 血小板(109/L) 100 7599 5074 2549 靜脈肌注腹腔口腔胸腔 第11頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四化療藥物所致骨髓抑制特點為劑量限制性對粒細(xì)胞系影響最大，其次為血小板，而紅細(xì)胞系由于半衰期長，因此所受影響有時不易察覺隨累積劑量的增加，骨髓抑制也逐漸加重，多數(shù)患者在化療過程中骨髓毒性逐步加重，恢復(fù)時間逐漸延長，甚至無法恢復(fù)至正常第12頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四聯(lián)合化療的藥物組合原則所選

6、擇藥物應(yīng)是在單一用藥時有肯定較高療效者，通常有效率20以上選擇作用于細(xì)胞周期中不同時相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物藥物作用機理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現(xiàn)象各藥物的毒性不相重疊或不在同一時間出現(xiàn)給藥順序應(yīng)符合細(xì)胞增殖動力學(xué)的原理，以達(dá)到殺滅更多腫瘤細(xì)胞第13頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四常見化療藥物的骨髓抑制特點-1-藥物抑制強度抑制最強點(天)恢復(fù)(天)抑制類別環(huán)磷酰胺- 8-15(白)，10-15(巨)17-28白、巨、紅異環(huán)磷酰胺- 8-1014-21白、巨、紅卡鉑14-2835-42白、巨、紅順鉑-18-2313-62白、巨、紅第14頁，共42頁，2022年

7、，5月20日，13點23分，星期四常見化療藥物的骨髓抑制特點-2-藥物抑制強度抑制最強點(天)恢復(fù)(天)抑制類別吉西他濱-8-1514-17巨氟尿嘧啶-9-14(白)，7-17(巨)30白、巨、紅希羅達(dá)-3-25(白)37白、巨阿霉素10-14(白、巨)21(白、巨)白、巨、紅第15頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四常見化療藥物的骨髓抑制特點-3-藥物抑制強度抑制最強點(天)恢復(fù)(天)抑制類別紫杉醇10-1421白47%、巨5%多西他賽7-814白、巨、紅長春瑞濱7-1014-28白、巨、紅伊立替康14-2121-36白、巨、紅依托泊苷7-14(白)，9-16(巨)21

8、(白、巨)白、巨、紅第16頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四抗腫瘤藥物的分類按細(xì)胞周期分細(xì)胞周期特異性藥細(xì)胞周期非特異性藥按來源和藥理學(xué)分 烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝藥植物堿類其它（鉑類、激素）對生物大分子的作用靶點分 抗腫瘤化療藥物的分類第17頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四化療藥物的細(xì)胞動力學(xué)分類類型作用對象作用特點代表藥物細(xì)胞周期非特異性藥物主要殺傷包括G0期在內(nèi)的所有細(xì)胞殺傷作用快而強，療效與劑量有關(guān)，與用藥時間關(guān)系小，宜大劑量沖擊治療烷化劑、抗腫瘤抗生素等細(xì)胞周期特異性藥物對增殖期某一時相的腫瘤細(xì)胞有殺傷作用殺傷作用緩慢，療效與用藥時間

9、關(guān)系大，宜選用最大耐受量緩慢靜脈滴注、肌注或口服G1期：L門冬酰胺酶、糖 皮質(zhì)激素S 期：抗代謝藥為主G2期：博萊霉素、平陽 霉素M期：植物堿類為主第18頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四細(xì)胞周期模式圖1第19頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四細(xì)胞周期模式圖2間期：又分三期 1.G1期：長短因細(xì)胞而異 2.S 期：一般為幾小時 3.G2期：11.5小時分裂期：需經(jīng)前、中、后，末期，是一個連續(xù)變化過程，由一個母細(xì)胞分裂成為兩個子細(xì)胞。一般需12小時G0期：暫時離開細(xì)胞周期，停止細(xì)胞分裂第20頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四

10、S期G2期M期G1期靜止期G0烷化劑抗腫瘤抗生素 抗代謝藥博萊霉素長春堿類細(xì)胞周期非特異性藥物細(xì)胞周期特異性藥物自然死亡細(xì)胞群化療藥物在細(xì)胞周期的作用點第21頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四化療后白細(xì)胞減少的治療白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況等許多因素有關(guān)中性粒細(xì)胞減少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道中性粒細(xì)胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要劑量限制性毒性第22頁，共42頁，2022年，5月20日，

11、13點23分，星期四化療后中性粒細(xì)胞下降的處理原則推薦使用G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）、升白片等粒細(xì)胞下降明顯或合并發(fā)熱或感染等給予抗菌藥物給予增強免疫治療，必要時保護(hù)隔離動態(tài)監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)成分輸血（濃縮白細(xì)胞）：主要用于中性粒細(xì)胞減少并發(fā)感染，且抗菌藥物治療難以控制者（中性粒細(xì)胞40%時，應(yīng)減少本品的劑量直到紅細(xì)胞比容降至36%。當(dāng)治療再次開始時或調(diào)整劑量維持需要的紅細(xì)胞比容時，應(yīng)以25%的劑量減量。如果起始治療劑量即獲得非?？斓募t細(xì)胞比容增加（如：在任何2周內(nèi)增加4%），應(yīng)減量使用注意事項： A.用藥期間應(yīng)定期檢查紅細(xì)胞壓積（用藥初期每星期一次、維持期每兩星期一次），注意避免過度的紅

12、細(xì)胞生成（確認(rèn)紅細(xì)胞壓積36vol%以下），如發(fā)現(xiàn)過度的紅細(xì)胞生長，應(yīng)暫停用藥 B.治療期間因出現(xiàn)有效造血，鐵需求量增加，通常會出現(xiàn)血清鐵濃度下降，如血清鐵蛋白低于100ug/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度低于20%，應(yīng)每日補充鐵劑。葉酸或維生素B12不足會降低本品療效 第37頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四腫瘤相關(guān)性貧血的治療-2-腫瘤相關(guān)性貧血是多因素參與發(fā)生的，EPO可糾正多數(shù)患者的貧血狀態(tài)，但約40%的患者對EPO治療無效其因素很多，包括感染、出血、鐵缺乏、溶血、營養(yǎng)不良、葉酸和維生素B12缺乏等鐵缺乏是貧血難以糾正的常見原因，包括鐵儲備不足和功能性鐵缺乏。臨床上對于難以

13、糾正的腫瘤貧血患者應(yīng)檢測鐵代謝指標(biāo)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20%或低色素性紅細(xì)胞比例超過10%，應(yīng)給予口服或靜脈鐵劑治療上消化道惡性腫瘤和嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人可能出現(xiàn)葉酸和維生素B12缺乏，在進(jìn)行EPO治療時補充這兩種藥物有助于提高這部分病人的治療效果EPO的作用可能還與EPO受體活性有關(guān)，如EPO受體表達(dá)水平低下，則減弱EPO信號通路的活化作用，影響EPO的療效第38頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四化療所致骨髓抑制的中醫(yī)藥治療-1-中藥湯劑口服： 在辨證的基礎(chǔ)上側(cè)重應(yīng)用補氣養(yǎng)血、健脾益腎藥物，如黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、地黃、枸杞子、菟絲子、女貞子、補骨脂、雞血藤、黃

14、精、阿膠等白細(xì)胞降低：黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、雞血藤、枸杞子、菟絲子、補骨脂、石葦、女貞子血小板減少：雞血藤、當(dāng)歸、大棗、紫草、茜草、茅根、仙鶴草、旱蓮草、丹皮、三七粉、花生衣貧血：八珍湯、十全大補湯，加雞血藤、首烏、阿膠、黃精、熟地第39頁，共42頁，2022年，5月20日，13點23分，星期四化療所致骨髓抑制的中醫(yī)藥治療-2-中成藥口服劑型：復(fù)方皂礬丸：皂礬、西洋參、海馬、肉桂、大棗、核桃仁。 【用法用量】每次7-9粒，tid，飯后服。 【功能主治】溫腎健髓，益氣養(yǎng)陰，生血止血。用于再生障礙性貧血，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥，骨髓增生異常綜合征及放療和化療引起的骨髓損傷、白細(xì)胞減少屬腎陽不足、氣血兩虛證者。益血生膠囊：阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鹿血、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、牛髓、紫河車、黨參、黃芪、白術(shù)等22味。 【用法用量】每