大慶農(nóng)科委2014年8月居民健康檔案的培訓(xùn)課件

1、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理 趙守梅Tel主 要 內(nèi) 容一、健康檔案的建立管理二、健康檔案的書寫標(biāo)準(zhǔn) 三、健康檔案的其他管理居民健康檔案建立管理 健康檔案基本概念 健康檔案基本內(nèi)容健康檔案建立目的及意義 健康檔案建立基本要求健康檔案建立管理流程一、健康檔案的建立管理（一）居民健康檔案的概念 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄居民個人健康為核心 貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的系統(tǒng)化信息資源 概 念健康檔案的服務(wù)對象及類型 * 紙質(zhì)健康檔案 電子健康檔案 服務(wù)對象：常住居民包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。

2、以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)居民健康檔案的基本內(nèi)容的信息來源 一、衛(wèi)生服務(wù)過程中的各種服務(wù)記錄 二、定期或不定期的健康體檢記錄 三、專題健康或疾病調(diào)查記錄1、滿足自我保健的需要2、滿足健康管理的需要3、滿足健康決策的需要（三）居民健康檔案的作用確定建檔對象流程圖 （五）健康檔案建立與管理流程 居民健康檔案2個規(guī)范版本的區(qū)別 居民健康檔案2個規(guī)范版本的區(qū)別 居民健康檔案封面17位編碼制是以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為范圍，村居委會為單位，來編制居民健康檔案唯一的編碼：第一段為前6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政

3、區(qū)劃代碼（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T10114-2003縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則編制；第三段為3位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制個人基本信息表姓名： 編號-（下接續(xù)表）工作單位全稱；離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者及兒童和學(xué)生須具體注明;農(nóng)民填寫居住的村屯填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名及電話學(xué)齡前兒童在前一個“”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。指截至建檔時間，本人接

4、受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。17個人基本信息表姓名： 編號-（接上表）農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時，需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)健康體檢表姓名： 編號-表中帶有*號的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目 ，做了中醫(yī)體質(zhì)辨識的老年人須填寫到體檢表中測雙側(cè)血壓，一般來講雙側(cè)血壓是不一致的，以高的一側(cè)為準(zhǔn) ，一般數(shù)值相差不超過10mmHg 填偶數(shù)65周歲以上老人需要填寫此項(xiàng)脈壓差指收縮壓與舒張壓之間的差值，正常范圍是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，稱為脈壓增大，小于 20 mmHg 稱為脈壓減小。老年人生活自理能力評估表 該表為自評表，根據(jù)下

5、表中5個方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理； 48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴； 19分者為不能自理。（下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表姓名： 編號-要與老年人體檢查表及慢病隨訪表一致若無，添1即可白酒1兩=啤酒1瓶=黃酒半斤=葡萄酒4兩=果酒4兩有意識地為強(qiáng)體建身而進(jìn)行的活動（下接續(xù)表）（接上表）寫的不是牙齒的數(shù)量，而是第幾顆4健康體檢表姓名： 編號-對于佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。發(fā)紺是指血液中去氧血紅蛋白增多使皮膚和粘膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱為紫紺。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄，色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如唇，指（趾）,甲床等。 （下接

6、續(xù)表）（接上表）健康體檢表姓名： 編號-老年人、高血壓、糖尿病老年人健康體檢必查項(xiàng)目7項(xiàng)（下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表姓名： 編號-65周歲以上老年人每年提供一次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，體質(zhì)辨識結(jié)果要填寫到體檢表中（下接續(xù)表）（接上表）主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康體檢表姓名： 編號-對長期服藥的慢病患者，了解其最近1年的用藥情況老年人健康管理年度體檢查時不填此欄西藥填寫化學(xué)名稱，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑名稱醫(yī)生開處方，但患者未服用一年內(nèi)用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天

7、“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥； “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足；“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。（接上表）健康體檢表姓名： 編號-針對本次體檢結(jié)果給予的評價減到的目標(biāo)值接診記錄表姓名： 編號-本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。 根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。南崗區(qū)燎原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心問 題高血壓 記錄

8、 時間2014年7月10日主觀資料頭痛、頭暈1月余飲酒史20年，近10年來每天飲酒2次，每次2兩左右菜肴味咸父親65歲死于腦中風(fēng)客觀資料面紅體胖，性格開朗血壓180/110mmHg,HR96次/分眼底動脈節(jié)結(jié)性變細(xì)縮窄,反光增強(qiáng)評估根據(jù)病人主訴資料和體檢結(jié)果檢查,初步印象:原發(fā)性高血壓(期)結(jié)合其家族史和肯能出現(xiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)采取措施控制高血壓,并隨訪觀察.處置計劃診斷計劃:1、心電圖檢查、X線胸片2、血糖、血脂測定，腎功能檢查治療計劃：1、口服降血壓藥物2、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過6g/d3、低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增食膳食纖維4、控制飲酒5、控制體重，增加運(yùn)動量健康教育計劃1、

9、有關(guān)高血壓知識指導(dǎo)、高血壓危險因素評價2、生活方式和行為指導(dǎo)3、自我保健知識指導(dǎo)4、病人家屬教育會診記錄表姓名： 編號-會診原因會診意見會診醫(yī)生及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名?；颊咿D(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題同，包括現(xiàn)存疾病及與本次轉(zhuǎn)診疾病相關(guān)的疾病情況。雙向轉(zhuǎn)診單-存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者

10、 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位， 請予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日-單位公章輔助檢查報告單 開展老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識工作的人員應(yīng)當(dāng)為接受過老年人中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)的衛(wèi)生技術(shù)人員。開展老年人中醫(yī)藥保健指導(dǎo)工作的人員，應(yīng)當(dāng)為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，或接受過中醫(yī)藥知識和技能專門培訓(xùn)，能夠提供上述服務(wù)的其他類別醫(yī)師。老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表老年人中醫(yī)健康管理記錄表老年人中醫(yī)健康管理記錄表中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果填入健康檔案三、居民健康檔案的其他管理 老年人 黃色標(biāo)識

11、高血壓 紅色標(biāo)識糖尿病 綠色標(biāo)識重性精神病黑色標(biāo)識對一般復(fù)診,填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案基本信息。接診完畢，由接診醫(yī)生或檔案管理員將居民健康檔案匯總、歸檔。 對重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案中基本信息。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生或檔案管理員將居民健康檔案匯總、歸檔。 (一)健康檔案的維護(hù)更新對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個人健康檔案中的基本信息。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。 （二）健康檔案的保管與存放防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲檔案以家庭為單位或按照檔案編碼順序擺放固定地點(diǎn)存放，專（兼）職人員保管檔案調(diào)用之后及時歸檔，且相關(guān)資料要及時裝訂防止丟失計算機(jī)管理保