腹膜透析充分性的常用指標及計算課件

1、腹膜透析充分性的常用指標及計算南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科 孫琤腹膜透析充分性的常用指標及計算腹膜透析充分性的常用指標及計算南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)內(nèi) 容腹膜透析充分性的簡述及評估內(nèi)容介紹溶質(zhì)清除狀況評估的常用指標及計算營養(yǎng)狀況評估的常用指標及計算總結(jié)腹膜透析充分性的常用指標及計算內(nèi) 容腹膜透析充分性的簡述及評估內(nèi)容介紹腹膜透析充分一、腹膜透析充分性的簡述及評估內(nèi)容介紹尿毒癥患者開始腹膜透析腹膜透析患者生存質(zhì)量和長期存活率降低腹膜炎的發(fā)生提高腹透液的生物相容性改善營養(yǎng)狀況充分透析.腹膜透析充分性的常用指標及計算一、腹膜透析充分性的簡述及評估內(nèi)容介紹尿毒癥患者開始腹膜透析腹膜透析充分性

2、的概念透析劑量足夠透析劑量滿意在此透析劑量下患者死亡率和發(fā)病率不會增加，再增加透析劑量死亡率和發(fā)病率也不會下降，低于此透析劑量則死亡率和發(fā)病率卻會增高在此透析劑量下患者身心安泰、食欲良好、體重增加、體力恢復、慢性并發(fā)癥減少或消失、尿毒癥毒素清除充分腹膜透析充分性的常用指標及計算腹膜透析充分性的概念透析劑量足夠在此透析劑量下患者死亡率和發(fā)評估這樣的透析劑量？評估透析充分性？臨床表現(xiàn)溶質(zhì)清除營養(yǎng)狀況液體平衡狀況腹膜透析充分性的常用指標及計算評估這樣的透析劑量？評估透析充分性？臨床表現(xiàn)溶質(zhì)清除營養(yǎng)狀況腹膜透析充分性的主要評估內(nèi)容項 目內(nèi) 容臨床評估尿毒癥毒素蓄積癥狀水鈉潴留內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（酸堿、電解質(zhì)平

3、衡、骨礦物質(zhì)代謝正常）營養(yǎng)狀況評估生化指標主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）標準化蛋白氮呈現(xiàn)率（nPNA）標準化蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR）人體測量溶質(zhì)清除情況評估Kt/V、Ccr容量狀況評估體格檢查輔助檢查（影像學檢查、人體成分分析)生物學標志腹膜透析充分性的常用指標及計算腹膜透析充分性的主要評估內(nèi)容項 目內(nèi) 二、溶質(zhì)清除狀況評估的常用指標及計算（一）肌酐清除率（Ccr）Ccr是臨床上最常用的評估GFR的方法腎功能明顯減退時，腎小管代償性分泌Cr 單純采用Cr計算GFR會高估GFR經(jīng)腎小球濾過的尿素的40-50%可以被腎小管重吸收 單純采用尿素計算GFR會低估GFRGFR較低時，采用腎尿素清除率和

4、腎肌酐清除率兩者的算術(shù)平均數(shù)來計算殘腎GFR（殘腎Ccr）Cr分泌尿素重吸收二、溶質(zhì)清除狀況評估的常用指標及計算（一）肌酐清除率（CcrCcr的計算公式每周總Ccr = 殘腎Ccr+腹膜Ccr 殘腎Ccr(L/周)=腹膜Ccr (L/周) =腹膜透析充分性的常用指標及計算Ccr的計算公式殘腎Ccr(L/周)=腹膜Ccr (L/周)標準化每周Ccr不同患者體表面積（BSA）和總體水量（V）不同，在評價Ccr時必須考慮BSA與V的影響，用BSA與V對Ccr進行校正；影響V的因素多，臨床上僅用BSA對Ccr進行校正。BSA的校正公式（DuBois-DuBois公式）BSA=0.007184體重0.4

5、25(kg)身高0.725(cm)標準化每周Ccr=腹膜透析充分性的常用指標及計算標準化每周Ccr不同患者體表面積（BSA）和總體水量（V）Kt/V（二）尿素清除指數(shù)（Kt/V）K：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min）t：透析時間Kt：一定時間內(nèi)尿素的清除量V：尿素的分布容積（根據(jù)尿素單室動力學模型，尿素均勻分布于全部體液構(gòu)成的單室中，故尿素的分布容積相當于患者的體液總量）腹膜透析充分性的常用指標及計算Kt/V（二）尿素清除指數(shù)（Kt/V）腹膜透析充分性的常用指每周總Kt/V=（每日殘腎Kt/V+每日腹膜透析Kt/V）每周透析天數(shù)每日殘腎Kt/V=每日腹膜Kt/V=Kt/V的計算公式每周

6、總Kt/V=（每日殘腎Kt/V+每日腹膜透析Kt/V）V（采用Watson公式）男性成年：V=2.447-0.09516年齡(yr)+0.1704身高(cm)+0.3362體重(kg)女性成年：V=-2.097+0.1069身高(cm)+0.2466體重(kg)男性兒童：V=0.01身高(cm)體重(kg)0.68-0.37體重(kg)女性兒童：V=0.14身高(cm)體重(kg)0.64-0.35體重(kg)注：肥胖、營養(yǎng)不良者使用理想體重（理想體重=身高-105）腹膜透析充分性的常用指標及計算V（采用Watson公式）腹膜透析充分性的常用指標及計算測定Ccr、Kt/V的注意點(一)腹膜Kt

7、/V、Ccr的檢測基于24小時腹透引流液的容量、尿素、肌酐的測定。留取方法：將24小時的透析液收集在一個大容器內(nèi)，測量容積，混勻取樣計算簡單測定每袋透出液的容積(Vi)，在每袋中取樣測濃度(Ci)再計算計算復雜分別稱重記錄總量全部倒入桶內(nèi)混勻取樣腹膜透析充分性的常用指標及計算測定Ccr、Kt/V的注意點(一)腹膜Kt/V、Ccr的檢測測定Ccr、Kt/V的注意點(二)2.測定血尿素、血肌酐：CAPD病人：取血時間無特殊要求CCPD、NIPD病人：全天血濃度不恒定，溶質(zhì)濃度要反映24小時的平均水平，故最好在循環(huán)間期抽血，CCPD在PD液留置腹腔的中點時，NIPD在白天干腹中點時CAPD白天存腹夜

8、間存腹CCPD日間長時間存腹夜間頻繁換液NIPD日間干腹夜間頻繁換液取血取血取血腹膜透析充分性的常用指標及計算測定Ccr、Kt/V的注意點(二)2.測定血尿素、血肌酐：C測定Ccr、Kt/V的注意點(三)3.較高的葡萄糖濃度影響肌酐值的檢測，使之升高 每55mmol/L的葡萄糖會使肌酐值升高44mol/L，要校正。 校正肌酐的計算： 肌酐校正因子=2.5%新鮮腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl) 校正的肌酐(mg/dl)= 腹透液肌酐(mg/dl)-腹透液葡萄糖濃度(mg/dl)肌酐校正因子 每個實驗室都有自己的校正因子。我們醫(yī)院：0.000515葡萄糖55mmol/L相當于1000

9、mg/dl肌酐44mol/L相當于0.5mg/dl腹膜透析充分性的常用指標及計算測定Ccr、Kt/V的注意點(三)3.較高的葡萄糖濃度影響肌測定Ccr、Kt/V的注意點(四)4.檢測時，病人處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（穩(wěn)定的體重、穩(wěn)定的尿素、肌酐濃度），腹膜炎治愈至少4周以后腹膜透析充分性的常用指標及計算測定Ccr、Kt/V的注意點(四)4.檢測時，病人處于穩(wěn)定的計算Ccr、Kt/V的實例 65歲男性患者CAPD（2000ml4次/天）已18月，基本資料如下：注：換算關(guān)系尿素 1mg/dl=0.357mmol/L肌酐 1mg/dl=88.4mol/L葡萄糖 1mg/dl=0.05551mmol/L項目

10、數(shù)值身高170cm體重66kg24小時尿量0.8L24小時腹透液引流量8.5L血尿素濃度70mg/dl(25mmol/L)血肌酐濃度10mg/dl(884mol/L)24小時尿尿素濃度252mg/dl(90mmol/L)24小時尿肌酐濃度72mg/dl(6364mol/L)腹透引流液尿素濃度63mg/dl(22.49mmol/L)腹透引流液肌酐濃度7.1mg/dl(628mol/L)腹透引流液葡萄糖濃度1050mg/dl(58.3mmol/L)計算Ccr、Kt/V的實例 65歲男性患者CAPD（21.校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖校正因子=7.1-10500.000515=6.

11、56mg/dl2.計算BSABSA=0.007184體重0.425(kg)身高0.725(cm)=0.007184660.4251700.725=1.7649(m2)3.計算V實際體重(66kg)與理想體重(170-105=65kg)相差不大V=2.447-0.09516年齡(yr)+0.1704身高(cm)+0.3362體重(kg)=2.447-0.0951665+0.1704170+0.336266=47.41腹膜透析充分性的常用指標及計算1.校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖校正因子4.計算每周總Ccr每周總Ccr = 殘腎Ccr+腹膜Ccr= +=(90/250.87+63

12、64/8840.87)/2+6.5688.4/8848.57=30.24+39.03=69.27(L/w)注意：殘腎Ccr 1ml/min=110-314407=10.08L/w4.計算每周總Ccr5.計算標準化每周Ccr標準化每周Ccr=69.271.73/1.7649=67.90L/(w1.73m2)5.計算標準化每周Ccr6.計算每周總Kt/V每周總Kt/V=(每日殘腎Kt/V+每日腹膜透析Kt/V)每周透析天數(shù)=( + )每周透析天數(shù) = (900.8/25/47.41+22.498.5/25/47.41)7=(0.060+0.161)7=1.549 (L) 6.計算每周總Kt/V20

13、10年版中國腹膜透析標準操作規(guī)程(SOP)2006年 NFK-K/DOQI標準化每周Ccr、Kt/V的目標值CAPD該患者標準化每周CcrL/(w1.73m2)5067.90Kt/V1.71.549評價-不充分2010年版中國腹膜透析標準操作規(guī)程(SOP)標準化每周C影響溶質(zhì)清除的因素（一）非處方因素殘余腎功能體表面積腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性（二）透析處方因素透析方式透析劑量腹膜透析充分性的常用指標及計算影響溶質(zhì)清除的因素（一）非處方因素腹膜透析充分性的常用指標及腹膜平衡試驗(Peritoneal equilibration test,PET)（一）標準PET標本采集具體過程（1）前夜常規(guī)保留腹膜透析

14、液812 h。（2）準備2.5%腹膜透析液2 L，加溫至37。（3）患者取坐位，在20 min內(nèi)引流出前夜保留812 h的透析液，測定其引流量。（4）患者取仰臥位，將2 L 2.5%的腹膜透析液以200 ml/min的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時間，并以此定為0 h。在透析液灌入每400 ml時，囑患者左右翻身，變換體位。腹膜透析充分性的常用指標及計算腹膜平衡試驗(Peritoneal equilibratio（5）在透析液腹腔保留0 h，收集透析液標本：從腹腔內(nèi)引流出200 ml透析液，搖動23次；消毒加藥口用注射器再抽出10 ml透析液，將剩余的190 ml灌回腹腔；留存標本并做標記。

15、（6）在腹腔保留2 h時，同時抽取血標本和收集透析液標本。（7）腹腔保留4 h后，患者取坐位，在20 min內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來，搖動腹膜透析袋23次，抽出透析液10 ml。（8）記錄引流量。（9）留取的標本同時送檢測定葡萄糖和肌酐濃度腹膜透析充分性的常用指標及計算（5）在透析液腹腔保留0 h，收集透析液標本：從腹腔內(nèi)引流出（二）標準PET計算和結(jié)果評估D/Pcr =0h、2 h、4 h透析液校正肌酐值（ Dcr ）/血肌酐（ Pcr ）測定點A（0 h）= Dcr1/Pcr測定點B（2 h）= Dcr2/Pcr測定點C（4 h）= Dcr3/PcrD/D0 =2 h、4 h透析液葡萄

16、糖含量/0 h透析液葡萄糖含量 測定點D（0 h）= PET1/PET1 測定點E（2 h）= PET2/PET1 測定點F（4 h）= PET3/PET1其中，PET代表透析液中葡萄糖的濃度。腹膜透析充分性的常用指標及計算（二）標準PET計算和結(jié)果評估腹膜透析充分性的常用指標及計算D/PcrD/D0腹透液引流量(ml)凈超濾量(ml)高轉(zhuǎn)運0.82-1.030.12-0.261580-2084-470-35高平均0.66-0.810.27-0.382085-236735-320低平均0.50-0.650.39-0.492368-2650320-600低轉(zhuǎn)運0.34-0.490.50-0.61

17、2651-3326600-1276腹膜透析充分性的常用指標及計算D/PcrD/D0腹透液引流量(ml)凈超濾量(ml)高轉(zhuǎn)運（三）影響PET結(jié)果的因素殘留量水化作用血漿葡萄糖濃度與腹膜接觸不充分腹腔引流液的處理葡萄糖與肌酐的測定誤差腹膜透析充分性的常用指標及計算（三）影響PET結(jié)果的因素腹膜透析充分性的常用指標及計算計算PET的實例65歲男性患者CAPD（2000ml4次/天）已1月，測定資料如下：注：校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖(mg/dl)校正因子=肌酐-葡萄糖(mg/dl)0.000515項目數(shù)值校正值0h腹透引流液葡萄糖2450mg/dl(136mmol/L)-0h腹

18、透引流液肌酐1.3mg/dl(115mol/L)0.03mg/dl(2.7mol/L)2h腹透引流液葡萄糖1250mg/dl(69.4mmol/L)-2h腹透引流液肌酐5.6mg/dl(495mol/L)4.96mg/dl(438mol/L)4h腹透引流液葡萄糖700mg/dl(38.9mmol/L)-4h腹透引流液肌酐7.1mg/dl(628mol/L)6.56mg/dl(580mol/L)血肌酐濃度10mg/dl(884mol/L)-計算PET的實例65歲男性患者CAPD（2000ml4次/測定點A（0 h）= Dcr1/Pcr=0.03/10=0.003測定點B（2 h）= Dcr2/P

19、cr=5.16/10=0.516測定點C（4 h）= Dcr3/Pcr=6.56/10=0.656腹膜透析充分性的常用指標及計算測定點A（0 h）= Dcr1/Pcr=0.03/10=0.測定點D(0 h)= PET1/PET1=2450/2450=1測定點E(2 h)= PET2/PET1=1250/2450=0.51測定點F(4 h)= PET3/PET1=700/2450=0.285該患者PET提示高平均轉(zhuǎn)運腹膜透析充分性的常用指標及計算測定點D(0 h)= PET1/PET1=2450/2450何時測定PET？基礎(chǔ)PET測定應(yīng)在PD開始2-4周后進行每6個月或腹膜炎痊愈后1個月或臨床出

20、現(xiàn)超濾改變時腹膜透析充分性的常用指標及計算何時測定PET？腹膜透析充分性的常用指標及計算三、營養(yǎng)狀況評估的常用指標及計算（一）主觀綜合營養(yǎng)評估（subjective global assessment,SGA）一個有用的、可重復的評價患者營養(yǎng)狀況的指標一種基于病史和體格檢查的主觀性簡單評價方法腹膜透析充分性的常用指標及計算三、營養(yǎng)狀況評估的常用指標及計算（一）主觀綜合營養(yǎng)評估（su改良法SGA1.體重改變（最近6個月的總改變）2.飲食改變3.胃腸道癥狀4.活動能力（營養(yǎng)相關(guān)的功能損傷）1 2 3 4 5 體重沒有改變或增加 體重減少 5% 體重減少5%-10% 體重減少10%-15% 體重減少

21、15%以上 1 2 3 4 5 進食固體食物且量無減少 固體食物進食不足 進食流食或食量中度減少 進食少量低能量流食 幾乎無法進食1 2 3 4 5 無癥狀 惡心 嘔吐或其他中度胃腸道癥狀 腹瀉 嚴重厭食 1 2 3 4 5 完全不受限或較前明顯改善 輕度或中度受限 日常生活受限制 僅能從事很輕度體力活動 臥床或僅坐輪椅少量活動 腹膜透析充分性的常用指標及計算改良法SGA1.體重改變（最近6個月的總改變）1 2 5.并發(fā)癥6. 身體檢查（1）脂肪儲備減少與皮下脂肪消耗（2）肌肉消耗跡象1 2 3 4 5 透析 75歲或中度并發(fā)癥 透析 4年或重度并發(fā)癥 嚴重多種并發(fā)癥1 2 3 4 5 沒有改

22、變 介于二者間 中度減少 介于二者間 嚴重減少 1 2 3 4 5 沒有改變 介于二者間 中度消耗 介于二者間 嚴重消耗 說明：分值越高，代表營養(yǎng)越差。營養(yǎng)正常：7分，輕-中度營養(yǎng)不良：8-15分，重度營養(yǎng)不良：16分體重變化和體格檢查尤其重要。體重呈穩(wěn)定或上升趨勢的，應(yīng)視為營養(yǎng)良好的表現(xiàn)腹膜透析充分性的常用指標及計算5.并發(fā)癥1 2 3 4 5 透析 15g/d時，PNA=PCR+蛋白丟失量 目前認為PNA比PCR更能反映DPI腹膜透析充分性的常用指標及計算計算nPNA、nPCR的注意點（一）為什么需要標準化？腹膜透計算nPNA、nPCR的注意點（二）3.使用計算公式的條件是氮平衡，若機體處

23、于非氮平衡狀態(tài)（應(yīng)激、感染等高分解代謝狀態(tài)、生長期兒童）不能使用，故對于住院病人應(yīng)用受限。4.營養(yǎng)狀況評估需要綜合SGA、血清白蛋白及前白蛋白、nPNA以及人體測量數(shù)據(jù)等四項指標分析得出，四項指標均達到標準者視為營養(yǎng)狀況良好腹膜透析充分性的常用指標及計算計算nPNA、nPCR的注意點（二）3.使用計算公式的條件是計算nPNA、nPCR的注意點（三）5.Kt/V與nPNA的關(guān)系 Kt/V與nPNA呈正相關(guān)。 提示：隨著溶質(zhì)清除的增加，可以改善食欲，增加飲食蛋白質(zhì)的攝入，或者Kt/V與PNA僅為數(shù)學關(guān)聯(lián)，二者有共同的分子和分母腹膜透析充分性的常用指標及計算計算nPNA、nPCR的注意點（三）5.Kt/V與nPNA的計算nPNA、nPCR的實例65歲男性患者CAPD（2000ml4次/天）18月，基本資料：項目數(shù)值身高170cm體重66kg24小時尿量0.8L24小時腹透液引流量8.5L血尿素濃度70mg/dl(25mmol/L)血肌酐濃度10mg/dl(884mol/L)尿尿素濃度252mg/dl(90mmol/L)尿肌酐濃度72mg/dl(6364mol/L)腹透引流液尿素濃度63mg/dl(22.49mmol/L)腹透引流液肌酐濃度7.1mg/dl(628mol/L)腹透引流液葡萄糖濃度1250mg/dl(69.4mmol/L)腹透