胸膜疾病課件

1、胸 膜 疾 病2021/2/61胸 膜 疾 病2021/2/61第一節(jié) 胸腔積液胸膜腔是一個(gè)潛在的腔隙胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩,均可產(chǎn)生胸腔積液2021/2/62第一節(jié) 胸腔積液胸膜腔是一個(gè)潛在的腔隙2021/2/62胸水循環(huán)機(jī)制臟層胸膜薄的動(dòng)物:液體從壁層胸膜慮過進(jìn)入胸膜腔,臟層胸膜將胸水吸收臟層胸膜厚的動(dòng)物：壁層胸膜間皮細(xì)胞間存在淋巴管微孔，胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔回吸收2021/2/63胸水循環(huán)機(jī)制臟層胸膜薄的動(dòng)物:液體從壁層胸膜慮過進(jìn)入胸膜腔,胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖2021/2/64胸膜腔結(jié)

2、構(gòu)模擬圖2021/2/64人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比2021/2/65人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比2021/2/65病因和發(fā)病機(jī)制一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高二、胸膜通透性增加三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低四、壁層胸膜淋巴引流障礙 癌性淋巴管阻塞 發(fā)育性淋巴管引流異常五、損傷 主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂2021/2/66病因和發(fā)病機(jī)制一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高2021/2/66臨床表現(xiàn)一、癥狀呼吸困難、胸痛、咳嗽（少量積液者癥狀可不明顯）結(jié)核性胸膜炎:多見于青年人惡性胸腔積液：多見于中年以上患者炎性積液多為滲出液;心衰多為漏出液二、體征少量積液：胸膜摩

3、擦音中量至大量積液：2021/2/67臨床表現(xiàn)一、癥狀2021/2/67實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查一、診斷性胸穿和胸水檢查外觀:漏出液、滲出液、血性胸水、乳狀胸水、巧克力色、黑色、黃綠色等。細(xì)胞：漏出液細(xì)胞數(shù)500 x106/L 血胸胸水血細(xì)胞比容外周血的 50、惡性胸水：可查到惡性腫瘤細(xì)胞。2021/2/68實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查一、診斷性胸穿和胸水檢查2021/2/68pH:正常胸水pH接近7.6。 降低（ pH30g/L,胸水/血清0.5 漏出液1.24mmol/L乳糜胸葡萄糖：漏出液或大多數(shù)滲出液糖含量正常 降低膿胸、RA、SLE、TB和惡性腫瘤酶： LDH是反映胸膜炎癥程度的指標(biāo) 滲出液中LDH增高

4、,200U/L 且胸水/血清LDH大于0.6 500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染2021/2/610類脂:甘油三脂含量1.24mmol/L乳糜胸2021/2淀粉酶: 胸水淀粉酶升高見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。腺苷脫氨酶（ADA）： 診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高, ADA多高于45U/L2021/2/611淀粉酶:2021/2/611免疫學(xué)檢查 結(jié)核性胸膜炎:胸水中T-細(xì)胞增高,可達(dá)90，以CD4+為主，-干擾素 200pg/ml 惡性胸液較低腫瘤標(biāo)志物：CEA在惡性胸水中可升高 胸水端粒酶診斷惡性胸水的敏感性和特異性大于90%其他：腫瘤糖鏈相關(guān)抗原，神經(jīng)元特異性烯醇酶等2021/2

5、/612免疫學(xué)檢查2021/2/612X線檢查少量:肋膈角變鈍中量：外高內(nèi)低的弧形線大量：胸部致密影,氣管和縱隔推向健側(cè)液氣胸：有氣液平面肺底積液葉間積液包裹性積液2021/2/613X線檢查少量:肋膈角變鈍2021/2/613超聲檢查靈敏度高 協(xié)助胸穿定位胸膜活檢:陽性診斷率為4075%禁忌證：膿胸或有出血傾向 惡性胸水防止針道種植胸腔鏡或開胸活檢纖支鏡檢查2021/2/614超聲檢查靈敏度高 協(xié)助胸穿定位2021/2/614診斷與鑒別診斷一、確定在無胸腔積液二、區(qū)別漏出液和滲出液滲出液:胸液/血清蛋白比0.5 胸液/血清LDH0.6 胸液中LDH大于血清正常值高限的2/3符合以上任何一條可

6、診斷滲出液2021/2/615診斷與鑒別診斷一、確定在無胸腔積液2021/2/615三、尋找胸液的病因:漏出液：心、肝、腎疾病和低蛋白血癥等滲出液：結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核中毒癥狀、胸水以淋巴細(xì)胞為主, 蛋白質(zhì)40g/L、ADA、-干擾素增高，找BK可陽性。胸膜活檢陽性率達(dá)6080%，PPD強(qiáng)陽性。類肺炎性胸腔積液：肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)等感染引起的胸腔積液 根據(jù)癥狀、胸水外觀，WBC升高，N，糖 、pH。膿胸呈膿性;涂片革蘭氏染色找到細(xì)菌。2021/2/616三、尋找胸液的病因:2021/2/616惡性腫瘤: 肺癌、乳腺癌和淋巴瘤 胸水呈血性,生長(zhǎng)迅速， CEA20g/L，LDH500U/L， 胸水脫

7、落細(xì)胞、胸膜活檢、纖支鏡及胸腔鏡等檢查可為陽性。2021/2/617惡性腫瘤:2021/2/617治療結(jié)核性胸膜炎一般治療:休息、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥抽液治療：應(yīng)盡快抽盡胸液。可解除壓迫癥狀、減輕毒性癥狀。首次抽液不超過700ml。 過快、過多抽液可發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭。立即采取措施：吸氧,激素及利尿劑，控制入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡。 胸膜反應(yīng)：頭暈、冷汗、心悸、蒼白、脈細(xì)。 必要時(shí)皮下注射腎上腺素0.5ml抗結(jié)核治療激素：強(qiáng)的松2030mg/d，一般療程34周2021/2/618治療結(jié)核性胸膜炎2021/2/618類肺炎性胸腔積液和膿胸 控制感染 積液過多引流 反復(fù)抽膿或閉式引流慢性膿胸應(yīng)改

8、進(jìn)胸腔引流或外科胸膜剝脫術(shù)支持療法2021/2/619類肺炎性胸腔積液和膿胸2021/2/619惡性胸腔積液原發(fā)病治療化學(xué)性胸膜固定術(shù):在抽吸胸水或細(xì)管引流后,胸腔內(nèi)注入博來霉素、順鉑、絲裂霉素。注入胸膜粘連劑，如滑石粉等。 注入生物免疫調(diào)節(jié)劑：如短小棒狀桿菌疫苗、IL-2、干擾素、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤(rùn)及活性，并使胸膜粘連。2021/2/620惡性胸腔積液2021/2/620第二節(jié) 氣胸 （pneumothorax）當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時(shí),稱為氣胸，使胸膜腔負(fù)壓變?yōu)檎龎海o脈回流受阻，產(chǎn)生心肺功能障礙分類:自發(fā)性、外傷性

9、、醫(yī)源性自發(fā)性氣胸 原發(fā)性：無基礎(chǔ)肺疾病的人 繼發(fā)性：有基礎(chǔ)肺疾病的人2021/2/621第二節(jié) 氣胸 （pneumothorax）當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜病因和發(fā)病機(jī)制肺泡與胸膜腔之間產(chǎn)生破口胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物機(jī)制:原發(fā)性自發(fā)性氣胸：多為瘦高體型; 胸片胸膜下大皰。可能與非特異性炎癥瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：有基礎(chǔ)疾病者,如肺結(jié)核、COPD、肺癌、塵肺等。月經(jīng)性氣胸。自發(fā)性血?dú)庑?胸腔正壓對(duì)肺的壓迫 V/Q比例失調(diào) 大量氣胸：休克2021/2/622病因和發(fā)病機(jī)制2021/2/622臨床類型閉合性（單純性）氣胸: 胸腔內(nèi)壓力 正壓或負(fù)壓交通性（開放性

10、）氣胸： 胸腔內(nèi)壓力 0 cmH2O上下波動(dòng)張力性（高壓性）氣胸： 胸腔內(nèi)壓力 常超過10 cmH2O 高達(dá)20 cmH2O2021/2/623臨床類型閉合性（單純性）氣胸:2021/2/623臨床表現(xiàn)癥狀:胸痛、剌激性咳嗽、胸悶、呼吸困難。張力性氣胸： 表情緊張、胸悶、掙扎、煩躁、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常,意識(shí)不清、呼吸衰竭。體征： 氣胸：隆起、鼓音、呼吸音減低;Hammam征 血?dú)庑兀菏а孕菘朔€(wěn)定型：RR24/min、HR 60120/min；BP正常；呼吸室內(nèi)空氣時(shí)SaO290%；說話成句不穩(wěn)定型：不符合上述者2021/2/624臨床表現(xiàn)癥狀:2021/2/624影像學(xué)檢查X線

11、胸片:被壓縮肺邊緣可見氣胸線。大量氣胸或張力性氣胸局限包裹性氣胸與肺大皰鑒別氣胸容量大小,依據(jù)后前位胸片判斷：側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為 1cm時(shí)，約占單側(cè)胸腔容量的25%左右; 2cm時(shí)，約占單側(cè)胸腔容量的50%左右。2021/2/625影像學(xué)檢查X線胸片:被壓縮肺邊緣可見氣胸線。2021/2/6診斷與鑒別診斷支哮與COPD急性心梗肺血栓栓塞癥肺大皰其他:胃腸穿孔、胸膜炎等2021/2/626診斷與鑒別診斷支哮與COPD2021/2/626治療1 保守治療2 排氣療法 胸腔穿剌抽氣 胸腔閉式引流:適用于不穩(wěn)定型 閉式負(fù)壓吸引3 化學(xué)性胸膜固定術(shù)：適用于：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸;雙側(cè)氣胸；合并肺大皰；肺功能不全。硬化劑：多西環(huán)素、滑石粉等。轉(zhuǎn)動(dòng)體位。4 手術(shù)治療2021/2/627治療1 保守治療2021/2/627水封瓶閉式引流裝置2021/2/628水封瓶閉式引流裝置2021/2/6282021/2/6292021/2/6295 并發(fā)癥及其處理膿氣胸:抗生素,插管引