腦出血醫(yī)療護理查房培訓課件

1、內容匯報病歷1腦出血相關知識2治療3護理診斷、措施及評價4健康教育51腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022內容匯報病歷1腦出血相關知識2治療3護理診斷、措施及評價4健病情簡介22341入院查體病史輔助檢查病情進展與診療2腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022病情簡介22341入院查體病史輔助檢查病情進展與診療2腦出血病史2床，丁浦濟，男，58歲，因（代）“發(fā)現(xiàn)意識不清5小時，心肺復蘇術后1小時”收住我科。（代）患者10月17日上午九點突發(fā)昏迷，遂被他人送入繁昌縣醫(yī)院急診，給予頭顱CT檢查，示腦出血，家屬趕到縣醫(yī)院后要求轉入我院。急送至我院搶救室后，患者呼吸心跳已停止，給予心肺復蘇，靜推腎上腺素，

2、氣管插管等處理后，心率恢復，請我科及腦外科會診擬“腦出血，心肺復蘇術”收住我科。初步診斷：腦出血（左側丘腦出血破入腦室 ） 33腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022病史2床，丁浦濟，男，58歲，因（代）“發(fā)現(xiàn)意識不清5小時，入院查體T37.6，P95次/分，R16次/分，BP171/106mmHg氣管插管中，深昏迷，平車入病房，呼之不應，查體不合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮下瘀點瘀斑，淺表淋巴結未及腫大，頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反應消失。既往史：病程中患者有嘔吐，有小便失禁，家屬訴其曾行冠脈搭橋及二尖瓣置換術。患者既往有高血壓史，一直口服降壓藥及華法林。44腦出血醫(yī)療

3、護理查房10/8/2022入院查體T37.6，P95次/分，R16次/分，BP輔助檢查CT檢查：外院頭顱CT提示：左側丘腦出血破入腦室，腦室鑄型。 55腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022輔助檢查CT檢查：外院頭顱CT提示：左側丘腦出血破入腦室，腦病情進展與診療10-1716:52請腦外科給予患者行右側側腦室引流術，手術順利，術中出血少，密切觀察腦室液引流量及生命體征變化。10-2009:37患者氣管插管，機械通氣中，無高熱畏寒，無四肢抽搐，痰液較多，查體：T36.7，P77次/分，BP165/91mmHg，氣管插管中，深昏迷，刺痛無睜眼，肢體無反應，GCS評分3分。10-21床位醫(yī)生予患者在

4、局部麻醉下行氣管切開術，過程順利。10-22 00：25患者心率突然出現(xiàn)進行性下降，立即給予胸外心臟按壓 1:05心電圖示心電波為一條直線，宣布臨床死亡。66腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022病情進展與診療10-1716:52請腦外科給予患者行 概述7高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占左右，它是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)7腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022 概述7高血壓腦出血是指因長期的高血壓

5、和腦動脈硬化使腦內8 誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律 ,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等 ,都可使其血壓升高 ,尤其是患者情緒過于激動時 ,可使血壓在短時間內驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使腦壓一過性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血換季8腦出血醫(yī)療護理查房10/8/20228 誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導致高血壓患者腦出血 病理生理一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂另一方面，高血壓病的長期慢性血壓

6、增高，可導致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血9腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022 病理生理一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可發(fā)病機制高血壓腦血管病變 用力情緒激動 血壓升高血管破裂10腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022發(fā)病機制高血壓腦血管病變 用力情緒激動 血壓升高血管破裂 出血部位出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最為典型，約占高血壓腦出血的50%以上，其出血是由于豆紋動脈尤其是外側枝破裂造成；分為外囊出血和內囊出血兩類；高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為

7、：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。11腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022 出血部位出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最為典型，約12臨床表現(xiàn)多見于50歲以上有高血壓病史者；發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅癥狀突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙，出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語、大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、腦強直等癥狀上述癥狀體征可在數(shù)小時內發(fā)展至高峰12腦出血醫(yī)療護理查房10/8/202212臨床表現(xiàn)多見于50歲以上有高血壓病史者；發(fā)病時血壓明顯高頭顱CT或MRI（首選檢查項目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。

8、腦脊液（非常規(guī)檢查） 外觀呈血性（血液破入腦室）壓力 增高。腦血管造影（動脈瘤、血管畸形征象）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化輔助檢查13腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022頭顱CT或MRI（首選檢查項目）輔助檢查13腦出血醫(yī)療護理查治療要點14治療要點應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 控制血壓控制腦水腫降低顱內壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低

9、顱內壓，維持機體 功能，防止并發(fā)癥。14腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022治療要點14治療應用止血和抗凝藥物防止再出血常用藥物：20% 手術治療外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術時機：早期或超早期（6小時內）手術，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質量是非常重要的15腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022 手術治療外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受控制腦水腫腦水腫（腦細胞水腫）：一般第三天（48小時以后）進入高峰期，710天為頂峰，14天左右逐漸消退，

10、可持續(xù)到3周藥物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，膠體（白蛋白）16腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022控制腦水腫腦水腫（腦細胞水腫）：一般第三天（48小時以后）進脫水藥的使用1、方法正確。（9號以上針頭快速滴入）2、時間正確。（嚴格遵醫(yī)囑規(guī)定時間滴入）3、記錄出入量，保持病人水電解質平衡。4、注意有無過度脫水癥狀。5、觀察滴注甘露醇引起的并發(fā)癥（心功能不全、腎功能不全等）。17腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022脫水藥的使用1、方法正確。（9號以上針頭快速滴入）17腦出血控制腦水腫，降低顱內壓是患者急性期處理的一個重要環(huán)節(jié)，該患者使用的脫水劑是甘露醇，我們在使用甘露醇時應注意什么？18?使用前

11、應先檢查有無結晶體，如果有要解凍后才能使用，使用時應在15-30分鐘內滴完，避免藥物外滲，以防造成組織壞死。 注意觀察尿量、血壓，定期檢查腎功能。腎功能不好的患者慎用。18腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022控制腦水腫，降低顱內壓是患者急性期處理的一個重要環(huán)節(jié)，該患者控制高血壓保持適當?shù)难獕焊呖杀ＷC足夠的腦灌注180/105mmHg以下可酌情不予降壓，如無顱高壓癥狀而血壓高，需適當降壓。血壓驟降：大量脫水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中樞調節(jié)機制障礙。多為生命垂危。19腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022控制高血壓保持適當?shù)难獕焊呖杀ＷC足夠的腦灌注19腦出血醫(yī)療護引流管護理 腦室穿刺

12、是指在頭顱額部鉆孔或錐孔，將硅膠引流管置于腦室額角，腦脊液或血液經(jīng)引流管流出，以緩解顱內壓增高的應急性手術。腦室穿刺20腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022引流管護理腦室穿刺20腦出血醫(yī)療護理查房10/3/2022 1、引流裝置的安放 嚴防在搬動過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側腦室平面 10-15cm，以維持正常腦脊液壓力。根據(jù)引流速度在此范圍內適當調整高引流袋過高超出顱內壓力高度時，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內壓的作用；引流袋過低，是腦脊液引流過快，可致顱內壓驟降，易引起腦室內出血或小腦幕裂孔疝等。因此當患者變換體位時，需要相應調整引流

13、袋的高度）。21腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022 1、引流裝置的安放21腦出血醫(yī)療護理查房10/3/202 2、嚴密觀察引流管是否通暢 當引流不暢或阻塞時，可用生理鹽水5mL沖洗，動作要輕柔，沖洗時注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬U以利于血塊溶解，并做好記錄；或用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽。穿刺處無菌紗布及引流袋應每天更換1次，更換前先將引流管夾閉，以免管腔內腦室液逆流入腦室。引流管在末端用碘伏或75%酒精消毒后再接引流袋，引流管結合部用無菌紗布包裹，更換時應嚴格無菌操作，防止細菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。22腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022 2、嚴密觀察引流管是否

14、通暢 22腦出血醫(yī)療護理查房10/ 3、詳細觀察引流液的量、顏色及引流速度 正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時分泌400-500mL。在顱內有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。因此必須每24小時測量一次并準確詳細記錄于病歷中行對比，發(fā)現(xiàn)異常應及時報告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若腦室內出血或正常腦室手術后，腦脊液可呈血性但此顏色應逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。23腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022 3、詳細觀察引流液的量、顏色及引流速度 23腦出血醫(yī)療護護理診斷、護理措施及評價2424腦出血醫(yī)

15、療護理查房10/8/2022護理診斷、護理措施及評價2424腦出血醫(yī)療護理查房10/3/1.潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血2.清理呼吸道無效：與意識障礙不能自主咳痰有關 ； 3.意識障礙：與腦出血有關4.有感染的危險：與顱內留置引流管、留置尿管有關 5.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動,營 養(yǎng)不良有關 6.營養(yǎng)失調：低于機體需要量 7.有失用綜合癥的危險：與意識障礙、運動障礙或長期臥床 有關 25腦出血醫(yī)療護理查房10/8/202225腦出血醫(yī)療護理查房10/3/2022P1:潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血I：1.嚴密控制血壓，避免血壓過高； 2.嚴密觀察意識、

16、生命體征及瞳孔變化； 3.遵醫(yī)囑按時給予脫水機、利尿劑及止血等藥物； 4.絕對臥床，床頭抬高1530度； 5.注意觀察有無呃逆，嘔血，便血，尿量減少等癥狀， 遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜的藥物 ； 6.定時復查頭顱CT；26腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022P1:潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血26腦出血醫(yī)療護P2:清理呼吸道無效：與意識障礙不能自主咳痰有關I: 1.給予呼吸機輔助呼吸，做好機械通氣護理常規(guī)； 2.及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢； 3.定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結痂，必要時給予 霧化吸入； 4.按時翻身拍背，抬高床頭30o,病情允許可以適當振動 排痰，保持適宜的病室溫

17、濕度； 5.密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音；O: 患者血氧飽和度維持在正常范圍，痰鳴音減少27腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022P2:清理呼吸道無效：與意識障礙不能自主咳痰有關27腦出血醫(yī)P3:意識障礙：與腦出血有關I:1.絕對臥床，抬高床頭15-30度，以促進腦部 靜脈回流，減輕腦水腫； 2.使用亞低溫治療，減少腦細胞耗氧量； 3.翻身、吸痰、鼻飼、導尿等動作輕柔，以免加重 出血； 4.遵醫(yī)囑快速使用脫水劑等藥物。甘露醇應在15- 30min內滴完，注意防止藥液外滲，注意尿量與電 解質的變化，尤其是注意有無低鉀血癥的發(fā)生；28腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022P3:意識障礙

18、：與腦出血有關28腦出血醫(yī)療護理查房10/3/P4:有感染的危險：與顱內留置引流管、留置尿管 有關 I:1.嚴格無菌操作，做好各導管的護理，如深靜脈等； 2.監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫； 3.按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效； 4.定時翻身、拍背，促進痰液排出； 5.加強基礎護理，如氣切護理、口腔護理會陰擦洗等； 6.定時遵醫(yī)囑進行血培養(yǎng)細菌培養(yǎng)；29腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022P4:有感染的危險：與顱內留置引流管、留置尿管 29腦出血P5:有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動,營養(yǎng)不良有關I:1.保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷； 2.使用氣墊床，

19、按時翻身、拍背，做好褥瘡護理， 溫水擦?。?3.加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力； 4.進行肢體約束時，應加軟布襯墊，并定時放松， 避免局部長期受壓； 5.保持床單位清潔平整干燥;O:患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。30腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022P5:有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動,營養(yǎng)P6:營養(yǎng)失調：低于機體需要量I:1.向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復的重 要性，以及合理的飲食，達到給予病人合理的營養(yǎng)； 2.正確進行鼻飼飲食，注意適當?shù)臒o菌操作； 3.定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對鼻飼飲食作出調 整，必要時給予能全力等全營養(yǎng)素，或腸外營養(yǎng)； 4.監(jiān)測體重、白蛋白及血紅蛋白等值;31腦出血醫(yī)療護理查房10/8/2022P6:營養(yǎng)失調：低于機體需要量31腦出血醫(yī)療護理查房10/3P7:有失用綜合癥的危險：與意識障礙、運動障礙 或長期臥床有關 I: 1.按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防 止墜床； 2.盡