腦出血病機及治療進展課件

1、 腦出血的病理損傷與治療進展 瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李小剛10/8/20221 腦出血的病理損傷與治療進展 瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)腦出血病理損傷機制的新進展早期血腫擴大局部腦血流的變化腦水腫的形成機制血腦屏障的破壞白細胞的浸潤凝血纖溶系統(tǒng)的變化血腫周邊代謝變化10/8/20222腦出血病理損傷機制的新進展早期血腫擴大10/3/20222(1)早期血腫擴大 目前認為腦出血在發(fā)病后仍有繼續(xù)出血的危險。早期血腫擴大常發(fā)生于以下情況：發(fā)病24h內(nèi)，尤其6h內(nèi)年齡較輕血壓未能得到有效控制有凝血功能障礙或病前服用抗血小板藥血腫部位靠近中線急性過度脫水 不規(guī)則或分隔型血腫10/8/20223(1)早期

2、血腫擴大 目前認為腦出血在發(fā)病后(2)局部血流量(rCBF)的變化動物實驗表明，腦出血后血腫周邊和遠隔部位可出現(xiàn)不同程度的rCBF下降，其下降程度可能與血腫的大小、部位及出血時間有關 局部腦血流量下降的原因： 血腫壓迫，造成微循環(huán)障礙 血凝塊毒性物質(zhì)的釋放，引起血管痙攣 再灌注期的“不再流”現(xiàn)象 顱內(nèi)壓增高、腦水腫形成，造成血管自動凋 節(jié)功能障礙腦出血是否繼發(fā)缺血性損害目前尚有爭議10/8/20224(2)局部血流量(rCBF)的變化動物實驗表明，腦出血后血腫(3)腦水腫的形成機制 目前認為腦水腫的形成機制：血腫物質(zhì)滲入組織間隙及血凝塊的回縮血塊中釋放大量的凝血酶補體系統(tǒng)的激活，血紅蛋白釋放細

3、胞間質(zhì)金屬蛋白酶增高血管加壓素與心房利納肽的水平失衡此外，血腫周邊缺血再灌注損傷10/8/20225(3)腦水腫的形成機制 目前認為腦水腫的形成機制：10/(4)血腦屏障的破壞腦出血后釋放大量凝血酶是導致血腦屏障破壞的主要原因，其機制尚不清楚腦出血后早期(24h內(nèi))腦水腫的形成是由于凝血酶對腦細胞毒性作用所致而后期(24h后)腦水腫的形成是凝血酶破壞血腦屏障所致。 10/8/20226(4)血腦屏障的破壞腦出血后釋放大量凝血酶是導致血腦屏障破壞（5）白細胞浸潤 腦出血后23d血腫周邊有明顯白細胞的浸潤，促使腦組織損傷的加重，主要表現(xiàn)在：白細胞阻塞毛細血管或釋放內(nèi)皮素等血管收縮物質(zhì)，使局部腦血流

4、進一步受阻白細胞損傷血管壁，增加血管通透性，破壞血腦屏障，加重腦水腫白細胞產(chǎn)生自由基、神經(jīng)毒素或釋放蛋白水解酶、脂類物質(zhì)、氧化產(chǎn)物等活性物質(zhì)損害腦組織白細胞通過細胞因子誘導或促使血腫周邊細胞凋亡的發(fā)生 10/8/20227（5）白細胞浸潤 腦出血后23d血腫周邊有明顯(6)凝血纖溶系統(tǒng)的變化 腦出血急性期腦組織損傷后釋放組織凝血活酶，從而導致：凝血活性升高抗凝血酶消耗性降低纖溶活性代償性升高10/8/20228(6)凝血纖溶系統(tǒng)的變化 腦出血急性期腦組織損傷后（7）血腫周邊代謝變化 主要特點是局部代謝減慢，氧和糖的利用率下降，表現(xiàn)在：局部糖原、葡萄糖、磷酸肌酸含量有不同程度的增加磷酸果糖激酶的

5、活性降低乳酸含量明顯增加 10/8/20229（7）血腫周邊代謝變化 主要特點是局部代謝減慢，氧和腦出血的治療進展手術治療藥物治療其它相關治療10/8/202210腦出血的治療進展手術治療10/3/202210(1)手術治療手術目的手術方法： 開顱血腫清除術 各種血腫抽吸術 射流血腫消除術 套管內(nèi)Archimedes螺旋桿負壓抽吸術 超聲吸引器抽吸術 雙軌道吸引器抽吸術 特制的內(nèi)鏡血腫清除術10/8/202211(1)手術治療手術目的10/3/202211手術適應癥 小腦出血直徑3cm，癥狀持續(xù)惡化者應 盡早手術 腦葉出血50ml，癥狀持續(xù)惡化年輕者 丘腦出血1530ml，癥狀持續(xù)惡化，但 腦

6、干無嚴重受壓者 腦出血伴有明確動脈瘤、血管畸形等病 變，且部位適于手術者 開顱手術主要適用于大的腦葉血腫，血 腫抽吸術主要適用于中度腦內(nèi)血腫手術時機選擇手術療效評估10/8/202212手術適應癥 10/3/202212今后手術需要解決的問題： 腦出血手術治療除了本身的價值外，是否比 內(nèi)科治療更有效 開展各種手術治療系列對不同部位、不同出 血 量、不同治療時窗和不同液化劑之間的多 中心隨機對照試驗 應用臨床和實驗手段對各種手術治療方法進 行基礎理論和功能評估，針對不同的病情和 病程，建立規(guī)范化和程序化的治療模式 開展新的神經(jīng)毒性物質(zhì)拮抗劑、血腫液化 劑、血腫穿刺儀器的研究，以最小的損傷、 最大

7、限度的清除血腫，保護腦組織10/8/202213今后手術需要解決的問題：10/3/202213(2)藥物治療凝血酶抑制劑 水蛭素肽 PPACK、-NAPAP、MD-805 內(nèi)源性凝血酶抑制因子 寡核苷酸 補體系統(tǒng)抑制劑 及血紅蛋白減毒劑 N-乙酰肝素 21-氨基膽固醇(U74500A) 抗氧化劑(Trolox) 鐵鰲合劑(desfrrioxamine) 10/8/202214(2)藥物治療凝血酶抑制劑10/3/202214凝血酶誘導耐受抗炎治療脫水治療 甘露醇 高滲鹽水 甘油 抑肽酶 白蛋白 二甲基亞砜 糖皮質(zhì)激素 神經(jīng)保護劑 鈣離子拮抗劑、鈉通道阻斷劑、鉀通道開放劑 GABA激動劑、胞二磷膽堿、心鈉素及金屬蛋 白酶抑制劑10/8/202215凝血酶誘導耐受10/3/202215其它相關治療措施建立卒中單元