腦出血的診斷與治療課件

1、腦出血的診斷與治療南通大學(xué)附屬醫(yī)院 柯開富腦出血的診斷與治療1腦出血的診斷與治療南通大學(xué)附屬醫(yī)院 柯開富腦出血的診斷 腦出血（intracerebral haemorrhage,ICH）是指源于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管的非創(chuàng)傷性自發(fā)性出血。 原發(fā)性ICH：主要原因：長期高血壓、淀粉樣 腦血管病(cerebral amyloid argiopathyCAA)等。 繼發(fā)性ICH：主要原因：血管畸形、腫瘤、凝血障礙等。 腦出血的診斷與治療 腦出血（intracerebral haemorr流行病學(xué)：ICH占所有卒中的10%-20%，發(fā)病率估計(jì)為13.5/10萬-32/10萬。35歲后，ICH的發(fā)病率呈指數(shù)級增長

2、，每10歲發(fā)病率增加約1倍。ICH在亞洲、非洲人群中更常見?？赡芘c這些人群高血壓未得到控制有關(guān)。 腦出血的診斷與治療流行病學(xué)：ICH占所有卒中的10%-20%，發(fā)病率估計(jì)為13危險(xiǎn)因素：高血壓：75%ICH患者在發(fā)病前患有高血壓。對高血壓患者，未能連續(xù)控制血壓者發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)藥物治療者的2倍。 腦出血的診斷與治療危險(xiǎn)因素：高血壓：75%ICH患者在發(fā)病前患有高血壓。對高血血清膽固醇：日本資料顯示低血清膽固醇水平與ICH高發(fā)病有關(guān)。其他研究表明：在合并年齡、高血壓的情況下，膽固醇較低才與ICH發(fā)病率增高相關(guān)。 腦出血的診斷與治療血清膽固醇：日本資料顯示低血清膽固醇水平腦出血的診斷與治療飲

3、酒與吸煙：過量飲酒與ICH發(fā)病率增高有關(guān)?？赡苁锹跃凭倪^量攝入對血壓影響的關(guān)系。與SAH、IS不同，吸煙并未顯示出與ICH風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。 腦出血的診斷與治療飲酒與吸煙：過量飲酒與ICH發(fā)病率增高有腦出血的診斷與治療醫(yī)源性：抗凝與ICH的危險(xiǎn)性增高相關(guān)。人工心臟瓣膜置換術(shù)后和心房顫動的患者接受華法令治療者總的顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性為1%/年。 腦出血的診斷與治療醫(yī)源性：抗凝與ICH的危險(xiǎn)性增高相關(guān)。人腦出血的診斷與治療大劑量阿司匹林（每周1225mg）與ICH發(fā)生率輕度增高相關(guān)，但研究表明目前常用的阿司匹林預(yù)防劑量（75-100mg/d）不會增加ICH的危險(xiǎn)。 腦出血的診斷與治療大劑量阿司匹林（每周

4、1225mg）與ICH發(fā)腦出血的診斷與溶栓治療 3h內(nèi)應(yīng)用tPA溶栓，發(fā)生ICH的危險(xiǎn)性為6.5%。報(bào)道有差異是與接受治療患者的年齡、高血壓和既往的腦血管病史相關(guān)。 腦出血的診斷與治療溶栓治療 3h內(nèi)應(yīng)用tPA溶栓，發(fā)生ICH的危險(xiǎn)腦出血的診斷病理生理學(xué)：出血部位腦出血的診斷與治療病理生理學(xué)：出血部位腦出血的診斷與治療高血壓性ICH：可見顱內(nèi)血管動脈中層透明 變性 CAA性ICH：由于-淀粉樣蛋白取代了血管中層平滑肌，使動脈順應(yīng)性下降，主要侵犯血管為軟腦膜、皮層動脈、微動脈和毛細(xì)血管。腦出血的診斷與治療高血壓性ICH：可見顱內(nèi)血管動脈中層透明 變性腦出血的 急性期血腫演化：有病變的動脈破裂后，

5、溢出的血液分割腦組織，壓迫臨近結(jié)構(gòu)。而且38%的ICH在血腫發(fā)病后3h 內(nèi)有增大，如開始出血較大，253者更易在6h內(nèi)增大。與患者的血糖水平以及收縮壓水平密切相關(guān)。 腦出血的診斷與治療 急性期血腫演化：有病變的動脈破裂后，溢出的血液分割腦組織出血后除本身的占位效應(yīng)外，還通過PHT的水腫、缺血、炎性細(xì)胞浸潤等多個(gè)環(huán)節(jié)，使PHT的損害加重，對患者的生命與功能起重要影響。腦出血的診斷與治療出血后除本身的占位效應(yīng)外，還通過PHT的水腫、缺血、炎性細(xì)胞 1.血腫周圍組織缺血：PHT以及對側(cè)半球存在CBF下降，而患者的神經(jīng)功能恢復(fù)程度與r CBF呈正相關(guān)?？赡芘c機(jī)械性占位效應(yīng)導(dǎo)致腦血流障礙和內(nèi)皮素與血管緊

6、張素系統(tǒng)的激活導(dǎo)致血管痙攣相關(guān)。腦出血的診斷與治療 1.血腫周圍組織缺血：PHT以及對側(cè)半球存在CBF下降，而2.血腫演變與血腫周圍組織水腫的關(guān)系：血腫形成后其成分很快溶解，其溶解物可分為三類：它們分屬為大分子物質(zhì)、血管活性物質(zhì)和細(xì)胞毒性物質(zhì)。動物試驗(yàn)證明：肝素化血腫周圍24小時(shí)內(nèi)未見灶周水腫，說明凝血級聯(lián)反應(yīng)在早期血腫中也起重要作用。 腦出血的診斷與治療2.血腫演變與血腫周圍組織水腫的關(guān)系：血腫形成后其成分很快溶概括地說，我們可以這樣理解，血漿中的各種蛋白質(zhì)、細(xì)胞膜成分降解及由細(xì)胞內(nèi)逸出的各種大分子物質(zhì)可經(jīng)組織間隙向組織滲透，使神經(jīng)細(xì)胞外間隙的膠體滲透壓升高，造成血管通透性改變。隨著組織破壞

7、，血腫外亦可產(chǎn)生血管活性物質(zhì)并起著有害作用。這些物質(zhì)包括內(nèi)皮素、血管緊張素、激肽素、花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物等，隨著Hb的降解，羥自由基大量生成，產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用。凝血酶可引起腦水腫及神經(jīng)元損害，正常的BBB功能有賴于內(nèi)皮細(xì)胞和血管基質(zhì)的完整性，病理情況下，基質(zhì)金屬蛋白酶活性增高，血管基質(zhì)破壞增加、BBB完整性破壞，通透性增加，引起血管源性水腫。 腦出血的診斷與治療概括地說，我們可以這樣理解，血漿中的各種蛋白質(zhì)、細(xì)胞膜成分降炎性細(xì)胞浸潤：PHT存在明顯的白細(xì)胞浸潤，這些可造成PHT微血管阻塞、降低CBF、損害BBB、釋放或誘生多種毒性物質(zhì)，對神經(jīng)元產(chǎn)生直接或間接損害。腦出血的診斷與治療炎性細(xì)胞浸

8、潤：PHT存在明顯的白細(xì)胞浸潤，這些可造成PHT微臨床表現(xiàn)：最常見的表現(xiàn)為與血腫部位相對應(yīng)的局灶性神經(jīng)功能缺損。其癥狀在起病后數(shù)分鐘達(dá)高峰。另外ICH的常見癥狀還包括頭痛、惡心、嘔吐或意識水平改變。由于表現(xiàn)多樣性僅靠臨床依據(jù)不能與缺血性中風(fēng)相鑒別。 腦出血的診斷與治療臨床表現(xiàn)：最常見的表現(xiàn)為與血腫部位相對應(yīng)的局灶性神經(jīng)功能缺損輔助檢查：血常規(guī)、血清電解質(zhì)、腎功能、凝血指標(biāo)、ECG、胸片，既可提供病因?qū)W證據(jù)，也可為將來并發(fā)癥的發(fā)生作參考。 腦出血的診斷與治療輔助檢查：血常規(guī)、血清電解質(zhì)、腎功能、凝血指標(biāo)、ECG、胸片神經(jīng)影象學(xué)：頭顱CT具有明確的診斷作用。但對繼發(fā)性ICH和缺血性卒中，MRI能提

9、供比CT更多的信息。如懷疑可能存在血管結(jié)構(gòu)病變，應(yīng)做DSA檢查，特別是年齡45歲，在頭顱CT提示可能存在血管結(jié)構(gòu)病變可能的有：出血擴(kuò)展至蛛網(wǎng)膜下腔，血腫靠近Willis環(huán)或外側(cè)裂、腦葉出血或異常鈣化。 腦出血的診斷與治療神經(jīng)影象學(xué)：頭顱CT具有明確的診斷作用。但對繼發(fā)性ICH和缺血腫體積估算：Kwak：（ABC）/2公式，在CT上選血腫直徑最大的層面，測量最大長徑（A），并垂直于A測量血腫最大寬徑（B），ICH的深度（C）通過出血可見層面數(shù)乘以層距計(jì)算。血腫體積=A*B*C再除以2。 腦出血的診斷與治療血腫體積估算：Kwak：（ABC）/2公式，在CT上選血腫直腦出血的預(yù)后因素 預(yù)測因素 預(yù)后

10、良好的預(yù)測因素 預(yù)后不良的預(yù)測因素GCS 9 8插管 不需要 需要血腫量60ml/50ml 61ml/51ml腦室出血 無 有血腫擴(kuò)展 無 有血腫位置 幕上（腦葉深部） 幕下占位效應(yīng) 無 中線移位，腦疝形成患者年齡* 年輕 年老 *年齡增長在預(yù)后研究中可能是伴隨疾病的體現(xiàn)，而不應(yīng)作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素腦出血的診斷與治療腦出血的預(yù)后因素 預(yù)測因素 預(yù)后良好的治療：腦出血的治療牽涉內(nèi)外科兩個(gè)方面。清除腦出血的手術(shù)方式包括開顱術(shù)、鉆孔抽吸術(shù)和內(nèi)鏡下抽吸術(shù)。小腦ICH臨床病情多變，由于其有繼發(fā)性病情惡化的危險(xiǎn)性和相對較好的康復(fù)前景，因此在考慮手術(shù)治療時(shí)比其他部位ICH要積極得多。 腦出血的診斷與治療治

11、療：腦出血的治療牽涉內(nèi)外科兩個(gè)方面。清除腦出血的手術(shù)方式包 STICH結(jié)果令人失望,他是一項(xiàng)國際大規(guī)模前瞻性、隨機(jī)對照的手術(shù)研究，結(jié)果顯示兩組療效無明顯差異。6個(gè)月時(shí)臨床預(yù)后良好的病人比例相當(dāng)（保守治療組24%，手術(shù)組26%）。腦出血的診斷與治療 STICH結(jié)果令人失望,他是一項(xiàng)國際大規(guī)模前瞻性、隨機(jī)急診處理： 病史、體征，對生命體征初步評價(jià) 保持氣道通暢，頭位、分泌物 頭顱CT腦出血的診斷與治療急診處理：腦出血的診斷與治療圖腦出血的診斷與治療圖腦出血的診斷與治療腦出血的診斷與治療腦出血的診斷與治療血壓管理： a.血壓過高，血腫擴(kuò)大。 b.血壓低，腦灌注壓下降，PHT損害加重。收縮壓180mm

12、Hg，可考慮降壓治療用柳芐心胺。收縮壓230mmHg，舒張壓140mmHg用硝普鈉。 腦出血的診斷與治療血壓管理：腦出血的診斷與治療降低顱內(nèi)壓目標(biāo)：顱內(nèi)壓 持續(xù)在20mmHg以下，保持腦 灌注壓不低于70mmHg，如GCS9，可考慮ICP監(jiān)測。腦出血的診斷與治療降低顱內(nèi)壓腦出血的診斷與治療 改善腦組織缺血 細(xì)胞保護(hù) 止血藥物 保持水電解質(zhì)平衡 對癥處理：感染控制、癇性發(fā)作的預(yù) 防、降溫、支持。 腦出血的診斷與治療 改善腦組織缺血腦出血的診斷與治療Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intrac

13、erebral hemorrhage -Neurology 20006;66:1175-1181 方法：對自發(fā)性腦出血的病人進(jìn)行了meta分析，病人均在發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行CT檢查并在24小時(shí)復(fù)查。 腦出血的診斷與治療Hematoma growth is a determina 結(jié)論：血腫增大對腦出血的死亡率和功能結(jié)局都是重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。血腫增大在急性腦出血病人中非常常見。研究還確定了其他的一些影響結(jié)局的危險(xiǎn)因素，如基線出血體積，腦室出血，一些臨床特點(diǎn)（年齡，基線意識狀態(tài)）。腦出血的診斷與治療 結(jié)論：血腫增大對腦出血的死亡率和功能結(jié)局都是重要的獨(dú)立的危重組活化凝血因子治療急性腦內(nèi)出血;發(fā)病

14、1h內(nèi)分別給予： 40ug/kg 80ug/kg 160ug/kgrFa治療與安慰劑對照，主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)為24h內(nèi)腦內(nèi)出血體積變化百分?jǐn)?shù),90天時(shí)評價(jià)病人的臨床轉(zhuǎn)歸。腦出血的診斷與治療重組活化凝血因子治療急性腦內(nèi)出血;腦出血的診斷與治療 結(jié)果：安慰劑組平均增加29%，余三組分別增加16%、14%、和11%（P=0.01）。腦出血的診斷與治療 結(jié)果：安慰劑組平均增加29%，余三組分別增加16%、1 結(jié)論：腦內(nèi)出血發(fā)生4小時(shí)給予rFa能減少血腫擴(kuò)大，降低死亡率，并改善90天時(shí)功能轉(zhuǎn)歸，盡管血栓栓塞不良事件的發(fā)生率略有增加。腦出血的診斷與治療 結(jié)論：腦內(nèi)出血發(fā)生4小時(shí)給予rFa能減少血腫擴(kuò)大，降低死rFa in Acute Hemorrhagic Stroke Trial FAST試驗(yàn)分為3個(gè)治療組：兩個(gè)不同劑量的rFa組（20ug/kg和80ug/kg）和安慰劑組腦出血的診斷與治療rF