肺感染抗生素治療課件

1、肺部感染抗菌藥物的應(yīng)用肺感染抗生素治療1肺部感染肺感染抗生素治療1概述肺部感染是人類最常見的疾病之一,也是人類死亡的主要原因之一。據(jù)報(bào)告，美國每年約有4百萬肺炎病例發(fā)生，其中有18%36%的病例需要住院，約5萬病例死亡?？咕幬锏膽?yīng)用使許多肺部感染得到了控制和改善。肺感染抗生素治療2概述肺部感染是人類最常見的疾病之一,也是人類死亡的主要原因之概述近十年來肺部感染的病原學(xué)已發(fā)生了改變，一些新的病原體被發(fā)現(xiàn)，一些原來少見的病原體已成為肺部感染的重要原因，同時(shí)耐藥菌株也不斷增加。許多新的抗菌藥物已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類藥物發(fā)展更為迅速。肺感染抗生素治療3概述近十年來肺

2、部感染的病原學(xué)已發(fā)生了改變，一些新的病原體被發(fā)概述抗生素：一般是指“由微生物產(chǎn)生的，極微量即具有選擇性地抑制其它微生物或癌細(xì)胞的化學(xué)物質(zhì)”，如青霉素G；經(jīng)化學(xué)方法改造已知抗生素而獲得者稱為半合成抗生素，如苯唑西林?？咕幬铮喊股丶耙曰瘜W(xué)方法合成的具有抗菌作用的藥物，如氟喹諾酮類、磺胺藥?？垢腥舅幬铮褐委煾鞣N病原體所致感染的藥物?？刮⑸锼幬铮翰话谷湎x藥物在內(nèi)?；熕幬铮喊刮⑸锼幬锖涂鼓[瘤藥物。肺感染抗生素治療4概述抗生素：一般是指“由微生物產(chǎn)生的，極微量即具有選擇性地抑概述肺感染抗生素治療5概述肺感染抗生素治療5 抗菌藥物的分類1、內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、非典型內(nèi)酰胺類

3、（頭霉素類、氧頭孢類、單環(huán) 內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、內(nèi)酰胺酶抑制劑)2、氨基糖苷類3、大環(huán)內(nèi)酯類4、喹諾酮類5、其它抗菌藥物：四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素類、糖肽類、利福霉素類、磺胺類、甲硝唑等。肺感染抗生素治療6 抗菌藥物的分類1、內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、非內(nèi)酰胺類(Beta-lactam antibiotics)內(nèi)酰胺類是指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中具有內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素,通過干擾細(xì)胞壁合成而殺滅細(xì)菌;這一作用是通過作用于細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（Penicillin-binding protein，PBP）而實(shí)現(xiàn)的，主要是PBP1和PBP3。此類藥物具有抗菌活性強(qiáng)、毒性低(因?yàn)槠渥饔脵C(jī)制在于

4、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，而人類細(xì)胞無細(xì)胞壁)、臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各種細(xì)菌感染。肺感染抗生素治療7內(nèi)酰胺類(Beta-lactam antibioti內(nèi)酰胺類-青霉素類（Penicillins）由青霉菌發(fā)酵液中提取或進(jìn)一步半合成制取的以青霉烷為母核的內(nèi)酰胺類抗生素。為繁殖期殺菌劑。在大多數(shù)組織中均能達(dá)到極好的組織水平,但為達(dá)到腦脊液適當(dāng)濃度則需給予較大劑量。對(duì)人類的毒副作用小,主要副作用為過敏反應(yīng)，注射用藥前應(yīng)做皮試，全身大劑量應(yīng)用有可能引起“青霉素腦病”。 肺感染抗生素治療8內(nèi)酰胺類-青霉素類（Penicillins）由青霉菌發(fā)內(nèi)酰胺類-青霉素類肺感染抗生素治療9內(nèi)酰胺類-青霉素類肺感

5、染抗生素治療9內(nèi)酰胺類-青霉素類肺感染抗生素治療10內(nèi)酰胺類-青霉素類肺感染抗生素治療10內(nèi)酰胺類-青霉素類肺感染抗生素治療11內(nèi)酰胺類-青霉素類肺感染抗生素治療11內(nèi)酰胺類-青霉素類肺感染抗生素治療12內(nèi)酰胺類-青霉素類肺感染抗生素治療12內(nèi)酰胺類頭孢菌素類（Cephalosporins）由冠頭孢菌的培養(yǎng)液中分離出的頭孢菌素C為，經(jīng)半合成制得的一類具有頭孢烯（Cephem）母核的內(nèi)酰胺類抗生素.根據(jù)其對(duì)內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性和抗菌作用特點(diǎn)可分為四代?？咕V廣、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低。組織分布較廣，但只有頭孢呋肟和第三代頭孢菌素（頭孢哌酮除外）能透過血腦屏障。本類藥物與青霉素有6%9%的交叉

6、過敏反應(yīng)。肺感染抗生素治療13內(nèi)酰胺類頭孢菌素類（Cephalosporins）由冠內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類肺感染抗生素治療14內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類肺感染抗生素治療14內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類肺感染抗生素治療15內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類肺感染抗生素治療15內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類肺感染抗生素治療16內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類肺感染抗生素治療16內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類肺感染抗生素治療17內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類肺感染抗生素治療17內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類肺感染抗生素治療18內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類肺感染抗生素治療18內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類肺感染抗生素治療19內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類肺感染抗生素治療19內(nèi)酰胺類-頭霉素類頭霉素類（Ceph

7、amycins）：化學(xué)結(jié)構(gòu)與頭孢霉素相仿，但在頭孢烯母核7-位C上有一個(gè)反式甲氧基（頭孢菌素在7位和氫結(jié)合），故又稱甲氧頭孢菌素，此可增強(qiáng)抗生素對(duì) 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，故對(duì)內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較多數(shù)頭孢菌素為強(qiáng)?？咕阅茴愃祁^孢菌素，目前習(xí)慣上將其歸為第二代頭孢菌素。肺感染抗生素治療20內(nèi)酰胺類-頭霉素類頭霉素類（Cephamycins）：化內(nèi)酰胺類-頭霉素類肺感染抗生素治療21內(nèi)酰胺類-頭霉素類肺感染抗生素治療21內(nèi)酰胺類-氧頭孢烯類氧頭孢烯類（Oxacephems）：系指一類合成的具有氧頭孢烯（Oxacephem）母核的抗生素。主要品種有拉氧頭孢（Moxalactam, Latamoxef，噻嗎

8、啉）和氟氧頭孢（Flomoxef，氟嗎啉），因拉氧頭孢的副作用較大，可影響凝血機(jī)制導(dǎo)致出血，現(xiàn)已少用?？咕阅茴愃祁^孢菌素，但對(duì)厭氧菌的作用超過一三代頭孢菌素，氟氧頭孢還對(duì)MRSA有較強(qiáng)的抗菌作用。通常按頭孢菌素分代將其列入第三代頭孢菌素。肺感染抗生素治療22內(nèi)酰胺類-氧頭孢烯類氧頭孢烯類（Oxacephems）：內(nèi)酰胺類-單環(huán)內(nèi)酰胺類單環(huán)內(nèi)酰胺類（Monobactams）：簡稱單酰胺類，系由紫色桿菌的培養(yǎng)液中提取的。主要品種為氨曲南（Aztreonam，君克單），另有卡蘆莫南（Carumonam）等。對(duì) 內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定。只對(duì)G-需氧菌有強(qiáng)大抗菌活性，而對(duì)G+菌和厭氧菌無作用，對(duì)綠膿桿菌作用

9、與頭孢哌酮相仿。與青霉素和頭孢菌素類極少發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。對(duì)腸道正常菌群(尤其是厭氧菌)影響小，二重感染少見。肺感染抗生素治療23內(nèi)酰胺類-單環(huán)內(nèi)酰胺類單環(huán)內(nèi)酰胺類（Monoba內(nèi)酰胺類-碳青霉烯類碳青霉烯類（Carbopenem）：為一組具有碳青霉烯母核的新型內(nèi)酰胺抗生素?？咕V廣，對(duì)內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，對(duì)G+菌（包括MRSA）、G-菌（包括綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌）、厭氧菌（如脆弱類桿菌）均有極強(qiáng)的抗菌活性，但對(duì)嗜麥芽窄食單孢菌耐藥。在體內(nèi)易被近端腎小管刷狀緣中的去氫肽酶（DHP-I）代謝滅活，故需與酶抑制劑合用。因可引起頭昏、頭痛及抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故一般不用于治療細(xì)菌性腦膜炎。肺感染抗生素治

10、療24內(nèi)酰胺類-碳青霉烯類碳青霉烯類（Carbopenem）：內(nèi)酰胺類-碳青霉烯類泰能（Tienam）：亞胺培南（亞胺硫霉素，Imipenem）與西司他丁（Cilastatin）以1：1比例的合劑，0.51.0，q6hq12h（一日不超過4g）。美平（美洛培南，Meropenem），對(duì)腎臟脫氫肽酶的穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)，故無需聯(lián)用該酶抑制劑，對(duì)G-菌作用更強(qiáng)，0.51.0，q6hq12h ，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)降低?？吮秾帲–arbenin）：盤尼培南（Panipenem 250mg）與倍他米?。˙etamipron 250mg）按1：1配制的合劑，每日12g，分兩次靜滴。肺感染抗生素治療25內(nèi)酰

11、胺類-碳青霉烯類泰能（Tienam）：亞胺培南（亞胺內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑（Lactamase inhibitors）：能與內(nèi)酰胺酶較緊密結(jié)合，使此酶不與內(nèi)酰胺類作用，保持抗生素活性，其作用是不可逆的。葡萄球菌、大腸桿菌、假單胞菌等可產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，故酶抑制劑對(duì)這些細(xì)菌產(chǎn)生的酶有抑制作用，肺炎鏈球菌等是不產(chǎn)酶菌，理論上講不需酶抑制劑。目前常用的有克拉維酸（棒酸，Clavulanic acid）、舒巴坦（青霉烷砜，Sulbactam）和他唑巴坦（Tazobactam）等.肺感染抗生素治療26內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑（L內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑本身抗菌活性差，單獨(dú)應(yīng)用于

12、感染性疾病往往無效，常與 內(nèi)酰胺類抗生素制成復(fù)合制劑，可使青霉素和頭孢霉素的最低抑菌濃度（MIC）明顯下降，藥效明顯增強(qiáng)，抗菌譜有一定程度地?cái)U(kuò)大，并可使產(chǎn)酶菌株對(duì)藥物恢復(fù)敏感。內(nèi)酰胺類與酶抑制劑組成復(fù)合制劑須滿足下列2個(gè)原則：配伍后毒性不增加且有良好的協(xié)同殺菌作用；兩藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征應(yīng)非常相似，如達(dá)峰時(shí)間、排泄途徑、臟器中的濃度與分布等。肺感染抗生素治療27內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑本身抗菌活性差，單獨(dú)應(yīng)用于內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑肺感染抗生素治療28內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑肺感染抗生素治療28內(nèi)酰胺類-非典型內(nèi)酰胺類（酶抑制劑）肺感染抗生素治療29內(nèi)酰胺類-非典型內(nèi)酰胺類（酶抑制劑）肺感染抗

13、生素治氨基糖苷類（Aminoglycosides）氨基糖苷類抗生素是由鏈霉菌（如鏈霉素）或小單孢菌（如慶大霉素）獲得或經(jīng)半合成取得的一類堿性抗生素，其分子結(jié)構(gòu)中都有一個(gè)氨基環(huán)和多個(gè)氨基糖分子，有配糖鍵相連接。作用于細(xì)菌體內(nèi)的核糖體，抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成的全過程，并破壞細(xì)胞膜的完整性，對(duì)細(xì)菌靜止期的細(xì)胞殺滅作用較強(qiáng)。本類藥物與內(nèi)酰胺類合用有協(xié)同作用，為內(nèi)酰胺類使細(xì)菌細(xì)胞壁受損后本類藥物易于進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)而作用于靶位所致。肺感染抗生素治療30氨基糖苷類（Aminoglycosides）氨基糖苷類抗生氨基糖苷類氨基糖苷類抗菌譜廣，主要作用于G-桿菌（如肺炎桿菌等，對(duì)綠膿桿菌也有一定作用），對(duì)G+球菌（

14、主要是金葡菌）和結(jié)核菌也有較強(qiáng)的抗菌活性，但對(duì)G+球菌的作用不如青霉素，對(duì)腸球菌的活性較低，對(duì)厭氧菌完全無效。氨基糖苷類殺菌作用強(qiáng)而迅速，且具有抗生素后效應(yīng)（PAE），可達(dá)28小時(shí)，故在腎功能正常者中可每日一次靜脈滴注或肌肉注射，可提高療效，減少毒性（血谷濃度減低，腎皮質(zhì)及內(nèi)耳淋巴液中藥物積聚量較少）。肺感染抗生素治療31氨基糖苷類氨基糖苷類抗菌譜廣，主要作用于G-桿菌（如肺炎桿菌氨基糖苷類氨基糖苷類的副作用主要為聽力減退和腎功能減退，前者常呈進(jìn)展性并有可能為永久性，而后者則大多數(shù)情況下屬可逆的，同時(shí)應(yīng)用速尿等藥物可加重這些損害。氨基糖苷類也可阻滯神經(jīng)肌肉接頭而引起呼吸衰竭（每次靜滴時(shí)間不宜少

15、于1小時(shí)）、心肌抑制及周圍血管性血壓下降。因?qū)+球菌除金葡菌外缺乏活性，故對(duì)院外獲得性肺部感染的兒童及青壯年多無指征和效果，且有耳、腎毒性，應(yīng)予避免或不宜單獨(dú)應(yīng)用。肺感染抗生素治療32氨基糖苷類氨基糖苷類的副作用主要為聽力減退和腎功能減退，前者氨基糖苷類肺感染抗生素治療33氨基糖苷類肺感染抗生素治療33氨基糖苷類肺感染抗生素治療34氨基糖苷類肺感染抗生素治療34大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides）大環(huán)內(nèi)酯類是一類具有1416碳內(nèi)酯環(huán)共用化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗菌藥物，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白的合成。主要作用于需氧G+球菌（包括金葡菌）、G-球菌（如卡他莫拉菌、腦膜炎球菌）、某些厭氧菌（

16、脆弱類桿菌和梭桿菌屬除外），以及軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等。與氨基糖苷類、喹諾酮類等相似，有抗生素后續(xù)作用（PAE）。肺感染抗生素治療35大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides）大環(huán)內(nèi)酯類是一類具有14大環(huán)內(nèi)酯類肺感染抗生素治療36大環(huán)內(nèi)酯類肺感染抗生素治療36大環(huán)內(nèi)酯類新型(第二代)大環(huán)內(nèi)酯類，如羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素等抗陽性球菌的作用與紅霉素相似或稍差，但對(duì)對(duì)流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、淋球菌等比紅霉素的作用增強(qiáng)。組織穿透性增強(qiáng)，血藥濃度與組織濃度（特別是吞噬細(xì)胞）明顯提高（如阿奇霉素可超過血清濃度的10100倍 ），延長了消除半衰期與組織內(nèi)半衰期，口服不易被胃酸破壞，生物利用度提

17、高，不良反應(yīng)也明顯減少。一般認(rèn)為，大環(huán)內(nèi)酯類為抑菌劑，但目前認(rèn)為新型大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)某些細(xì)菌也具有殺菌作用。肺感染抗生素治療37大環(huán)內(nèi)酯類新型(第二代)大環(huán)內(nèi)酯類，如羅紅霉素、克拉霉素、阿大環(huán)內(nèi)酯類過去認(rèn)為本類屬速效抑菌劑，不應(yīng)與屬速效(繁殖期）殺菌劑的內(nèi)酰胺類合用，以免相互拮抗而減低療效。目前認(rèn)為如內(nèi)酰胺類應(yīng)用劑量較大，或本類藥物劑量較高而具有殺菌作用時(shí)，或在用藥順序上內(nèi)酰胺類先于大環(huán)內(nèi)酯類，則不會(huì)發(fā)生拮抗作用，而且也無證據(jù)表明兩者合用可產(chǎn)生拮抗作用（僅臨床上曾報(bào)道青霉素與金霉素聯(lián)合治療肺炎鏈球菌腦膜炎病死率71.4%高于單一大劑量青霉素組30.2%，但可比性不詳），相反新近報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用者療效提

18、高。肺感染抗生素治療38大環(huán)內(nèi)酯類過去認(rèn)為本類屬速效抑菌劑，不應(yīng)與屬速效(繁殖期）殺喹諾酮類(Quinolones)喹諾酮類為全合成抗菌藥物,由于該類藥物中均具有喹諾酮的基本結(jié)構(gòu),故由此而命名。該類藥物主要通過拮抗細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶，從而阻斷細(xì)菌DNA的復(fù)制而產(chǎn)生快速殺菌作用。自1962年合成第一個(gè)喹諾酮類藥物萘啶酸以來，現(xiàn)已有許多新品種用于臨床，目前臨床應(yīng)用的主要為含氟的第三代喹諾酮類。肺感染抗生素治療39喹諾酮類(Quinolones)喹諾酮類為全合成抗菌藥物,喹諾酮類此類藥物抗菌譜廣，尤其對(duì)G-桿菌（包括綠膿桿菌和嗜軍團(tuán)菌）有較好的抗菌活性，對(duì)G+球菌（包括產(chǎn)酶金葡菌）、支原體、衣原體、

19、結(jié)核桿菌也有效。這類藥物中，以環(huán)丙沙星作用較強(qiáng)，新合成的司氟沙星對(duì)G-桿菌的作用類似與環(huán)丙沙星，但對(duì)G+球菌及支原體等作用更強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌的作用也明顯增強(qiáng)（約為環(huán)丙沙星的3倍，氧氟沙星的10倍）。血清半衰期長，并有抗生素后續(xù)作用（PAE）。肺感染抗生素治療40喹諾酮類此類藥物抗菌譜廣，尤其對(duì)G-桿菌（包括綠膿桿菌和嗜軍喹諾酮類喹諾酮類的不良反應(yīng)主要為消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（如失眠、抽搐等，因抑制中樞神經(jīng)介質(zhì)-氨基丁酸與受體結(jié)合）以及光敏反應(yīng)（司氟沙星較常見）等，癲癇等患者應(yīng)慎用。因在幼年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中大劑量曾導(dǎo)致軟骨損害，故不宜用于孕婦、16歲以下兒童。部分藥品可引起較重的不良反應(yīng)，如溶血性

20、尿毒綜合征（替馬沙星，Temafloxacin）、Q-T間期延長（格帕沙星，Grepafloxacin）、急性肝壞死（曲伐沙星，Trovafloxacin）等，已被淘汰。肺感染抗生素治療41喹諾酮類喹諾酮類的不良反應(yīng)主要為消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)喹諾酮類肺感染抗生素治療42喹諾酮類肺感染抗生素治療42喹諾酮類肺感染抗生素治療43喹諾酮類肺感染抗生素治療43其它抗菌藥物肺感染抗生素治療44其它抗菌藥物肺感染抗生素治療44其它抗菌藥物肺感染抗生素治療45其它抗菌藥物肺感染抗生素治療45肺部感染病原學(xué)的確定痰病原體培養(yǎng)：存在問題：(1)約10%30%的患者無痰；(2)口咽部寄居大量正常菌群，尤其

21、是住院患者口咽部G-菌明顯增加，痰易被污染而影響結(jié)果；(3)約15%30%患者在痰檢前已用過抗生素，肺炎球菌和流感嗜血桿菌等很難檢出；(4)軍團(tuán)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒等用傳統(tǒng)培養(yǎng)方法不能發(fā)現(xiàn)；(5) 一些有創(chuàng)性檢查不可能普遍采用。痰病原體培養(yǎng)結(jié)果與實(shí)際感染病原符合率不高。盡管如此，痰病原學(xué)檢查在臨床上仍最為常用。肺感染抗生素治療46肺部感染病原學(xué)的確定痰病原體培養(yǎng)：肺感染抗生素治療46肺部感染病原學(xué)的確定痰直接涂片：對(duì)肺部感染的初期評(píng)價(jià)有用，每低倍視野中中性粒細(xì)胞數(shù)超過25個(gè)并且鱗狀細(xì)胞數(shù)少于10個(gè)為痰液合格的標(biāo)準(zhǔn)。下呼吸道標(biāo)本侵入性診斷技術(shù)：（1）經(jīng)支氣管鏡吸引（TBA）、經(jīng)氣管針吸(

22、TTA）、保護(hù)性標(biāo)本刷（PSB）、插入性套管（PTC）、經(jīng)胸壁肺活檢（TLA）及支氣管肺泡灌洗術(shù)(BAL)。血液與胸水檢查：常規(guī)檢查及培養(yǎng)。血清學(xué)試驗(yàn)：回顧性診斷。肺感染抗生素治療47肺部感染病原學(xué)的確定痰直接涂片：對(duì)肺部感染的初期評(píng)價(jià)有用，每經(jīng)驗(yàn)性治療由于肺部感染的臨床與X線缺乏特異性，故對(duì)肺部感染來說，臨床醫(yī)生應(yīng)努力爭取作病原學(xué)檢查，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇最敏感的藥物抗感染治療。但是，由于肺部感染的病原學(xué)檢查需要一定時(shí)間，而且即使采用廣泛的診斷技術(shù)，仍約有50%病人的病原體無法確定，因此肺部感染的初始治療通常是經(jīng)驗(yàn)性的。肺感染抗生素治療48經(jīng)驗(yàn)性治療由于肺部感染的臨床與X線缺乏特異性，故對(duì)

23、肺部感染來經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)：是社區(qū)獲得性（CAP）還是醫(yī)院獲得性（NP）感染；是否存在基礎(chǔ)疾病，如COPD、糖尿??；疾病的嚴(yán)重程度等；本地區(qū)肺部感染病原體流行病學(xué)特點(diǎn)；G染色涂片情況。肺感染抗生素治療49經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)：肺感染抗生素治療49 CAP的抗菌治療社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外所患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,占肺部感染的90%以上。肺炎球菌仍是目前最常見病原體，其次為流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎支原體及嗜軍團(tuán)菌等。對(duì)CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療

24、，大多數(shù)國家仍以青霉素為首選，但美國等則以紅霉素類為首選，中國耐青霉素的肺炎球菌較低（5%15%），主張用青霉素類。肺感染抗生素治療50 CAP的抗菌治療社區(qū)獲得性肺炎（Community-aCAP的抗菌治療建議住院治療：年齡65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：COPD，糖尿病、慢性心、腎功能不全等；體征異常：RR30次/分，HR120次/分，BP40C或35C，意識(shí)障礙等；實(shí)驗(yàn)室或影象學(xué)異常：WBC20109/L或4109/L；PaO260mmHg或PaO2/FiO2300或PaCO250mmHg；血Scr106mol/L或BUN7.1mol/L，敗血癥或DIC證據(jù)；X線病變累及一個(gè)肺葉以上，病

25、灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液等。肺感染抗生素治療51CAP的抗菌治療建議住院治療：肺感染抗生素治療51CAP的抗菌治療重癥CAP標(biāo)準(zhǔn)：1、意識(shí)障礙；2、呼吸頻率30次/分；3、血氧分壓（PaO2）60mmHg，PaO2/吸氧濃度（FiO2）300mmHg，需要機(jī)械通氣；4、血壓90/60mmHg；5、胸片顯示雙肺或多肺葉累及，或陰影在48小時(shí)內(nèi)增加50%以上；6、少尿：尿量5天，機(jī)械通氣4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，也視同重癥。肺感染抗生素治療56NP的抗菌治療輕中癥：一般情況良好，早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?天， NP的抗菌治療肺感染抗生素治療57 NP的抗菌治療肺感染抗生素治療

26、57NP的抗菌治療在重癥醫(yī)院獲得性肺炎（NP），尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），目前主張應(yīng)用“重錘猛擊（hitting hard）”或“降階梯治療（De-Escalation Therapy）”原則，即早期應(yīng)用強(qiáng)有力的廣譜抗生素，然后在得到藥敏結(jié)果后縮窄抗菌譜。肺感染抗生素治療58NP的抗菌治療在重癥醫(yī)院獲得性肺炎（NP），尤其是呼吸機(jī)相關(guān)針對(duì)病原體的抗感染治療肺感染抗生素治療59針對(duì)病原體的抗感染治療肺感染抗生素治療59 呼吸道特殊感染的治療老年性肺炎：以G-桿菌為多數(shù)，其中以流感嗜血桿菌多見，其次是肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等，可選用阿莫西林、第二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮等。反復(fù)

27、應(yīng)用抗菌藥物者：口咽部及呼吸道中的肺炎球菌、溶血性鏈球菌等易被殺滅，肺部感染大多由G-桿菌、耐藥菌、耐青霉素金葡菌、真菌、結(jié)核菌等引起，抗生素的選擇應(yīng)考慮這些病原體的可能。肺感染抗生素治療60 呼吸道特殊感染的治療老年性肺炎：以G-桿菌為多數(shù)，其中以流呼吸道特殊感染的治療吸入性肺部感染者：據(jù)估計(jì)，口咽部通常寄生200種以上菌種，唾液中約含有108個(gè)/ml厭氧菌，107個(gè)/ml需氧菌，厭氧與需氧菌比例為10:1。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，院外吸入性肺炎單純厭氧菌感染約60%，厭氧菌與需氧菌混合感染約30%；院內(nèi)吸入性肺炎混合感染約50%，單純厭氧菌感染約17%，因此應(yīng)選擇含蓋抗厭氧菌作用的抗生素。氣管切開或氣管插管者：易發(fā)生綠膿桿菌和其它G-桿菌混合感染，應(yīng)選擇含抗綠膿桿菌的藥物。肺感染抗生素治療61呼吸道特殊感染的治療吸入性肺部感染者：據(jù)估計(jì)，口咽部通常寄生呼吸道特殊感染的治療支氣管擴(kuò)張：急性發(fā)作時(shí)綠膿桿菌常常是主要致病菌，故對(duì)反復(fù)發(fā)作的病人應(yīng)選用具有抗綠膿桿菌的抗菌藥物。支氣管哮喘：因大環(huán)內(nèi)酯類可通過抑制炎癥細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子達(dá)到抗炎作用，