肝硬化腹水治療指南培訓(xùn)課件

1、腹水是肝硬化三大并發(fā)癥（腹水、肝性腦病、消化道出血）中最常見的一種，也是導(dǎo)致患者入院的常見并發(fā)癥，其防治一直都是臨床研究的熱點、難點。15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌癥、心力衰竭、結(jié)核以及腎病綜合征引起，大約5%的腹水患者有2個以上的致病因素（即“混合性腹水”），需注意鑒別。腹水是肝硬化三大并發(fā)癥（腹水、肝性腦病、消化道出血）中最常見目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1 肝腎綜合征 4目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1 肝腹水的診斷最簡單的方法：移動性濁音（其敏感性是83%，特異性56%。）影像學(xué)的檢查:B超或者CT等（有助于明確腹水診斷，還可發(fā)現(xiàn)肝

2、癌、門靜脈血栓、肝靜脈血栓形成等）腹腔穿刺：所有新出現(xiàn)腹水的住院和門診的患者均應(yīng)接受腹腔穿刺及腹水檢查。腹腔穿刺不會增加患者的死亡率和繼發(fā)感染的風(fēng)險。腹水的診斷最簡單的方法：移動性濁音（其敏感性是83%，特異性腹水的分析形成機(jī)制滲出液漏出液血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)=血清白蛋白含量（g/l）腹水白蛋白含量（g/l）SAAG11g/l,髙梯度腹水，提示存在門靜脈高壓SAAG11g/l,低梯度腹水，提示為非門靜脈高壓腹水的分析形成機(jī)制血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)按形成機(jī)制的分類按形成機(jī)制的分類按形成機(jī)制的分類按形成機(jī)制的分類按形成機(jī)制的分類按形成機(jī)制的分類按形成機(jī)制的分類鑒別點漏出液滲出

3、液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量25g/l大于30g/l葡萄糖定量與血糖水平相近常低于血糖水平細(xì)胞計數(shù)常100106/l常500106/l細(xì)胞分類以淋巴、間皮細(xì)胞為主據(jù)不同病因分別以中性粒或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測陰性可找到病原體按形成機(jī)制的分類鑒別點漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、按SAAG的分類以腹水的SAAG分類為鑒別標(biāo)準(zhǔn)的常見疾病髙梯度腹水（11g/l）肝硬化酒精性肝炎心源性腹水“混合性”腹水肝癌（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）暴發(fā)性肝衰竭布加綜合

4、征門靜脈血栓形成粘液性水腫肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝低梯度腹水（11g/l）腹膜轉(zhuǎn)移癌結(jié)核性腹膜炎胰源性腹水腸梗阻或腸梗塞膽汁性腹水腎病綜合征手術(shù)后的淋巴管瘺結(jié)締組織病引起的漿膜炎按SAAG的分類以腹水的SAAG分類為鑒別標(biāo)準(zhǔn)的常見疾病腹水病因和腹水線索腹水病因腹水線索SAAG(g/l)腹水總蛋白（g/l）其他肝硬化腹水1125通常心源性腹水1125腹膜癌1125細(xì)胞學(xué)可查到癌性細(xì)胞結(jié)核性腹水1125WBC500mm3，淋巴細(xì)胞為主乳糜性腹水 1125腹水甘油三酯大于血清值（正常值200mg/dl）腎病綜合征1125胰性腹水1125腹水淀粉酶大于血清值（正常值1000U/L）腹水病因和腹水線索腹

5、水病因腹水線索SAAG(g/l)腹水總蛋SAAG的臨床應(yīng)用1.診斷門脈高壓：SAAG11g/l適用于各種原因?qū)е碌拈T脈高壓，敏感性94-97%，特異性91%，準(zhǔn)確性92-100%。2.診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性62-97%，特異性98-99%，有效率90-90.2%.SAAG=7.84.1g/l3.診斷結(jié)核性腹膜炎：SAAG11g/l診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性100%.SAAG=4.52.2g/lSAAG的臨床應(yīng)用1.診斷門脈高壓：SAAG11g/l適用SAAG測定的注意事項1.血清和腹水標(biāo)本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時。2.低血壓或休克時，門脈壓降低，可導(dǎo)致

6、SAAG值減小。3.腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值。4.當(dāng)SAAG在臨界值（11g/l）左右時，有時需要重復(fù)測定確認(rèn)測定值。5.球蛋白也是血清滲透壓的組成部分，對SAAG會造成影響，當(dāng)球蛋白在30-50g/l范圍內(nèi)，SAAG才能較準(zhǔn)確地反映滲透壓梯度及門脈壓力，如果球蛋白30g/l或50g/l，則需使用經(jīng)球蛋白校正的SAAG才能引起正確反映門脈壓力，公式為：校正的SAAG=0.016【血清球蛋白（g/l）+25】SAAGSAAG測定的注意事項1.血清和腹水標(biāo)本的采集應(yīng)在同一日，最認(rèn)識與體會1.SAAG分類方法適用于血清白蛋白濃度在20g/l的情況,白蛋白太低，使分類

7、的診斷意義受限。2.腹水白蛋白濃度大于20g/l，即使是門靜脈高壓原因的腹水，SAAG也可能低于11g/l。認(rèn)識與體會目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1 肝腎綜合征 4目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1 肝 腹水的一線治療明確病因是有效治療腹水的關(guān)鍵抗病毒治療可改善失代償乙肝肝硬化病情戒酒可逆轉(zhuǎn)酒精性肝硬化的病情限鈉和口服利尿劑是肝硬化腹水一線治療的關(guān)鍵治療的目標(biāo)之一尿鈉排泄78mmol/d或一個隨機(jī)“點”的尿鈉濃度大于尿鉀濃度重度的低鈉血癥（血鈉120-125mmol/l）的患者應(yīng)限水,高滲鹽糾正低鈉血癥需慎用，快速糾正低鈉血癥可能導(dǎo)致脫髓鞘病變。常用

8、利尿劑分別為螺內(nèi)酯和呋塞米 起始量：螺內(nèi)酯100mg，呋塞米40mg；最大劑量：螺內(nèi)酯400mg，呋塞米160mg； 如體重下降額尿鈉排泄不充分，每3-5天按比例100mg：40mg同步增加用量靜注呋塞米80mg可區(qū)分是否存在利尿劑抵抗（以8小時內(nèi)尿鈉排泄50mmol/l為界值）靜脈輸注白蛋白有助于改善生存率 腹水的一線治療明確病因是有效治療腹水的關(guān)鍵注意！1.重度水腫的患者體重減輕的速度無限制，一旦外周水腫消退，每天體重減輕0.5kg。2.未經(jīng)控制或復(fù)發(fā)的肝性腦病，限水后血鈉仍120mmol/I或血肌酐180umol/l者應(yīng)該終止利尿劑的治療。3.動脈血壓可以評估肝硬化患者的生存率。抑制血管

9、收縮的藥物可降低血壓，導(dǎo)致生存率下降。注意！張力性腹水的治療單次放腹水5L是安全的，可同時靜脈給予白蛋白（8g/l）利尿劑敏感者可優(yōu)先選用利尿劑來減少腹水，同時限制鈉鹽的攝入（對于尿鈉/尿鉀比值1或尿鈉排泄78mmol/24h而體重未減少的患者，應(yīng)更嚴(yán)格限鈉；尿鈉排泄78mmol/24h的患者應(yīng)增加利尿劑的劑量）每2-4周檢查。張力性腹水的治療單次放腹水5L是安全的，可同時靜脈給予白蛋白難治性腹水定義：腹水潴留，對限鈉和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d,呋塞米160mg/d）治療不敏感或在治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速復(fù)發(fā)。應(yīng)避免使用ACEI和ARB（III類，B級）?？蛇B續(xù)性治療性腹腔穿刺（I類

10、，C級）。單次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后輸白蛋白（I類，C級）。若大量放腹水，推薦每放1L腹水輸注6-8g白蛋白（IIa類，C級）。難治性腹水患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植（IIa類，C級）TIPS術(shù)可有效地控制腹水，還可改善患者對利尿劑的敏感性，但肝性腦病的發(fā)生率增高，當(dāng)心臟射血分?jǐn)?shù)在50%-60%之間和舒張功能不全時，TIPS術(shù)后心力衰竭和生存率下降的風(fēng)險更高。 備注：治療不敏感-體重減輕很少且尿鈉排泄78mmol/24h或臨床上出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，如腦病、血肌酐2.0mg/dl、血鈉120mmol/l或血鉀6.0mmol/l.難治性腹水定義：腹水潴留，對限鈉和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯4

11、0難治性腹水停用或不建議給予-受體阻滯劑： 肝硬化難治性腹水患者臨床表現(xiàn)為低循環(huán)血壓，腎灌注減少伴腎小球濾過降低，并逐漸發(fā)展為II型肝腎綜合征，據(jù)此認(rèn)為-受體阻滯劑可能對難治性腹水和血流動力學(xué)不穩(wěn)定者有害。故指南明確指出難治性腹水、低血壓、氮質(zhì)血癥患者應(yīng)停用或不建議給予-受體阻滯劑。難治性腹水停用或不建議給予-受體阻滯劑：難治性腹水 -受體阻滯劑在肝硬化患者中使用的建議臨床表現(xiàn)-受體阻滯劑的使用早期肝硬化 輕度食管靜脈曲張未提示肝硬化，但提示并發(fā)有心血管疾?。ㄈ绻跔顒用}疾病、充血性心力衰竭和房顫等）代償性肝硬化 中至重度食管靜脈曲張防治靜脈曲張破裂出血，注意監(jiān)測血壓，避免全身性低血壓失代償性肝

12、硬化 首次靜脈曲張破裂出血防止靜脈曲張再次破裂出血，避免全身性低血壓 膿毒血癥或肝腎綜合征停用-受體阻滯劑終末期肝硬化 頑固性腹水由于心輸出量減少以及有低血壓和腎功能衰竭的風(fēng)險，應(yīng)逐漸停用-受體阻滯劑；可考慮其他治療方式，如內(nèi)鏡套扎術(shù)，可考慮用米多君升高血壓其他表現(xiàn) 患者依從性或護(hù)理較差因其所致風(fēng)險明顯大于潛在益處，故不推薦使用 定期隨訪且依從性較好據(jù)血壓調(diào)整-受體阻滯劑用量，當(dāng)心率下降25%或降至50次/分時應(yīng)停用；定期監(jiān)測脈搏和心率。難治性腹水 -受體阻肝硬化腹水治療方案選擇一線治療 立即戒酒 限制食鹽攝入并進(jìn)行飲食指導(dǎo) 按照每日劑量分別口服螺內(nèi)酯和呋塞米 停用非甾體抗炎藥 肝移植評估二線

13、治療 停止受體阻滯劑、ACEI、ARB 連續(xù)腹腔治療性穿刺 肝移植評估 基礎(chǔ)血壓偏低的患者口服米多君 門體分流術(shù)三線治療 腹腔靜脈分流術(shù)肝硬化腹水治療方案選擇一線治療 立即戒酒 限制食肝硬化腹水的療效評定臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查陰性；主要癥狀消失，每日尿量1200ml以上，體重、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平，并能穩(wěn)定3個月以上。顯效：腹水及肢體水腫大部分消退， B超檢查腹水減少50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量1000ml以上，體重減輕2Kg以上，或腹圍縮小5cm。有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超腹水減少50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24小時尿量不足1000ml，

14、體重有所減輕但2Kg，或腹圍縮小3cm但5cm。無效：腹水、體重、腹圍、癥狀無改善或加重者。肝硬化腹水的療效評定臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1 肝腎綜合征 4目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1 肝自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）定義：腹水培養(yǎng)陽性且腹水中性粒細(xì)胞（PMN）計數(shù)升高250個/mm3(0.25109/L)，且可排除繼發(fā)性腹腔感染。有腹水的住院患者應(yīng)行腹腔穿刺檢查腹水，有腹水感染的癥狀、體征和實驗室檢查異常（如腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞增多）的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查

15、；（I類，B級）腹水PMN250個/mm3，社區(qū)獲得的、無-內(nèi)酰胺酶抗菌藥暴露的患者應(yīng)接受經(jīng)驗性抗感染治療，首選第三代頭孢菌素。（I類，A級）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）定義：腹水培養(yǎng)陽性且腹水中性粒細(xì)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）住院患者既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐、休克、II級或以上的肝性腦病或血肌酐3mg/dl,可考慮口服氧氟沙星（400mg，每天2次）；（IIa類，B級）腹水PMN250個/mm3，但有感染的癥狀或體征（如體溫37.8、腹痛、腹部壓痛）在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時亦要接受經(jīng)驗性抗感染治療；（I類，B級）若腹水PMN250個/mm3是發(fā)生在院內(nèi)或最近有-內(nèi)酰胺酶抗菌藥暴露和培養(yǎng)

16、出非典型細(xì)菌或臨床治療應(yīng)答不理想的患者，應(yīng)在治療48小時后進(jìn)行再次腹腔穿刺（IIa類，B級）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）住院患者既往無喹諾酮類藥物使用史自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)腹水PMN250個/mm3并臨床懷疑SBP的患者，若血肌酐1mg/dl、血尿素氮30mg/dl或總膽紅素4mg/dl,可在檢查后6小時應(yīng)用白蛋白1.5g/kg,并在第3天給予白蛋白1.0g/kg;（IIa類，B級）SBP的高危因素：腹水蛋白濃度1g/dl,靜脈曲張破裂出血和既往有SBP發(fā)作史（已報道SBP一年的復(fù)發(fā)率為69%）。SBP的預(yù)防：口服氧氟沙星（400mg，每天2次，連續(xù)7天）或靜脈用頭孢曲松（1g/d,連

17、續(xù)7天）。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)腹水PMN250個/mm3并臨目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1 肝腎綜合征 4目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1 肝肝腎綜合征（HRS）診斷1.肝硬化伴腹水2.血清肌酐1.5mg/dl3.至少停用利尿劑2天且白蛋白擴(kuò)容（白蛋白推薦劑量為每天1g/d,最大劑量可達(dá)100g/d）后血肌酐無改善（下降到1.5mg/dl或更低）4.無休克5.目前或近期無腎毒性藥物使用史6.無器質(zhì)性腎臟疾病如尿蛋白500mg/d、鏡下血尿（紅細(xì)胞50個/HP）或異常的腎臟超聲改變對于國人來說，臨床工作中HRS患者白蛋白的使用劑量偏小，一般為20-40g/d.HRS是排除性診斷肝腎綜合征（HRS）診斷肝腎綜合征(HRS)分型I型：快速進(jìn)展性的腎功能降低，為2周內(nèi)最初的血清肌酐值倍增2.5mg/dl或是最初24小時肌酐清除率下降50%至20ml/min.II型：相對進(jìn)展緩慢的腎臟功能損傷，但卻是肝硬化患者HRS死亡的最主要的原因。肝腎綜合征(HRS)分型肝腎綜合征（HRS）治療血液透析肝移植藥物治療縮血管藥物：奧曲肽、米多君、特里加壓素I型HRS：奧曲肽(經(jīng)皮下注射每天3次，達(dá)到目標(biāo)濃度200ug)和米多君（口服每天3次，逐漸達(dá)到最大劑量12.5mg）聯(lián)合白蛋白的效果明顯優(yōu)于多巴胺聯(lián)合白蛋白的治療效果I型