肺炎支氣管肺炎培訓(xùn)課程課件

1、肺炎支氣管肺炎肺炎支氣管肺炎優(yōu)選肺炎支氣管肺炎優(yōu)選肺炎支氣管肺炎定義 不同病原體或其他因素所致肺部炎癥 典型肺炎以發(fā)熱、咳嗽、氣促、紫紺、肺部固定中、細濕啰音 為主要表現(xiàn)定義 不同病原體或其他因素所致肺部炎癥分類按病理及X線表現(xiàn)分類按病因分類按病程分類按病情分類按臨床表現(xiàn)典型與否分類按肺炎發(fā)生在住院48小時前、后分類 分類分類支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎 按病理及X線分類分類按病理及X線分類分類 病毒性肺炎 細菌性肺炎感染性 支原體肺炎 衣原體肺炎 原蟲性肺炎 真菌性肺炎非感染性： 吸入性、墜積性、過敏性等 按病因分類分類 按病因分類分類急性肺炎 3月 按病程分類分類急性肺炎 10% 不升高

2、消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹,消化道出血此外還可引起肺不張、肺膿腫、化膿性心包炎、化膿性腦膜炎、敗血癥等WHO關(guān)于不同年齡小兒氣促判斷標準膿氣胸病理: 毛細支氣管為主炎性病變 小氣道阻塞病理: 毛細支氣管為主炎性病變 小氣道阻塞重癥靜脈聯(lián)合用藥酸中毒 呼吸性 CO2潴留6.呼吸衰竭：按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯肺膿腫循環(huán)系統(tǒng) 中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰）血管活性藥物循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭可伴肺不張、肺氣腫起病急驟、稽留高熱、熱程長212月 呼吸50次/分分類輕癥肺炎 呼吸系統(tǒng)受累為主重癥肺炎 呼吸+其他系統(tǒng)+全身中毒癥狀 按病情分類膈肌上抬加重呼吸困難分類輕癥肺炎 呼吸系統(tǒng)受累為主

3、分類典型肺炎 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌 肺炎菌克雷伯菌、流感嗜血桿菌等非典型肺炎 肺炎支原體、衣原體、軍團菌 病毒性肺炎、SARS等 按臨床表現(xiàn)典型與否分類分類 按臨床表現(xiàn)典型與否分類氣道阻塞CO2排出 血中CO2 高碳酸血癥5.病毒性肺炎以肺間質(zhì)受累為主3.支氣管肺炎( Bronchopneumonia )改善肺通氣病毒性肺炎以肺間質(zhì)受累為主I型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85血常規(guī) WBC N WBC 正常/ L補液合并感染中毒性休克II型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85血常規(guī) WBC N WBC 正常/ L神經(jīng)系統(tǒng)-中毒性腦病混合性細菌 原則 根據(jù)病原菌及藥

4、敏試驗選藥低鈉血癥 ADH分泌異常病理: 支氣管炎及肺泡間質(zhì)炎，可融合實變毛細支氣管炎(Bronchiolitis)呼吸膜增厚 O2彌散障礙型呼衰 PaO2 SaO2循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭非感染性： 吸入性、墜積性、過敏性等WHO關(guān)于不同年齡小兒氣促判斷標準控制炎癥呼吸衰竭：按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯四唑氮藍試驗 10% 不升高點片、片絮、斑片狀陰影膿胸一年四季均可發(fā)病，多發(fā)于冬春寒冷季節(jié)及氣溫驟變時I型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85I型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85病毒學(xué)檢查：病毒分離（金標準）I型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85

5、正常的肺部通氣/換氣示意圖血清學(xué)試驗 :雙份血清IgG抗體4.分類社區(qū)獲得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 院內(nèi)獲得性肺炎 (Hospital acquired pneumonia, HAP) 按肺炎發(fā)生在住院48小時前后分 氣道阻塞CO2排出 血中CO2 高碳酸血癥病理: 分類按病理及X線表現(xiàn)分類按病因分類按病程分類按病情分類按臨床表現(xiàn)典型與否分類按肺炎發(fā)生在住院48小時前后分類 分類支氣管肺炎( Bronchopneumonia )支氣管肺炎( Bronchopneumonia )7.病毒 三氮唑核苷,干擾素等 （目前無特效藥）病原學(xué)：冷凝集試

6、驗、特異性抗體、支原體培養(yǎng)膿氣胸X線：表現(xiàn)多樣、游走性（體征與X線表現(xiàn)不平行）年齡6個月2歲，冬春季多見典型肺炎以膿胸、膿氣胸 胸腔穿刺引流或胸腔閉式引流膿胸保持呼吸道通暢：吸痰、霧化肺大泡 體積大者可引起呼吸困難全身中毒癥狀明顯綜合治療呼吸衰竭：按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯療程 普通細菌：療程 1-2周或臨床癥狀消失后 35天病因：金黃色葡萄球菌（毒力強，分泌多種毒素和酶）毛細支氣管炎(Bronchiolitis)5.X線改變早，可呈大葉性改變，吸收晚血常規(guī) WBC N WBC 正常/ L（及早、劑量足、療程足）支氣管肺炎 概述 病因 病理 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷和鑒別診斷

7、治療 7.支氣管肺炎 概述概 述 是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時期最常見，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病，多發(fā)于冬春寒冷季節(jié)及氣溫驟變時概 述 是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時期最常病因 易感因素 病原體 誘因病因 易感因素病因 易感因素 解剖生理特點 免疫功能特點 病原體 誘因病因 易感因素病因 易感因素 病原體 細菌：以肺炎鏈球菌多見 病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯薩基病毒等 支原體、衣原體 誘因病因 易感因素病因 易感因素 病原體 誘因 氣候突變,護理不當(dāng),通風(fēng)不良 某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、 營養(yǎng)不良等)病因 易感因素病因病原體人體細菌：肺炎

8、鏈球菌最多見病毒：呼吸道合胞病毒多見支原體衣原體嬰幼兒易感營養(yǎng)不良VitD缺乏性佝僂病先天性心臟病低出生體重兒免疫缺陷者誘因病因病原體人體細菌：肺炎鏈球菌最多見嬰幼兒易感誘因病理支氣管肺炎示意圖支氣管肺炎大體標本病理支氣管肺炎示意圖支氣管肺炎大體標本病理 支氣管肺炎正常肺組織病理 支氣管肺炎正常肺組織病理大體：呈多發(fā)性、散在、灶狀分布 可伴肺不張、肺氣腫鏡下：肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤細菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主病毒性肺炎以肺間質(zhì)受累為主病理大體：呈多發(fā)性、散在、灶狀分布 正常的肺部通氣/換氣示意圖病理生理 正常的肺部通氣/換氣示意圖病理生理病理生理病原體上呼吸道感染支氣管炎肺炎肺組織充血水

9、腫滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥血液或淋巴引流毒素毒血癥全身代謝功能、組織器官功能改變咳嗽發(fā)熱氣促紫紺中細濕啰音病理生理病原體上呼吸道感染支氣管炎肺炎肺組織充血水腫滲出支氣上呼吸道感染肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動脈高壓心力衰竭循環(huán)衰竭 DIC消化道出血,腸麻痹心肌炎肺動脈反射性收縮酸堿、電解質(zhì)失衡呼吸衰竭毒血癥腦水腫、腦病支氣管炎病原體病理生理上呼吸道感染肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣低氧血癥（最最基本）1. 呼吸膜增厚 O2彌散障礙2. 有效氣體交換的肺泡數(shù) 通氣/血流比0.83. 管腔狹窄 O2進入高

10、碳酸血癥 氣道阻塞CO2排出 血中CO2 高碳酸血癥毒血癥 病原體毒素入血毒血癥表現(xiàn)出感染中毒癥狀基本病理生理低氧血癥（最最基本）基本病理生理呼吸系統(tǒng) 呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng) 中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰） 微循環(huán)障礙 神經(jīng)系統(tǒng) 中毒性腦病、腦水腫消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹、消化道出血酸堿電解質(zhì)失衡 酸中毒（呼吸性/代謝性/混合性） 稀釋性低鈉血癥 重癥肺炎病理生理呼吸系統(tǒng) 呼吸衰竭重癥肺炎病理生理小結(jié) 肺炎的分類與病原 肺炎的基本病理生理 重癥肺炎的病理生理改變小結(jié) 肺炎的分類與病原臨床表現(xiàn)輕癥肺炎的表現(xiàn) 典型表現(xiàn)發(fā)熱咳嗽氣促紫紺肺部固定中細濕啰音其他：精神差、食欲不振、消化道癥狀等 不典型表現(xiàn)臨床

11、表現(xiàn)輕癥肺炎的表現(xiàn)II型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 853.微循環(huán)衰竭或DIC：面色差、四肢濕冷、大理石花紋快速診斷: IgM抗體，抗原, PCRI型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹、消化道出血病毒學(xué)檢查：病毒分離（金標準）毛細支氣管炎(Bronchiolitis)膿胸微循環(huán)障礙WHO關(guān)于不同年齡小兒氣促判斷標準年齡6個月2歲，冬春季多見按肺炎發(fā)生在住院48小時前后分類真菌性肺炎代謝性 乳酸、酮體病毒性肺炎以肺間質(zhì)受累為主發(fā)熱、咳嗽、氣促、紫紺、肺部固定中、細濕啰音避免接觸呼吸道感染的患兒臨床表現(xiàn)WHO關(guān)于不同年齡小兒氣促判斷標準60次/分）

12、2.心率增快（160180次/分） 3.心音低鈍、奔馬律 4.肝臟短期內(nèi)進行性增大微循環(huán)衰竭或DIC：面色差、四肢濕冷、大理石花紋 血壓下降重癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)重癥肺炎神經(jīng)系統(tǒng) 中毒性腦病 不同程度的意識障礙 驚厥 顱內(nèi)高壓 重者可出現(xiàn)腦疝 注意：鑒別肺炎合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染重癥肺炎神經(jīng)系統(tǒng)重癥肺炎消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹 腹脹、腸鳴音減弱或消失 膈肌上抬加重呼吸困難消化道出血重癥肺炎消化系統(tǒng)重癥肺炎酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸中毒 呼吸性 CO2潴留 代謝性 乳酸、酮體 混合性 低鈉血癥 ADH分泌異常重癥肺炎酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂重癥肺炎并發(fā)癥膿胸 常由金黃色葡萄球菌引起 高熱不退、呼吸困難加重 膿氣胸

13、極短期呼吸困難加劇，面色發(fā)紺 肺大泡 體積大者可引起呼吸困難 此外還可引起肺不張、肺膿腫、化膿性心包炎、化膿性腦膜炎、敗血癥等并發(fā)癥膿胸 常由金黃色葡萄球菌引起X線檢查支氣管肺炎：兩肺中內(nèi)帶、中下野點片、片絮、斑片狀陰影可伴肺氣腫、肺不張輔助檢查X線檢查支氣管肺炎：輔助檢查X線檢查 膿胸 膿氣胸并發(fā)癥 肺大泡 肺膿腫輔助檢查X線檢查 膿胸輔助檢查起病急驟、病情重、進展快真菌性肺炎典型肺炎以X線：表現(xiàn)多樣、游走性（體征與X線表現(xiàn)不平行）避免接觸呼吸道感染的患兒呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭全身代謝功能、組織器官功能改變病毒性肺炎以肺間質(zhì)受累為主II型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85(Hospi

14、tal acquired pneumonia, HAP)治療: 關(guān)鍵保持氣道通暢、腎上腺皮質(zhì)激素按血氣分析 型呼衰 PaO2 SaO2起病急驟、稽留高熱、熱程長病理: 毛細支氣管為主炎性病變 小氣道阻塞起病急驟、稽留高熱、熱程長按血氣分析 型呼衰 PaO2 SaO2四唑氮藍試驗 10% 不升高病因：金黃色葡萄球菌（毒力強，分泌多種毒素和酶）X線檢查 膿胸 膿氣胸并發(fā)癥 肺大泡 肺膿腫輔助檢查起病急驟、病情重、進展快X線檢查 膿X線檢查 膿胸 膿氣胸并發(fā)癥 肺大泡 肺膿腫輔助檢查X線檢查 膿胸輔助檢查X線檢查 膿胸 膿氣胸并發(fā)癥 肺大泡 肺膿腫輔助檢查X線檢查 膿胸輔助檢查輔助檢查外周血檢查血常

15、規(guī) WBC N WBC 正常/ L四唑氮藍試驗 10% 不升高（NBT）C反應(yīng)蛋白 升高不明顯（CRP）細菌性病毒性輔助檢查外周血檢查血常規(guī) 病原學(xué)檢查細菌涂片、培養(yǎng)：痰、血液、胸腔穿刺液病毒學(xué)檢查：病毒分離（金標準） 血清學(xué)試驗 :雙份血清IgG抗體 快速診斷: IgM抗體，抗原, PCR 其他病原學(xué)檢查：肺炎支原體、衣原體輔助檢查病原學(xué)檢查細菌涂片、培養(yǎng)：痰、血液、胸腔穿刺液輔助檢查按肺炎發(fā)生在住院48小時前后分循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭病毒 三氮唑核苷,干擾素等 （目前無特效藥）WHO關(guān)于不同年齡小兒氣促判斷標準幾種不同病原體所致的肺炎呼吸衰竭：按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯病原

16、學(xué)：冷凝集試驗、特異性抗體、支原體培養(yǎng)典型肺炎 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌幾種不同病原體所致的肺炎高熱不退、呼吸困難加重肺大泡綜合治療按臨床表現(xiàn)典型與否分類間質(zhì)性肺炎四唑氮藍試驗 10% 不升高典型肺炎以臨床癥狀消失后 35天3.消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹,消化道出血全身中毒癥狀明顯膿胸 常由金黃色葡萄球菌引起血氣分析輔助檢查常用指標：pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3I型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85II型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85 PaCO2 50mmHg按肺炎發(fā)生在住院48小時前后分血氣分析輔助檢查常用指標：pH輔助檢查其他輔助檢查 胸部CT

17、胸腔B超 肺功能 纖維支氣管鏡輔助檢查其他輔助檢查診斷支氣管肺炎 臨床表現(xiàn)X線改變 判斷病情輕重 判斷有無并發(fā)癥 盡可能做病原學(xué)診斷診斷支氣管肺炎鑒別診斷急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結(jié)核鑒別診斷急性支氣管炎治療原則 綜合治療 控制炎癥 改善肺通氣 防治并發(fā)癥治療原則治療一般治療與對癥治療氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩 保持呼吸道通暢：吸痰、霧化 補液加強護理營養(yǎng)支持水、電解質(zhì)補充其他： 退熱、鎮(zhèn)靜 治療一般治療與對癥治療支氣管肺炎2.病原學(xué)：冷凝集試驗、特異性抗體、支原體培養(yǎng)微循環(huán)衰竭或DIC：面色差、四肢濕冷、大理石花紋是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時期最常見，年齡6個月2歲，冬春季多見

18、防治并發(fā)癥其他：精神差、食欲不振、消化道癥狀等細菌 原則 根據(jù)病原菌及藥敏試驗選藥間質(zhì)性肺炎非典型肺炎 肺炎支原體、衣原體、軍團菌其他病原學(xué)檢查：肺炎支原體、衣原體PaCO2可伴肺不張、肺氣腫臨床癥狀消失后 35天療程 普通細菌：療程 1-2周或細菌 原則 根據(jù)病原菌及藥敏試驗選藥X線：表現(xiàn)多樣、游走性（體征與X線表現(xiàn)不平行）血清學(xué)試驗 :雙份血清IgG抗體肺膿腫治療抗感染治療病毒 三氮唑核苷,干擾素等 （目前無特效藥） 細菌 原則 根據(jù)病原菌及藥敏試驗選藥 早期用藥，足劑量，足療程 重癥靜脈聯(lián)合用藥 療程 普通細菌：療程 1-2周或 臨床癥狀消失后 35天支氣管肺炎治療抗感染治療治療抗感染治

19、療細菌抗生素 療程G+球菌青霉素類一、二代頭孢菌素 710天G-桿菌二、三代頭孢菌素 12周金黃色葡萄球菌半合成青霉素?zé)o效用萬古霉素 34周 體溫正常后12周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類 23周治療抗感染治療細菌抗生素 療程G+球菌青霉素類 710治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 指征：嚴重喘憋或呼吸衰竭 全身中毒癥狀明顯 合并感染中毒性休克 腦水腫 治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用治療重癥肺炎心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、利尿、 血管活性藥物中毒性腦病：鎮(zhèn)靜止驚、減輕腦水腫中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、 藥物 治療重癥肺炎典型肺炎 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌病理: 毛細支氣管為主炎性病變 小氣道阻塞肺炎的基本病理生理與

20、重癥病理生理改變7.劇烈咳嗽，少數(shù)類百日咳樣陣咳，持續(xù)時間長病毒：呼吸道合胞病毒多見循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭代謝性 乳酸、酮體低鈉血癥 ADH分泌異常臨床癥狀消失后 35天2.血清學(xué)試驗 :雙份血清IgG抗體II型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85肺大泡 體積大者可引起呼吸困難煩躁不安、紫紺明顯、呼吸困難加重（60次/分）細菌 原則 根據(jù)病原菌及藥敏試驗選藥循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭中毒性心肌炎：面色蒼白、心音低鈍、心電圖改變治療: 關(guān)鍵有效控制感染氣候突變,護理不當(dāng),通風(fēng)不良高熱不退、呼吸困難加重病原體毒素入血毒血癥表現(xiàn)出感染中毒癥狀治療并發(fā)癥及并存癥 膿胸、膿氣胸

21、 胸腔穿刺引流或胸腔閉式引流 并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，予相應(yīng)治療典型肺炎 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌治療并預(yù)防 注意營養(yǎng) 精心護理 避免受涼 避免接觸呼吸道感染的患兒預(yù)防 注意營養(yǎng)幾種不同病原體所致的肺炎幾種不同病原體所致的肺炎輕癥肺炎 呼吸系統(tǒng)受累為主病原學(xué)：冷凝集試驗、特異性抗體、支原體培養(yǎng)（及早、劑量足、療程足）補液驚厥其他：精神差、食欲不振、消化道癥狀等氣候突變,護理不當(dāng),通風(fēng)不良呼吸衰竭：按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯(Hospital acquired pneumonia, HAP)心率增快（160180次/分）正常的肺部通氣/換氣示意圖為主要表現(xiàn)按血氣分析 型呼衰 PaO

22、2 SaO2酸中毒 呼吸性 CO2潴留毛細支氣管炎(Bronchiolitis)血常規(guī) WBC N WBC 正常/ L肺大泡 體積大者可引起呼吸困難型呼衰 PaO2 SaO2一年四季均可發(fā)病，多發(fā)于冬春寒冷季節(jié)及氣溫驟變時肺膿腫治療: 關(guān)鍵保持氣道通暢、腎上腺皮質(zhì)激素病因：呼吸道合胞病毒（RSV）最常見病理: 毛細支氣管為主炎性病變 小氣道阻塞 臨床特點：1. 2歲以下嬰幼兒（尤3歲，學(xué)齡前、學(xué)齡期常見，亦見于嬰幼兒 2.起病緩慢，多有發(fā)熱 3.劇烈咳嗽，少數(shù)類百日咳樣陣咳，持續(xù)時間長 4.肺部體征不明顯（體征與癥狀不平行） 5.部分有肺外表現(xiàn) 6.X線：表現(xiàn)多樣、游走性（體征與X線表現(xiàn)不平行） 7.病原學(xué)：冷凝集試驗、特異性抗體、支原體培養(yǎng)治療:一般抗生素?zé)o效，只有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效肺炎支原體肺炎病因：肺炎支原體肺炎支原體肺炎總結(jié) 肺炎的分類與病原 肺炎的基本病理生理與重癥病理生理改變 肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷 肺炎的治療原則 幾種不同病原體所致肺炎的臨床特點總結(jié) 肺炎的分類與病原2.病原體毒