冠心病二級預防詳解

1、（優(yōu)選）冠心病二級預防第一頁，共二十五頁。定義指對已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善指對已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時防止冠心病復發(fā)。癥狀、降低病死病殘率，同時防止冠心病復發(fā)。 是指對已經(jīng)確診的冠心病患者采取防治措施,從而延緩或逆轉動脈粥樣硬化進展,減少殘疾并促使回歸社會,降低心血管疾病發(fā)病率和病死率,延長壽命,提高生存質量。包括：。第二頁，共二十五頁。目標范疇第三頁，共二十五頁。冠心病危險因素第四頁，共二十五頁。小標題標題2內(nèi)容第五頁，共二十五頁。非藥物治療維持健康的生活方式戒煙控制體重、適當運動睡眠管理心理健康合理膳食第六頁，共二十五頁

2、。戒煙-研究顯示：戒煙1年后冠心病危險度降低50%，15年后冠心病危險度與不吸煙者相似吸煙增加冠心病危險性的可能機制 HDL-C降低（吸煙者可降低12%） 血小板聚集，血栓形成 血管內(nèi)皮功能紊亂 冠狀動脈痙攣 冠狀動脈和側枝循壞量儲備減少 血漿纖維蛋白原濃度增高第七頁，共二十五頁。控制體重-研究發(fā)現(xiàn)肥胖與心血管疾病特別是高血壓、冠心病及胰島素抵抗關系密切 肥胖者總病死率及冠心病病死率與體重指數(shù)(BMI)有關,更與脂肪的分布相關 減肥目標： BMI維持在 (18.5 23.9)kg/m2; 腰圍控制在男性90cm 女性85cm第八頁，共二十五頁。 運 動 耐 量癥狀 心絞痛發(fā)作頻率下降每增加一個

3、Met,死亡風險下降34%自理越高，抑郁發(fā)生越低生活質量提高運動-研究顯示：冠心病患者的運動耐量顯著下降40%-60%，運動耐量低于5個Mets時，死亡風險增加3倍預后生活質量心理健康回歸社會 第九頁，共二十五頁。產(chǎn)品 C產(chǎn)品 A運動-運動耐量每增加一個Met，總死亡風險下降12%運動減少冠心病事件的機制增高HDL-C減輕胰島素抵抗降低血糖減輕體重降低血壓第十頁，共二十五頁。產(chǎn)品 C產(chǎn)品 A運動-運動耐量每增加一個Met，總死亡風險下降12%運動康復通常于入院24h內(nèi)開始，如病情不穩(wěn)定，延遲3-7天開始運動參考標準：過去8h無新發(fā)或再發(fā)胸痛心肌損傷標志物水平（肌酸激酶和肌鈣蛋白沒有進一步升高）

4、無明顯心力衰竭失代償征兆（靜息時呼吸困難伴濕性羅音）過去8h內(nèi)無新發(fā)嚴重心律失常或心電圖改變方法：循序漸進，從被動運動開始，逐步過渡到坐位、坐位雙腳懸吊在床邊、床旁站立、床旁行走，病室內(nèi)行走以及上1層樓梯第十一頁，共二十五頁。產(chǎn)品 C產(chǎn)品 A運動處方-遵循FITT原則FITT原則Frequency（頻率）每周3-5次為最佳Intensity (強度） 無氧閾值法：心肺運動找到無氧閾 Jungman法：靶心率=170-年齡 Karvonen法:靶心率=（170-年齡-靜息心率）*（0.60.7）+靜息心率 目標靶心率=靜息心率+（2030）次分 org指數(shù)：1113級 輕松-稍有疲勞感Time

5、(時間）3090分鐘，包括準備、訓練、放松運動時間Type (種類）有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動第十二頁，共二十五頁。產(chǎn)品 C產(chǎn)品 ABorg指數(shù)-是瑞典生物學家Borg首先提出的，用主觀感覺來反映身體負荷強度的一種方法第十三頁，共二十五頁。產(chǎn)品 C產(chǎn)品 A運動處方-有氧運動是基礎，阻抗運動、柔韌性運動是補充有氧運動熱身運動持續(xù)5-10分鐘，放松和伸展肌肉訓練階段：時間：20-40分鐘頻度：每周3-5次強度：中等強度達目標心率種類：快走、慢跑、騎單車、太極拳、游泳等第十四頁，共二十五頁。產(chǎn)品 C產(chǎn)品 A運動處方阻抗運動、柔韌性運動包括：阻抗運動：用力時呼氣，放松是吸氣，避免憋氣運動時期選擇：

6、 PCI術后至少3周，且應在連續(xù)2周有監(jiān)護的有氧訓練之后進行 心肌梗死或CABG術后至少5周，且應在連續(xù)4周有監(jiān)護的有氧運動訓練之后進行頻率：每次8-10個肌群，每周2次種類：啞鈴或杠鈴、運動器械或彈力帶柔韌性運動： 每一個部位拉伸時間6-15秒，逐漸增加到30-90秒，有拉伸感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復3-5次，總時間10分鐘左右，每周3-5次第十五頁，共二十五頁。產(chǎn)品 C產(chǎn)品 A睡眠情緒管理-睡眠差加重心肌缺血；抑郁焦慮是冠心病病理生理進展的獨立危險因素，超過50%冠心病患者會出現(xiàn)情緒障礙阻抗運動、柔韌性運動包括： 認知行為治療 健康教育 心理支持 隨訪 苯二氮卓類氟哌噻噸美利曲辛 曲

7、唑酮 日常活動 有氧運動 抗阻訓練第十六頁，共二十五頁。請在此添加文字請在此添加文字合理膳食-中國心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識食物多樣化，粗細搭配，平衡膳食。 總能量攝入與身體活動要平衡：BMI在18.5-23.9 kg/m2 低脂肪、低飽和脂肪膳食：每日烹調(diào)油用量控制在20 -30 g。 減少反式脂肪酸的攝人，控制其不超過總能量的1%攝入充足的多不飽和脂肪酸（總能量的 6%- 10%）適量的單不飽和脂肪酸：占總能量的10%左右。 低膽固醇：膳食膽固醇攝入量不應超過300 mg/d。 限鹽：每天食鹽不超過6g適當增加鉀：每天鉀攝入量為70- 80mmol/L。足量攝入膳食纖維：每天攝入25- 3

8、0 g足量攝人新鮮蔬菜(400- 500 g/d)和水果(200-400 g/d)第十七頁，共二十五頁。循證藥物治療-是冠心病預后的重要措施，是心臟康復的基石規(guī)范化的藥物治療意義： 提高總體生存率 改善生存質量 降低心肌再梗死風險 減少血運重建第十八頁，共二十五頁。循證藥物治療-抗血小板藥物 確診冠心病的患者，若無特殊禁忌（如近期活動性消化道大出血、腦出血等），均應終身服用抗血小板藥物。種類大出血發(fā)生率%適應癥胃腸道反應發(fā)生率%MACE發(fā)生率%用法阿司匹林1.5-1.9UA/ACS351975-100mg /d氯吡格雷1.99（消化道）0.35（腦）UA/ACS3011.775mg/d西洛他唑

9、0.75UA/ACS15/100mg bid替格雷洛1.92ACS(無論是否PCI)209.860-90mg bid普拉格雷2.62PCI的ACS患者209.48中國未上市第十九頁，共二十五頁。循證藥物治療-抗血小板藥物雙抗時間（根據(jù)植入支架及原發(fā)病的不同而不同）：類型雙抗時間NSTEACS,未進行PCI治療至少一月，最好一年STEAMI,進行PCI治療推薦一年穩(wěn)定性冠心病，植入藥物涂層支架一年新型藥物支架 一個月到半年第二十頁，共二十五頁。循證藥物治療- 受體阻滯劑受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的冠心病患者均應長期應用，以控制心肌缺血、預防MI和改善生存率，不論既往是否有MI病史（

10、I類推薦，證據(jù)水平B)臨床首選1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾，非1受體阻滯劑不良反應多，基本不用受體阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標劑量）若能耐受，可逐漸加到目標劑量，原則上使靜息心率降至55-60次/分用藥后出現(xiàn)嚴重心動過緩（HR50次/分），應減量或暫時停用，而非停藥，以防心率反跳性增加加重缺血癥狀。第二十一頁，共二十五頁。循證藥物治療- 受體阻滯劑用藥禁忌癥：支氣管痙攣性疾病低心排狀態(tài)、心源性休克HF合并顯著水鈉潴留需要大量利尿劑血流動力學不穩(wěn)定，需要靜脈使用正性肌力藥嚴重心動過緩，二、三度房室傳導阻滯第二十二頁，共二十五頁。循證藥物治療-ACEI/ARB冠心病高危因素

11、患者推薦長期采用ACEI進行二級預防。 如不能耐受，可用ARB代替。ACEI作用：擴張血管，增加心排量改善內(nèi)皮功能，逆轉心臟肥厚及心室重構預防微量白蛋白尿進展成大量蛋白尿抗血栓，拮抗Ang誘導的血小板凝集降低病殘、死亡率及復發(fā)心梗的風險第二十三頁，共二十五頁。循證藥物治療-降脂藥物 冠心病及相關高危因素在進行調(diào)脂治療應將降低LDL-C作為首要目標，首選他汀類藥物。 2007中國成人血脂異常防治指南危險等級治療目標值低危：10年危險性5TC 6.22mmol/LLDL-C4.14mmol/L中危：10年危險性510TC5.18mmol/LLDL-C3.37mmol/L高危：CHD或CHD等危癥，

12、或10年危險性10-15%TC4.14mmol/LLDL-C2.59mmol/L極高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC3.11mmol/LLDL-C2.07mmol/L第二十四頁，共二十五頁。冠心病二級預防新觀點-三套ABCDEABCDEA1.Aspirin（阿斯匹林），即使用抗凝抗血小板類藥物BBeta-Blocker（受體阻滯劑）C1. Cholesterol（調(diào)脂治療，以降低密度膽固醇為主）D1.Diabetescontrol（預防和控制糖尿?。〦1.Education（健康教育）A2.ACEI類藥物：含普利（-pril）類藥物，即血管緊張素轉換酶抑制劑BBp BloodPressurecontrol（控