結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀課件

1、解讀“結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2013）”結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀1解讀“結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2013）”結(jié)直腸癌概述肝臟是結(jié)直腸癌主要轉(zhuǎn)移的器官15-25%結(jié)直腸癌確診時即合并肝轉(zhuǎn)移，另15-25%結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者中位生存期6.9月未經(jīng)治療的發(fā)現(xiàn)時無法切除5年生存率0%肝轉(zhuǎn)移能完全切除中位生存期35月，5年生存率30-50%部分轉(zhuǎn)移灶無法切除治療后可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、CCLM（Colorecta Cancer Liver Matastases）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀2概述肝臟是結(jié)直腸癌主要轉(zhuǎn)移的器官結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)

2、移診斷和綜合治療概述結(jié)直腸癌淋巴引流結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀3概述結(jié)直腸癌淋巴引流結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀3概述推薦級別的分類結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀4概述推薦級別的分類結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀4概述結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀5概述結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀5概述5-FU/LV LV 500 mg/m2靜脈滴注2h，每周1 次6 5-FU 500 mg/m2在LV滴注開始1 h 后靜脈推注，每周1 次6 5-FU 370400 mg/m2+LV400mg/m2每日1 次5，每28 d 重復(fù)卡培他濱 卡培他濱1250mg/m2每

3、日2 次口服，第114 天，每3 周重復(fù)FOLFOX FLOX 奧沙利鉑85 mg/m2 靜脈滴注2h，第1、3、5 周各1 次，每8 周重復(fù)3 周期 5-FU 500 mg/m2 靜脈推注+ LV 500 mg/m2 靜脈滴注，每周1 次6 周，每8 周重復(fù)3 周期 mFOLFOX6 奧沙利鉑85 mg/m2 靜脈滴注2h，第1 天 LV 400 mg/m2 靜脈滴注2h，第1 天 5-FU 400 mg/m2 靜脈推注，第1 天，1200 mg/（m2d）2 持續(xù)靜脈輸注（總量2400mg/m2，輸注4 648 h，每2 周重復(fù)CapeOX 奧沙利鉑130 mg/m2，第1 天，卡培他濱8

4、501000 mg/m2，每日2 次，持續(xù)14d，每3 周重復(fù)FOLFIRI 伊立替康180 mg/m2靜脈滴注30120 min，第1 天 LV 400 mg/m2與伊立替康同時輸注，持續(xù)時間相同，在5-FU之前，第1 天和第2 天 5-FU 400 mg/m2靜脈推注，然后600 mg/m2 持續(xù)靜脈輸注22 h，第1 天和第2 天，每2 周重復(fù)FOLFOXIRI 伊立替康165 mg/m2，奧沙利鉑85mg/m2，LV400 mg/m2靜脈滴注，第1 天 5-FU3200 mg/m2 48 h 持續(xù)滴注，第1 天開始，每2 周重復(fù)化療方案結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀6概述5-FU

5、/LV化療方案結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解概述西妥昔單抗：是一種IgG1單克隆抗體，通過與細(xì)胞表皮生長因子（EGFR）配體結(jié)合區(qū)結(jié)合，干擾EGFR以及下游信號激活，從而抑制細(xì)胞分化、血管生成、轉(zhuǎn)移以及促進(jìn)了凋亡貝伐珠單抗：是一種重組的人源化單克隆抗體，選擇性與人血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）結(jié)合，抑制VEGF與其受體Flt-1和KDR結(jié)合，失去活性減少腫瘤血管生成，從而抑制了腫瘤生長奧沙利鉑：作用機制尚未完全清楚，主要通過產(chǎn)生水化衍生物作用于DNA,形成鏈內(nèi)或鏈間交聯(lián)，抑制DNA合成伊立替康：喜樹堿的水溶性衍生物，可抑制型DNA拓樸異構(gòu)酶而阻礙DNA合成氟尿嘧啶：抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，

6、阻斷脫氧尿嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣叵汆奏ず塑账幔瑥亩种艱NA合成Kras基因：為ras基因家族一種，定位在12號染色體上，又名p21基因，正常時能調(diào)控細(xì)胞生長路徑，變異時導(dǎo)致細(xì)胞持續(xù)生長，并阻止細(xì)胞自我毀滅（正常時稱野生型，異常時稱突變型）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀7概述西妥昔單抗：是一種IgG1單克隆抗體，通過與細(xì)胞表皮生長1CCLM的診斷和隨訪2CCLM的預(yù)防3MDT在診治過程中的作用4CCLM的手術(shù)治療5可切除的CCLM的新、輔助治療6不可切除的CCLM的綜合治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀81CCLM的診斷和隨訪2CCLM的預(yù)防3MDT在診治過程中的CCLM的診斷和隨

7、訪定義： 同時性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的轉(zhuǎn)移 異時性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌根治術(shù)后6個月發(fā)生肝轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀9CCLM的診斷和隨訪定義：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī) CCLM的診斷和隨訪1a類，A級推薦CEACA19-9AFP1a類，A級推薦超聲增強CT肝臟MRI2a類，B級推薦PET-CT3a類，B級推薦可疑肝臟病灶術(shù)中活檢4類，C級推薦經(jīng)皮穿刺活檢結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀10結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)CCLM的診斷和隨訪1a類，ACCLM的診斷和隨訪原發(fā)灶根治術(shù)后隨訪每3-6月

8、病史詢問、體格檢查和肝臟超聲，持續(xù)2年，以后每6月一次，滿5年每3-6月檢測一次CEA、CA19-9，持續(xù)2年，以后每6月一次，滿5年（1a類，A級推薦）、期結(jié)直腸癌患者，每年進(jìn)行一次胸、腹、盆腔增強CT掃描，共3-5年（1b類證據(jù)，A級推薦）懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行MRI檢查，PET-CT不作常規(guī)推薦1年行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常，一年內(nèi)復(fù)查；無異常3年復(fù)查，以后每5年復(fù)查術(shù)前未行結(jié)腸鏡者術(shù)后3-6月完成首次結(jié)腸鏡檢查（1a類，A級推薦）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀11CCLM的診斷和隨訪原發(fā)灶根治術(shù)后隨訪每3-6月病史詢問、體CCLM的診斷和隨訪肝轉(zhuǎn)移灶完全切除術(shù)后隨訪術(shù)后2年每3月CEA

9、、CA199，以后3-5年每6月一次（1a類，A級推薦）術(shù)后2年每3-6月進(jìn)行一次胸、腹、盆腔增強CT掃描，以后每6-12月一次，共5年（1b類證據(jù)，A級推薦）PET-CT不作常規(guī)推薦其他參照原發(fā)灶根治術(shù)術(shù)后隨訪規(guī)范結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀12CCLM的診斷和隨訪肝轉(zhuǎn)移灶完全切除術(shù)后隨訪術(shù)后2年每3月CCCLM的診斷和隨訪結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測KRAS檢測：推薦在所有結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者行KRAS第2外顯子12、13密碼子檢測，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的KRAS基因狀態(tài)大多無差別（1a類，A級推薦）BRAF檢測：建議在KRAS基因野生型的CCLM患者中檢測，作為預(yù)后指標(biāo)（1a類，A

10、級推薦）UGT1A1檢測：UGT1A1是伊立替康的藥物代謝酶，其基因的多樣性顯著影響該酶的活性。非野生型UGT1A1患者接受伊立替康化療，會增加度以上骨髓抑制以及腹瀉的風(fēng)險結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀13CCLM的診斷和隨訪結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測KRAS結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)根治性切除為最有效的治愈方法，也是預(yù)防轉(zhuǎn)移最重要環(huán)節(jié)切除范圍：腫瘤全部及兩端足夠長腸段和周圍可能被浸潤的組織器官、相關(guān)系膜、淋巴引流區(qū)直腸中下段腫瘤應(yīng)遵循全直腸系膜切除（TME）原則切除范圍外可疑淋巴結(jié)，應(yīng)切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀14結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防結(jié)直腸癌原發(fā)

11、灶根治性切除術(shù)根治性切除為最結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防無肝轉(zhuǎn)移時新輔助治療（術(shù)前殺滅微小轉(zhuǎn)移灶）中低位直腸癌新輔助治療聯(lián)合放化療或放療 T3及以上或任何T、淋巴結(jié)陽性者，不伴有出血、梗阻、穿孔應(yīng)用1）聯(lián)合：總劑量45-54Gy，每周5天，共5周；5-FU或卡培他濱為主化療，放化療結(jié)束后4-8周手術(shù)（1a類，A級推薦） 使手術(shù)容易實施，減少轉(zhuǎn)移；期可降T分期；期降T、N分期2）單純短程放療：總劑量25Gy，5天，腫瘤部位及引流區(qū)，放療后1-7天手術(shù)。不能降期，增加手術(shù)難度及瘺風(fēng)險（2b類，B級推薦）肝動脈灌注化療期不伴有出血、梗阻、穿孔。5FU和/或L-OHP肝動脈灌注后7-10天手術(shù)，不作推薦全身化

12、療期不伴有出血、梗阻、穿孔，方案有FOLFOX、卡培他濱單藥、5-FU/LV，不作常規(guī)推薦結(jié)腸癌的新輔助治療不作常規(guī)推薦結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀15結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防無肝轉(zhuǎn)移時新輔助治療（術(shù)前殺滅微小轉(zhuǎn)移灶結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防無肝轉(zhuǎn)移術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療不作常規(guī)推薦，臨床研究可關(guān)注無肝轉(zhuǎn)移術(shù)后輔助治療輔助化療能延長期以上結(jié)腸癌；T3以上或任何T、淋巴結(jié)陽性直腸癌能延長5年生存期?？蛇x擇方案：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他濱單藥（1a類，A級推薦）期無轉(zhuǎn)移高危因素的患者，建議接受臨床觀察和隨訪（ 1a類，A級推薦）；高危期應(yīng)以輔助化療（2a類，B級推薦）T4

13、、組織分化差（MSI-H 病人除外）、腫瘤周圍淋巴管神經(jīng)侵犯、腸梗阻、T3 伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結(jié)活檢數(shù)量12 枚T3以上和任何T、淋巴結(jié)陽性的中地位直腸癌推薦術(shù)后輔助放化療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀16結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防無肝轉(zhuǎn)移術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療不作常規(guī)MDT在CCLM中的作用建議所有CCLM患者均應(yīng)進(jìn)入MDT治療模式（Dr. House），成員應(yīng)包括胃腸外科、肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科等1.組0患者：肝轉(zhuǎn)移灶可R0切除，治療目的為治愈。治療圍繞手術(shù)為主，放化療為輔，降低手術(shù)風(fēng)險2.組1患者：肝轉(zhuǎn)移灶無法切除，但經(jīng)過一定治療可R0切除，且全身情況能夠

14、接受高強度的治療。目的最大程度縮小瘤體、增加殘肝體積，應(yīng)采用最積極治療3.組2患者：肝轉(zhuǎn)移灶可能無法切除，快速進(jìn)展、伴有相關(guān)癥狀，但全身情況能接受高強度治療。目的盡快縮小瘤體或控制疾病進(jìn)展，較積極方案4.組3患者：轉(zhuǎn)移灶無法切除，無法高強度治療。目的阻止疾病進(jìn)展，維持治療。低強度、低毒方案結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀17MDT在CCLM中的作用建議所有CCLM患者均應(yīng)進(jìn)入MDT治CCLM的手術(shù)治療能切就切，能切多少切多少，切不了治療后再切！適應(yīng)癥： 1）原發(fā)灶能夠或已經(jīng)切除 2）肝轉(zhuǎn)移灶可R0切除，殘肝足夠，殘肝容積30-50% 3）全身情況好，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移 肝轉(zhuǎn)移灶的大小、

15、數(shù)目、部位、分布不再是是否宜切除的單一因素 將切緣不足1cm、可切除的肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、可切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肺、腹腔）等也納入宜切除（4類，C級推薦）禁忌癥（3a類，B級推薦）： 1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除 2）出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移 3）預(yù)計術(shù)后殘余肝容積不夠 4）患者全身狀況不能耐受手術(shù)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀18CCLM的手術(shù)治療能切就切，能切多少切多少，切不了治療后再切CCLM的手術(shù)治療原發(fā)、轉(zhuǎn)移一期同步切除 轉(zhuǎn)移灶小、局限于半肝，切除量低于50%，轉(zhuǎn)移灶均可切除建議一期同步切除 并發(fā)癥和死亡癥可能高于二期分階段切除 更為謹(jǐn)慎兩切口 不推薦急診一期同步切除結(jié)直

16、腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移二期分階段切除 不滿足上述條件可先切原發(fā)灶，二期分階段切轉(zhuǎn)移灶 時機選擇在結(jié)直腸根治術(shù)后4-6周 轉(zhuǎn)移灶術(shù)前治療者轉(zhuǎn)移灶切除可延長至原發(fā)灶術(shù)后3月 可根治復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移傾向二期 “顛倒模式”降低化療相關(guān)肝損傷風(fēng)險結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀19CCLM的手術(shù)治療原發(fā)、轉(zhuǎn)移一期同步切除結(jié)直腸癌確診時合并肝CCLM的手術(shù)治療不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶切除量可低于70%，推薦先行新輔助治療再手術(shù)（3b類，B級推薦）結(jié)直腸癌根式術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇（3b類，B級推薦）至少保留1根肝靜脈、殘肝50%（同

17、時性）、殘肝30%（異時性）應(yīng)符合R0原則，切緣至少1cm局限于半肝，可行規(guī)則半肝切除建議術(shù)中超聲，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀20CCLM的手術(shù)治療不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶切除量可低于70CCLM的手術(shù)治療條件允許下可進(jìn)行二次、三次甚至多次轉(zhuǎn)移灶切除，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率并不高于第一次手術(shù)，可獲得相同的術(shù)后生存率（3b類證據(jù)，B級推薦）如果肺、腹腔等肝外轉(zhuǎn)移灶可完全切除，也應(yīng)同步或分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀21CCLM的手術(shù)治療條件允許下可進(jìn)行二次、三次甚至多次轉(zhuǎn)移灶切可切除CCLM的新輔助及輔助治療

18、提供窗口期，觀察有無新的無法切除轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，減少沒有必要手術(shù)（醫(yī)療糾紛？）可提高R0機會，增加術(shù)后殘余肝臟的體積評價化療敏感的依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的選擇療效可作為評估預(yù)后的指標(biāo)結(jié)合輔助化療可改善患者預(yù)后新輔助治療新輔助治療弊端可造成肝損傷，L-OHP相關(guān)肝臟血管性病變，伊曲康唑相關(guān)非酒精性脂肪肝等，均可增加肝切除術(shù)后并發(fā)癥影像學(xué)消失的轉(zhuǎn)移灶應(yīng)切除，術(shù)中無法精準(zhǔn)定位轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，無法切除（醫(yī)療糾紛？ ）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀22可切除CCLM的新輔助及輔助治療提供窗口期，觀察有無新的無法可切除CCLM的新輔助及輔助治療無出血、梗阻或穿孔可行（2a類，B級推薦）化療：FOLFOX、F

19、OLFIRI、CapeOX，也可聯(lián)合靶向治療，效果不確切（貝伐珠單抗：肝臟出血多、傷口不易愈合，最后一次貝伐珠單抗后6-8周；西妥昔單抗只在KRAS基因野生型患者中應(yīng)用） 時間原則上不超過6個周期，2-3月內(nèi)完成并手術(shù)（1a類證據(jù)，B級推薦）結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療原發(fā)灶切除術(shù)后未行輔助化療，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療，時間2-3月（2a類證據(jù)，B級推薦）發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12月內(nèi)化療者直接切除轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后輔助化療，但可考慮灌注化療（2a類證據(jù)，B級推薦）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀23可切除CCLM的新輔助及輔助治療

20、無出血、梗阻或穿孔可行（2a可切除CCLM的新輔助及輔助治療建議術(shù)后輔助化療，特別是沒有進(jìn)行過化療者，時間6月，（ 1a類證據(jù)，A級推薦），已完成新輔助化療者時間可適當(dāng)縮短（ 3a類證據(jù)，B級推薦），也可聯(lián)合灌注化療輔助化療藥物和持續(xù)時間仍有爭議肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后的輔助治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀24可切除CCLM的新輔助及輔助治療建議術(shù)后輔助化療，特別是沒有不可切除CCLM的綜合治療 包括全身和介入化療、分子靶向治療以及針對肝臟的局部治療（射頻消融、無水酒精注射、放療等）。部分不可切除可轉(zhuǎn)為可切除，肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后的輔助治療，術(shù)后5年生存率與初始發(fā)現(xiàn)及肝轉(zhuǎn)移切除者相似結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷

21、和綜合治療指南解讀25不可切除CCLM的綜合治療 包括全身和介入化療、不可切除CCLM的綜合治療治療策略結(jié)直腸癌確診時合并無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移 應(yīng)先行切除原發(fā)病灶，繼而全身化療（或加用灌注化療），可聯(lián)合應(yīng)用靶向治療（1b 類，A 級推薦） 治療后每68 周進(jìn)行超聲檢查、增強CT 、MRI，予以評估 如果肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成可切除時，即予以手術(shù)治療 如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能切除，則繼續(xù)進(jìn)行綜合治療 但是，是否必須切除原發(fā)灶，目前仍有爭議 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀26不可切除CCLM的綜合治療治療策略結(jié)直腸癌確診時合并無法手術(shù)不可切除CCLM的綜合治療治療策略結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移

22、采用5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合L-OHP或伊立替康作為一線化療，可加用分子靶向治療，或聯(lián)合肝動脈灌注化療 在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12 個月內(nèi)使用過L-OHP為基礎(chǔ)的化療者，應(yīng)采用FOLFIRI 方案；化療結(jié)束后12 個月以上發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，仍可采用FOLFOX 方案，并可加用靶向藥物治療，或聯(lián)用灌注化療（3a 類證據(jù)，B 級推薦） 肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為可切除的病人，即應(yīng)接受手術(shù) 余肝體積在3040%，應(yīng)用門靜脈選擇性栓塞或結(jié)扎可以使剩余肝臟代償性增大，（4 類證據(jù)，C 級推薦）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀27不可切除CCLM的綜合治療治療策略結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生無法手術(shù)切不可切除CCLM的綜合治療治療方

23、法全身化療和肝動脈灌注化療組1 病人：有潛在R0 切除可能，5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合L-OHP或伊立替康具有較高的轉(zhuǎn)化切除率（1b 類，A 級推薦），應(yīng)該作為首選化療聯(lián)合靶向可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率（1b 類，A 級推薦）KRAS 野生型病人應(yīng)首先考慮化療聯(lián)合西妥昔單抗（1b 類證據(jù)，A 級推薦）KRAS 突變型病人應(yīng)考慮化療聯(lián)合貝伐珠單抗FOLFOXIRI 可以作為替代方案，在靶向藥物無法使用情況下應(yīng)該作為首選（1b 類證據(jù)，A 級推薦）不良反應(yīng)增加，應(yīng)慎用結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀28不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療結(jié)不可切除CCLM的綜合治療治療方

24、法全身化療和肝動脈灌注化療組2 病人：首選5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合L-OHP或伊立替康，也可以聯(lián)合靶向藥物治療（2b 類，B 級推薦）FOLFOXIRI 盡管有較高的反應(yīng)率，但毒性較大，是否應(yīng)在此類病人中應(yīng)用尚不明確組3 病人：建議以5-FU/LV 或卡培他濱單藥開始的序貫治療，如病情進(jìn)展再聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康，可能對延長生存有益（2a 類，B 級推薦）。也有研究表明，5-FU/LV 或卡培他濱單藥聯(lián)合貝伐珠單抗是一種有效且耐受性良好的治療（2b 類，B級推薦）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀29不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療結(jié)不可切除CCLM的綜合治

25、療治療方法病情進(jìn)展后的化療選擇（1）FOLFOX（或CapeOX）、FOLFIRI 方案或聯(lián)合分子靶向治療，病情進(jìn)展可以考慮互為二線，仍可考慮與分子靶向藥物的聯(lián)合。如果病情第二次進(jìn)展，則可以改用西妥昔單抗治療（未用過此類藥者）或進(jìn)行最佳支持治療（2a 類證據(jù)，B 級推薦）（2）5-FU/LV 聯(lián)合分子靶向治療后如果病情進(jìn)展，應(yīng)改用FOLFOX、FOLFIRI 或CapeOX（均可聯(lián)合靶向治療），病情再次進(jìn)展時進(jìn)行最佳支持治療（3b 類，B 級推薦）上述治療期間可在適當(dāng)時機聯(lián)合應(yīng)用肝動脈灌注化療，可能有助于延長總體生存期，單純肝動脈灌注化療并不比全身化療更具優(yōu)勢。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南

26、解讀30不可切除CCLM的綜合治療治療方法病情進(jìn)展后的化療選擇結(jié)直腸不可切除CCLM的綜合治療治療方法分子靶向治療化療聯(lián)合應(yīng)用靶向分子藥物治療是提高肝轉(zhuǎn)移灶切除率的最有前景的治療方法西妥昔單抗：西妥昔單抗單用或聯(lián)合化療有良好的臨床效果，其中西妥昔單抗和伊立替康聯(lián)合應(yīng)用具有更高的局部緩解率?；熉?lián)合西妥昔單抗可以使肝轉(zhuǎn)移灶的反應(yīng)率提高1 倍，提高切除率（1b類，A 級推薦）。KRAS 基因相關(guān)，KRAS 基因野生型病人治療有。BRAF 的突變與西妥昔單抗的療效無關(guān)，與疾病的預(yù)后有關(guān)。可以同西妥昔單抗聯(lián)合的方案FOLFOX 和FOLFIRI，不建議與CapeOX 或5-FU 聯(lián)用。如果在已使用了西妥昔單抗，在病情進(jìn)展后也不建議繼續(xù)使用結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀31不可切除CCLM的綜合治療治療方法分子靶向治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移不可切除CCLM的綜合治療治療方法分子靶向治療貝伐珠單