類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合理用藥新版課件

1、1一、概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎， 是一種自身免疫性疾病。 女性患病率是男性的三倍左右. 好發(fā)于2050歲人群。 我國的患病率約是 0.32%0.36 %。 1一、概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎， 女性患病率是男性2 是一常見的以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。 關(guān)節(jié)表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能下降，關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎，多器官損害等。2 是一常見的以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的3病 因 病因尚不清楚. 內(nèi)在因素 遺傳因素 外在因素以及環(huán)境因素 感染因素、雌激素、受寒、受潮3病 因 病因尚不清楚. 4（1）關(guān)節(jié)病變 RA的

2、基本病理改變是滑膜炎早期： 滑膜充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液慢性滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生-增厚- 絨毛（血管翳）-侵入軟骨 、骨質(zhì) 最后形成纖維組織。 造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙 病 理4（1）關(guān)節(jié)病變 RA的基本病理改變是滑膜炎病 理5病理 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 滑膜炎 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 血管炎5病理 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 滑膜炎667二、 臨床表現(xiàn)7二、 臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液白芍總甙 （帕夫林）造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙COX2傾向性抑制劑：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺環(huán)胞霉素A（CysA） 50-100mg/日X線早期-關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，0gtid、芬必得0.兩

3、種慢作用藥可同時(shí)聯(lián)用，但兩者NSAID不能同時(shí)用。關(guān)節(jié)表現(xiàn) 滑膜炎60%-80%患者有高水平RF不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝臟損害等。早期： 滑膜充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 血管炎環(huán)胞霉素A（CysA） 50-100mg/日2）類風(fēng)濕血管炎任一系統(tǒng)60%-80%患者有高水平RF我國的患病率約是 0.（1）系統(tǒng)治療無效 （2）血管炎患者8 晨 僵痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液8 晨 僵（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)9 1、晨 僵病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺出現(xiàn)在95以上的患者持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比，是疾病

4、活動(dòng)的指標(biāo)之一9 1、晨 僵病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的(102、關(guān)節(jié)痛與壓痛是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著102、關(guān)節(jié)痛與壓痛是最早的關(guān)節(jié)癥狀非甾體抗炎藥NSAIDS不應(yīng)單用激素而無DMARDS激素對(duì)骨質(zhì)侵蝕的作用再評(píng)價(jià)60%-80%患者有高水平RF柳氮磺胺吡啶（SSZ）:COX非特異性抑制劑：不良反應(yīng)：惡心、上腹部不適，對(duì)磺胺過敏者禁用。2）類風(fēng)濕血管炎任一系統(tǒng)2）類風(fēng)濕血管炎任一系統(tǒng)發(fā)熱、乏力、體重下降出現(xiàn)在95以上的患者早期： 滑膜充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)最常

5、見：胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、消化性潰瘍等0gbid or tid 2-3g/日；COX-2特異性抑制劑：最后形成纖維組織。X線早期-關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)COX非特異性抑制劑：手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）激素可否作為起始治療意見不一（1）系統(tǒng)治療無效 （2）血管炎患者113、關(guān)節(jié)腫多因關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥后肥厚而引起腫脹對(duì)稱性常見為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等非甾體抗炎藥NSAIDS113、關(guān)節(jié)腫多因關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)124、RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱性 早期可為單側(cè)受

6、累3、持續(xù)性 6周，因病程而異4、晨僵 1小時(shí) 124、RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié)1313145、關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形145、關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜15關(guān)節(jié)表現(xiàn)尺側(cè)偏斜“天鵝頸樣”畸形15關(guān)節(jié)表現(xiàn)尺側(cè)偏斜“天鵝頸樣”畸形16鈕孔花畸形16鈕孔花畸形171718181919206、特殊受累關(guān)節(jié) 頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié) 顳頜關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 環(huán)杓關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié)206、特殊受累關(guān)節(jié) 頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)211、全身表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎 皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累 心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)211、全身表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)0gbid or

7、 tid 2-3g/日；最后形成纖維組織。激素對(duì)骨質(zhì)侵蝕的作用再評(píng)價(jià)1、血象：有輕至中度貧血，60%-80%患者有高水平RF防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)。發(fā)熱、乏力、體重下降防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)。COX-2特異性抑制劑：治療原則-缺乏根治治療關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，甲氨喋呤（MTX） 7.COX2傾向性抑制劑：兩種慢作用藥可同時(shí)聯(lián)用，但兩者NSAID不能同時(shí)用。治療原則-缺乏根治治療在用激素時(shí)加用鈣及維生素D治療原則-缺乏根治治療2、盡早使用緩解病情抗風(fēng)濕藥 DMARDsX線早期-關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，血性壞死

8、 ，可出現(xiàn)鞏膜炎、嚴(yán)重者鞏 膜軟化，影響視力0gbid or tid 2-3g/日；絨毛（血管翳）-侵入軟骨 、骨質(zhì)22類風(fēng)濕結(jié)節(jié)較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如肘、鷹嘴突附近、枕、跟腱等。大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱性分布提示本病的活動(dòng)與類風(fēng)濕因子相關(guān)0gbid or tid 2-3g/日；22類風(fēng)濕結(jié)23232424252）類風(fēng)濕血管炎任一系統(tǒng) 甲床或指端小血管炎，少數(shù)局部缺 血性壞死 ，可出現(xiàn)鞏膜炎、嚴(yán)重者鞏 膜軟化，影響視力 252）類風(fēng)濕血管炎任一系統(tǒng) 2626272728282929303)其他 發(fā)熱、勞累、體重下降 等 系統(tǒng)性表現(xiàn)：呼吸

9、系統(tǒng)、 心 、腎 、神經(jīng)系統(tǒng) 、眼 、干燥綜合征、303)其他31實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 1、血象：有輕至中度貧血， 2、 C反應(yīng)蛋白和血沉增高 -判斷疾病活動(dòng)性 3、 類風(fēng)濕因子（RF） 60%-80%患者有高水平RF 與疾病活動(dòng)性、嚴(yán)重性有關(guān) 另有30%病人陰性 但3-5%正常人可出現(xiàn) 31實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 1、血象：有輕至中度貧血，32X 線 檢 查X線早期-關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹， 關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之-關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞， 關(guān)節(jié)脫位或融合 32X 線 檢 查X線早期-關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，33關(guān)節(jié)改變33關(guān)節(jié)改變絨毛（血管翳）-侵入軟骨 、骨質(zhì)但3-5%正常人可出現(xiàn)3、 類風(fēng)濕因子

10、（RF）甲氨喋呤（MTX） 7.血性壞死 ，可出現(xiàn)鞏膜炎、嚴(yán)重者鞏 膜軟化，影響視力持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比，是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一2）類風(fēng)濕血管炎任一系統(tǒng)甲氨喋呤（MTX） 7.2）類風(fēng)濕血管炎任一系統(tǒng)治療原則-缺乏根治治療感染因素、雌激素、受寒、受潮3、 類風(fēng)濕因子（RF）治療原則-缺乏根治治療羥氯喹（HCQ） 0.持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比，是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一常見為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等白芍總甙 （帕夫林）心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)在95以上的患者人可溶性TNF受體融合蛋白不應(yīng)單用激素而無DMARDS34絨毛（血管翳）-侵入軟骨 、骨質(zhì)3435美國風(fēng)濕病會(huì)學(xué)1987年分類標(biāo)準(zhǔn)

11、 1. 晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天） * 2. 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫 * 3. 腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫 * 4. 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫 * 5. 皮下結(jié)節(jié) 6. 血清類風(fēng)濕因子含量升高 7. 手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄） * 至少6周 4項(xiàng)可診斷35美國風(fēng)濕病會(huì)學(xué)1987年分類標(biāo)準(zhǔn) 1. 晨僵持續(xù)至36治療 治療原則-缺乏根治治療 防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)。1、迅速給予非甾體抗炎藥NSAIDs - 減輕關(guān)節(jié)腫痛 2、盡早使用緩解病情抗風(fēng)濕藥 DMARDs -以減少或延緩骨破壞。3、糖皮質(zhì)激素-關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重、關(guān)節(jié)外癥狀36治療 治療原則-缺乏

12、根治治療37【藥物治療】 非甾體抗炎藥NSAIDS 緩解病情抗風(fēng)濕藥 DMARDS 糖皮質(zhì)激素 植物藥37【藥物治療】 非甾體抗炎藥NSAIDS 38一、非甾體抗炎藥1.環(huán)氧化酶（COX）-1特異性抑制劑： 小劑量阿司匹林片）2.COX非特異性抑制劑： 吲哚美辛25mgtid、布洛芬0.61.0gtid、芬必得0.3gbid等3.COX2傾向性抑制劑： 萘丁美酮0.5gbid、美洛昔康7.5mgbid等4.COX-2特異性抑制劑： 塞來昔布100mgbid、羅非昔布25mgqd38一、非甾體抗炎藥1.環(huán)氧化酶（COX）-1特異性抑制劑：39非甾體抗炎藥不良反應(yīng)最常見：胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、消

13、化性潰瘍等腎功能損害轉(zhuǎn)氨酶升高39非甾體抗炎藥不良反應(yīng)最常見：胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、消化4040雷公藤：雷公藤多甙20mg口服tid，不良反應(yīng)為月經(jīng)紊亂、精子減少，引起不育等。關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，柳氮磺胺吡啶（SASP） 2-3g/日血性壞死 ，可出現(xiàn)鞏膜炎、嚴(yán)重者鞏 膜軟化，影響視力-判斷疾病活動(dòng)性絨毛（血管翳）-侵入軟骨 、骨質(zhì)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 滑膜炎多因關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥后肥厚而引起腫脹早期： 滑膜充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)甲氨喋呤（MTX） 7.早期可為單側(cè)受累關(guān)節(jié)表現(xiàn) 滑膜炎最后形成纖維組織。青霉胺（Pen） 0.我國的患病率約是 0.血性壞死 ，可出現(xiàn)

14、鞏膜炎、嚴(yán)重者鞏 膜軟化，影響視力-以減少或延緩骨破壞。另有30%病人陰性關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 血管炎關(guān)節(jié)脫位或融合不應(yīng)單用激素而無DMARDS青霉胺（Pen） 0.41二、慢作用抗風(fēng)濕藥柳氮磺胺吡啶（SASP） 2-3g/日甲氨喋呤（MTX） 7.5mg/周羥氯喹（HCQ） 0.4/日愛若華（Lef） 10-20mg/日青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日金諾芬（瑞得） 6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA） 50-100mg/日雷公藤：雷公藤多甙20mg口服tid，不良反應(yīng)為月經(jīng)紊亂、精42【慢作用抗風(fēng)濕藥】1.柳氮磺胺吡啶（SSZ）: 1.0gbid or tid 2-3g/日； 不良反應(yīng)：惡心、上腹

15、部不適，對(duì)磺胺過敏者禁用。2.甲氨喋呤（MTX）： 7.5mg口服或肌注，1次/周。 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝臟損害等。42【慢作用抗風(fēng)濕藥】1.柳氮磺胺吡啶（SSZ）: 4343443.羥氯喹（HCQ）： 200mg口服qd or bid ； 不良反應(yīng)：視網(wǎng)膜損害，故6個(gè)月檢查1次。4.金諾芬（瑞得）： 3mg口服bid；3個(gè)月后起效?？诜鹬苿┎涣挤磻?yīng)少，適于早期或輕型患者。 不良反應(yīng)：皮疹、腹瀉、蛋白尿、全血細(xì)胞減少等。443.羥氯喹（HCQ）：454546 三、糖皮質(zhì)激素1. 強(qiáng)調(diào)小劑量激素(10mg/日) 盡早減量2. 不應(yīng)單用激素而無DMARDS3. 在用激素時(shí)加用鈣及維

16、生素D4. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥： （1）系統(tǒng)治療無效 （2）血管炎患者 （3）“橋梁”作用 （4）局部應(yīng)用（醋酸潑尼松25mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每年4項(xiàng)可診斷2、盡早使用緩解病情抗風(fēng)濕藥 DMARDsMTX+柳氮磺胺吡啶；MTX+柳氮磺胺吡啶；0gbid or tid 2-3g/日；強(qiáng)調(diào)小劑量激素(10mg/日) 盡早減量60%-80%患者有高水平RF我國的患病率約是 0.環(huán)氧化酶（COX）-1特異性抑制劑：是一種自身免疫性疾病。COX-2特異性抑制劑：不應(yīng)單用激素而無DMARDS治療原則-缺乏根治治療不良反應(yīng)：惡心、上腹部不適，對(duì)磺胺過敏者禁用。血性壞死 ，可出現(xiàn)鞏膜炎、嚴(yán)重者鞏 膜軟化，影響視力5

17、mg口服或肌注，1次/周。0gbid or tid 2-3g/日；早期： 滑膜充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著* 至少6周 4項(xiàng)可診斷最后形成纖維組織。造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙治療原則-缺乏根治治療60%-80%患者有高水平RF非甾體抗炎藥NSAIDSCOX2傾向性抑制劑：X線早期-關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，激素對(duì)骨質(zhì)侵蝕的作用再評(píng)價(jià)非甾體抗炎藥NSAIDS造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙是一常見的以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。但3-5%正常人可出現(xiàn)早期： 滑膜充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)甲氨喋呤（MTX） 7.另有30%病人陰性-判斷疾病活動(dòng)性多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如肘、鷹嘴突附近、枕、跟腱等。關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 血管炎是一種自身免疫性疾病。最后形成纖維組織。1、迅速給予非甾體抗炎藥NSAIDs防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)。早期： 滑膜充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)4、RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)3mg口服b