精神科藥物的合理使用最全課件

1、精神科藥物的合理使用10/8/20221精神科藥物的合理使用10/3/20221什么是合理用藥？WHO合理用藥（rational use of dyug,RUD）定義： “要求患者接受的藥物適合他們的臨床需求，藥物的劑量符合他們個體需求，療程足夠，并且費用低廉?！?0/8/20222什么是合理用藥？WHO合理用藥（rational use oWHO：合理用藥的標準處方的藥應(yīng)為適宜的藥物；在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng)；正確的調(diào)劑處方；以準確的劑量，正確的用法和療程服用藥物；確保藥物質(zhì)量安全有效。10/8/20223WHO：合理用藥的標準處方的藥應(yīng)為適宜的藥物；10/3/20什么是

2、適宜地合理用藥？藥物劑量適宜給藥時間和間隔適宜給藥途徑適宜給藥療程適宜10/8/20224什么是適宜地合理用藥？藥物劑量適宜10/3/20224常見不合理用藥用藥與診斷不符；用藥劑量或用法不正確；同一患者同時使用兩種以上相同藥理機制的藥物；用有潛在臨床意義的藥物相互作用或藥物配伍禁忌；超劑量用藥；超說明書用藥；盲目聯(lián)合用藥；不按療程用藥，頻繁換藥；隨意增減劑量；用藥時機不對；10/8/20225常見不合理用藥用藥與診斷不符；10/3/20225怎樣合理安排給藥時間間隔？藥物清除半衰期治療指數(shù)的高低 LD50/ED50藥物特點：鎮(zhèn)靜作用強的可晚上服；激活作用強的可白天服；起效快的鎮(zhèn)靜催眠藥可睡前

3、服（唑吡坦）食物的影響：提高生物利用度（舍曲林30%、齊拉西酮100%）10/8/20226怎樣合理安排給藥時間間隔？藥物清除半衰期10/3/20226根據(jù)藥物作用機制選藥精神分裂癥陽性癥狀療效：氯氮平奧氮平利培酮齊拉西酮喹硫平氯氮平需監(jiān)測血象藥物 受體 D2a1M4谷氨酸 r- 氨基丁酸A 氯氮平*利培酮*奧氮平*齊拉西酮*喹硫平*10/8/20227根據(jù)藥物作用機制選藥精神分裂癥陽性癥狀藥物 受體 根據(jù)藥物作用機制選藥精神分裂癥陰性癥狀 療效：齊拉西酮喹硫平利培酮奧氮平氯氮平藥物 受體 D15-HT2A氯氮平*利培酮*奧氮平*齊拉西酮*喹硫平*10/8/20228根據(jù)藥物作用機制選藥精神分

4、裂癥陰性癥狀藥物 受體 根據(jù)藥物作用機制選藥精神分裂癥攻擊行為 DA能升高可引起攻擊 阻斷D2受體由強到弱 療效：利培酮齊拉西酮奧氮平喹硫平氯氮平 阻斷H1-R產(chǎn)生鎮(zhèn)靜 阻斷H1受體由強到弱 療效：氯氮平奧氮平喹硫平利培酮齊拉西酮阿立哌唑10/8/20229根據(jù)藥物作用機制選藥精神分裂癥攻擊行為10/3/20229根據(jù)藥物作用機制選藥精神分裂癥自殺行為 5-HT能低下可引起沖動增加 NE低下導致抑郁 DA升高引起幻覺妄想 療效：有高度自殺危險患者首選氯氮平或奧氮平 （多受體作用) 自殺10/8/202210根據(jù)藥物作用機制選藥精神分裂癥自殺行為自殺10/3/2022根據(jù)藥物作用機制選藥抗躁狂藥

5、物 受體 D2a1H1r- 氨基丁酸A 氯氮平*利培酮*奧氮平*齊拉西酮*喹硫平*療效：奧氮平氯氮平利培酮齊拉西酮喹硫平 10/8/202211根據(jù)藥物作用機制選藥抗躁狂藥物 受體 D2a1H根據(jù)藥物作用機制選藥抗精神病藥物的椎體外系反應(yīng)(阻斷黑-紋的D2-R) 氟哌啶醇氯丙嗪利培酮齊拉西酮阿立哌唑奧氮平喹硫平氯氮平高催乳素血癥（阻斷結(jié)-漏的D2-R） 利培酮 氟哌啶醇氯丙嗪奧氮平齊拉西酮喹硫平氯氮平阿立哌唑 10/8/202212根據(jù)藥物作用機制選藥抗精神病藥物的椎體外系反應(yīng)(阻斷黑-紋的根據(jù)藥物作用機制選藥抗膽堿能效應(yīng)（阻斷M1-R）氯氮平奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑利培酮抗a1-R效應(yīng)

6、鎮(zhèn)靜：氯氮平奧氮平喹硫平利培酮齊拉西酮阿立哌唑直立性低血壓：氯氮平氯丙嗪利培酮喹硫平奧氮平齊拉西酮 抗D2-R效應(yīng) 急性椎體外系反應(yīng) ：利培酮齊拉西酮阿立哌唑奧氮平氯氮平喹硫平抗H1-R效應(yīng)高血糖高血脂：氯氮平奧氮平喹硫平利培酮齊拉西酮阿立哌唑10/8/202213根據(jù)藥物作用機制選藥抗膽堿能效應(yīng)（阻斷M1-R）10/3/2根據(jù)藥物特點選藥非典型抗精神病藥齊拉西酮通過對5-HT2A和D2受體的聯(lián)合拮抗達到抗精神病效應(yīng)。但是它還獨有5-HT和NE再攝取抑制作用，起到抗抑郁的作用。齊拉西酮影響QTc間期10/8/202214根據(jù)藥物特點選藥非典型抗精神病藥齊拉西酮通過對5-HT2A和氯氮平濃度增加

7、50%以上，導致鎮(zhèn)靜、抽搐等WHO：合理用藥的標準表現(xiàn)為突然撤藥時，引起擬H1-R效應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、失眠、激越、坐立不安。療效：氯氮平奧氮平利培酮齊拉西酮喹硫平氯氮平需監(jiān)測血象5HT2阻斷作用非典型抗精神病藥作為一線藥物表現(xiàn)為突然撤藥時，引起擬膽堿能效應(yīng)，出現(xiàn)失眠、坐立不安、鼻漏、胃腸蠕動增加（惡心、嘔吐和腹瀉）。如何選擇:癥狀 軀體疾病及使用的藥物 起效時間均為BZ1急性椎體外系反應(yīng) ：利培酮齊拉西酮阿立哌唑奧氮平氯氮平喹硫平治療精神分裂癥認知障礙不考慮經(jīng)濟問題：齊拉西酮阿立哌唑利培酮考慮經(jīng)濟問題：阿立哌唑利培酮齊拉西酮治療精神分裂癥抑郁癥狀精神分裂癥伴抑郁、焦慮和失眠：喹硫平或奧氮平精神分裂

8、癥伴阻滯性抑郁：齊拉西酮或阿立哌唑根據(jù)藥物特點選藥10/8/202215氯氮平濃度增加50%以上，導致鎮(zhèn)靜、抽搐等治療精神分裂癥認知精神藥物的藥動學相互作用 合用藥物作用結(jié)果產(chǎn)生原因氯丙嗪+阿米替林CPZ濃度增加抑制CYP2D6酶奮乃靜+帕羅西汀奮乃靜濃度增加2-21倍，椎體外系不良反應(yīng)增加抑制CYP2D6酶氯氮平+氟西汀氯氮平濃度增加50%以上，導致鎮(zhèn)靜、抽搐等后者抑制CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶氯氮平+氟伏沙明氯氮平濃度增加5-10倍，導致鎮(zhèn)靜、抽搐等后者抑制CYP1A2酶奧氮平+氟伏沙明奧氮平濃度增加1倍后者抑制CYP1A2酶利培酮+氟伏沙明利培酮濃度明顯增加，可發(fā)生神經(jīng)毒

9、性綜合癥后者抑制CYP2D6酶10/8/202216精神藥物的藥動學相互作用 合用藥物作用結(jié)果產(chǎn)生原因氯丙嗪+阿精神藥物的藥動學相互作用合用藥物作用結(jié)果產(chǎn)生原因利培酮+氟西汀利培酮和代謝物血藥濃度升高75%，產(chǎn)生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶利培酮+帕羅西汀利培酮和代謝物血藥濃度升高75%，產(chǎn)生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶氟伏沙明+米氮平米氮平濃度增加4倍，5-HT綜合癥風險增加前者CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶拉莫三嗪+舍曲林拉莫三嗪濃度升高1倍，面部潮紅后者抑制UGT1A4酶碳酸鋰+髓袢利尿劑血鋰濃度多變，注意監(jiān)測10/8/202217精神藥物的藥動學相互

10、作用合用藥物作用結(jié)果產(chǎn)生原因利培酮+氟西精神藥物的藥動學相互作用環(huán)丙沙星抑制CYP1A2，理論上增加奧氮平血藥濃度一倍以上卡馬西平誘導CYP1A2和CYP3A4，加速奧氮平代謝，降低奧氮平血藥濃度吸煙誘導CYP1A2，加速奧氮平代謝，降低奧氮平血藥濃度食物：四蔬（青菜、蘿卜、大白菜和薺菜）、一葷（碳烤肉）、兩飲料（檸檬汁和葡萄柚汁）誘導CYP1A2，理論上降低奧氮平血藥濃度10/8/202218精神藥物的藥動學相互作用環(huán)丙沙星抑制CYP1A2，理論上增加抗精神病藥物選擇與比較 （1）典型抗精神病藥受體結(jié)合特征：D2受體療效：僅對陽性癥狀有效副作用：EPS心動過速、ST改變、QT延長、猝死體重增

11、加，性欲減退，認知損害繼發(fā)陰性癥狀10/8/202219抗精神病藥物選擇與比較 （1）典型抗精神病藥10/3/202比較：（2）典型抗精神病藥的不足，相當比例的病人療效不佳對陰性、認知和情感癥狀療效差副反應(yīng)多，有些相當嚴重甚至致命應(yīng)用不方便依從性低10/8/202220比較：（2）典型抗精神病藥的不足，相當比例的病人療效不佳10抗強迫效應(yīng)：氯丙咪嗪氟伏沙明舍曲林氟西汀“要求患者接受的藥物適合他們的臨床需求，藥物的劑量符合他們個體需求，療程足夠，并且費用低廉。有助于病人康復，回歸社會，提高病人的生活質(zhì)量較少性功能方面的副作用World Biol Psychiatry.經(jīng)濟學評價-AA等于或優(yōu)于C

12、A有效治療陰性和陽性癥狀，提高療效，作用譜廣WHO合理用藥（rational use of dyug,RUD）定義：間接支出顯著減少，包括缺勤或勞動力喪失，家庭負擔與照料，伴發(fā)軀體疾病，違法行為和社會福利與救助的支出等療效：氯氮平奧氮平利培酮齊拉西酮喹硫平氯氮平需監(jiān)測血象調(diào)查顯示：1222例髖部骨折手術(shù)的病人，其中病人在髖部骨折前180天內(nèi)使用的鎮(zhèn)靜催眠藥和其他藥物，結(jié)果服唑吡坦的髖部骨折差異比為：唑吡坦1.確實需要時，在治療4周后才將劑量增加到較高的有效劑量藥物特點：鎮(zhèn)靜作用強的可晚上服；抗精神病藥物選擇與比較 （1）療效：僅對陽性癥狀有效齊拉西酮：惡心，嘔吐， QT延長直立性低血壓：氯氮平

13、氯丙嗪利培酮喹硫平奧氮平齊拉西酮氟哌啶醇氯丙嗪利培酮齊拉西酮阿立哌唑奧氮平喹硫平氯氮平分三組非典型抗精神藥 多受體結(jié)合：氯氮平、奧氮平、喹硫平主要作用于5-HT2：利培酮、 齊拉西酮選擇性作用于D2：阿米舒必利（氨磺必利）非典型抗精神藥的結(jié)合特性5-HT2D2比較：（3）10/8/202221抗強迫效應(yīng)：氯丙咪嗪氟伏沙明舍曲林氟西汀分三組非典型抗比較（4）陽性癥狀，非難治性病人非典型抗精神病藥的療效AA更有效 陰性癥狀AA肯定優(yōu)于CA對原發(fā)性陰性癥狀有效其他癥狀抑郁、焦慮癥狀和自殺認知癥狀10/8/202222比較（4）陽性癥狀，非難治性病人非典型抗精神病藥的療效AA更比較（5）優(yōu)點缺點無EP

14、S或很少EPS奧氮平、利培酮無嚴重心血管的不良反應(yīng)至今未發(fā)現(xiàn)有過量中毒的報道較少增加泌乳素的分泌（除外利培酮和阿米舒必利）較少性功能方面的副作用體重增加 5HT2阻斷作用 氯氮平奧氮平利培酮 體位性低血壓（a1-R阻斷作用）AA的安全性10/8/202223比較（5）優(yōu)點缺點無EPS或很少EPS體重增加 5H減少TD的危險性減少運動癥狀減輕煩躁不安改善認知功能減輕陰性癥狀EPS發(fā)生率低的好處增加服藥依從性EPS發(fā)生率低是非典型抗精神病藥的共同特征10/8/202224減少TD的減少減輕改善減輕EPS發(fā)生增加服EPS發(fā)生率低是比較（6） 藥價-AACA 經(jīng)濟學評價-AA等于或優(yōu)于CA 費用AA使

15、用前后，每年經(jīng)濟開支費用的對照研究直接藥費上升患者依從性提高，生活質(zhì)量改善住院天數(shù)縮短20-60%，住院次數(shù)和費用減少60%間接支出顯著減少，包括缺勤或勞動力喪失，家庭負擔與照料，伴發(fā)軀體疾病，違法行為和社會福利與救助的支出等10/8/202225比較（6） 藥價-AACA 經(jīng)濟學評價-AA等Cf.Moller. World Biol Psychiatry.2000;1:204-214.Kane J. Int Clin Psychopharmacol.2001;16(suppl 1):S1-S8.選擇典型的還是非典型的？ 陰性癥狀 抑郁癥狀和認知損害對陽性癥狀療效相似更易耐受EPS少 療效更優(yōu)

16、：直接藥費支出高，間接支出顯著減少選擇：非典型10/8/202226Cf.Moller. World Biol Psychiat美國首發(fā)精神分裂癥的治療規(guī)范第一步：非典型抗精神病藥第二步：第二種非典型抗精神病藥第三步：氯氮平10/8/202227美國首發(fā)精神分裂癥的治療規(guī)范第一步：非典型抗精神病藥10/3非典型抗精神病藥作為一線藥物(除外氯氮平)起始劑量最小的有效劑量根據(jù)個體反應(yīng)逐漸增加確實需要時，在治療4周后才將劑量增加到較高的有效劑量劑量和劑量的遞增合并用藥通常為單用普通劑量無效且未出現(xiàn) EPS，可考慮合并用藥10/8/202228非典型抗精神病藥作為起始劑量劑量和劑量的遞增合并用藥通常為

17、單結(jié) 論 適合長期應(yīng)用，鞏固療效，預防復發(fā) 有助于病人康復，回歸社會，提高病人的生活質(zhì)量首先使用AA （不包括氯氮平）從急性期的早期就開始 有效治療陰性和陽性癥狀，提高療效，作用譜廣 沒有或很少EPS，安全性高，更好的依從性精神分裂癥患者有更多康復的機會10/8/202229結(jié) 論 適合長期應(yīng)用，鞏固療效，預防復發(fā)首先使用非典型抗精神病藥作為一線藥物根據(jù)療效： 奧氮平、利培酮、奎硫平和氨磺必利選擇哪一種？根據(jù)安全性：奧氮平：體重增加氟哌啶醇利培酮、氨磺必利：EPS，泌乳素分泌齊拉西酮：惡心，嘔吐， QT延長10/8/202230非典型抗精神病藥作為一線藥物根據(jù)療效：選擇哪一種？根據(jù)安全性閉經(jīng)泌

18、乳骨質(zhì)疏松癥陽痿男子乳房女性化催乳素的持續(xù)升高性功能障礙血漿催乳素的持續(xù)升高 -引起的可能后果10/8/202231閉經(jīng)泌乳骨質(zhì)疏松癥陽痿男子乳房女性化催乳素的性功能障礙血漿催奧氮平的療效和安全性有效控制興奮激越陽性癥狀有效陰性癥狀有效改善抑郁癥狀改善生活質(zhì)量不影響催乳素不增加糖尿病風險可控制的體重增加心臟安全性高發(fā)生急性EPS和TD少或無有效預防復發(fā)有效改善認知功能奧氮平能有效治療精神分裂癥10/8/202232奧氮平的有效控制興奮激越陽性癥狀有效陰性癥狀有效改善抑郁癥狀惡性綜合征發(fā)病率：0.02%2.4%病因：抗精神病藥劑量過大，阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的D2受體，引起嚴重椎體外系反應(yīng)；阻斷下

19、丘腦-脊髓交感神經(jīng)通路的D2受體，引起交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元脫抑制性興奮，引起震顫產(chǎn)熱大汗 脫水高熱。典型癥狀：1.嚴重椎體外系反應(yīng)：包括肌張力升高、震顫和吞咽困難；2.交感神經(jīng)功能亢進：包括心動過速、大汗和發(fā)熱，高熱可伴意識障礙。治療：1.對因治療：停用抗精神病藥和碳酸鋰，選用多巴胺部分激動劑金剛烷胺200300 mg/d.2.對癥治療：物理降溫、補液、維持酸堿和電解質(zhì)平衡。10/8/202233惡性綜合征發(fā)病率：0.02%2.4%10/3/202233非典型抗精神病藥的撤藥綜合征D2-R超敏綜合征 表現(xiàn)為突然撤藥后1-2天內(nèi)精神癥狀快速發(fā)作，可伴有椎體外系反應(yīng)和高催乳素血癥。5-HT2A-R超

20、敏綜合征 表現(xiàn)為突然撤藥時，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀（震顫、肌陣攣和反射亢進）、精神癥狀（激越）、交感神經(jīng)癥狀（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、血壓升高）、副交感神經(jīng)癥狀（腹瀉）。膽堿受體超敏綜合征 表現(xiàn)為突然撤藥時，引起擬膽堿能效應(yīng)，出現(xiàn)失眠、坐立不安、鼻漏、胃腸蠕動增加（惡心、嘔吐和腹瀉）。H1-R超敏綜合征 表現(xiàn)為突然撤藥時，引起擬H1-R效應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、失眠、激越、坐立不安。10/8/202234非典型抗精神病藥的撤藥綜合征D2-R超敏綜合征10/3/20抑郁障礙的藥物治療通過提高5-HT和NE能，抗抑郁；通過抗a1 受體、抗膽堿受體、抗組織胺H1受體效應(yīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，治療焦慮。 三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：阿米替

21、林 多慮平 老年病人慎用SSRI: 5-HT 五朵金花 一線藥物SNRI:文拉法辛 度洛西汀 一線藥物米氮平如何選擇:癥狀 軀體疾病及使用的藥物 起效時間 如果無效:時間 劑量 診斷（雙相？ 有精神病性癥狀？）抗抑郁效果;文拉法辛米氮平SSRI大劑量或聯(lián)合使用多種抗抑郁劑要注意5-HT綜合征的風險10/8/202235抑郁障礙的藥物治療通過提高5-HT和NE能，抗抑郁；通過抗a焦慮障礙的藥物治療 焦慮障礙的一線藥物選擇SSRISNRI丁螺環(huán)酮焦慮障礙的二線藥物選擇BDZ 避免濫用！ 5-HT1A受體部分激動劑：坦度螺酮TCA10/8/202236焦慮障礙的藥物治療 焦慮障礙的一線藥物選擇10/3/2022焦慮障礙的藥物治療強迫癥的藥物治療 美國規(guī)則系統(tǒng)推薦：當?shù)谝环NSSRI 無效時，換第二種SSRI，當?shù)诙NSSRI無效時，換氯丙咪嗪。 抗強迫效應(yīng)：氯丙咪嗪氟伏沙明舍曲林氟西汀10/8/202237焦慮障礙的藥