精選糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范課件

1、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致2 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平1診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋 糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值 空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入 任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量 OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷

2、量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)3 診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋 糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2口服OGTT試驗 早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克） 試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床 從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時、3小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）4 口服OGTT試驗 早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后口服OGTT試驗試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗前停用影響OGTT的藥物如避孕

3、藥、利尿劑、-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT5 口服OGTT試驗試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克糖尿病診斷注意點 在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測核實。如復(fù)測未達糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過后復(fù)查6 糖尿病診斷注意點 在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范7 糖尿病周圍神經(jīng)病變7 8糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) Criteria for the diagnos

4、is of Diabetic Peripheral Neuropathy明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項或2項以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）8 8糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) Criteria for 定 義Definition of DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的

5、情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。 Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005最多見為：慢性遠端對稱性感覺運動性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”9 定 義Definition of DPN糖尿病周圍神經(jīng)病中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在1991年1月2000年12月對24,496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占60.3%，1型

6、44.9%，2型61.8%。DM診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，其患病與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn) 60%-90% 的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中 30%-40%的患者無癥狀。 在吸煙、年齡超過 40 歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高。流行病學(xué)Epidemiology of DPN中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組; 1991-2000 年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析; 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報 第24卷第5期10 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在1991年1月2000年12月對211周圍神經(jīng)系統(tǒng)簡圖LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制

7、觸摸振動位置覺運動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感 覺 纖 維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能AA/ACCA11 11周圍神經(jīng)系統(tǒng)簡圖LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性有髓鞘神經(jīng)纖維無髓鞘神經(jīng)纖維12 糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變Pathology of Di13 13 糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型Classification of Diabetic Peripheral

8、 Neuropathy遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型局灶性單神經(jīng)病變或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變 糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。 14 糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型Classification of糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查所有病人在被診斷為糖尿病時必須利用簡單的臨床實驗來篩查遠端對稱性多神經(jīng)病變，

9、并且從那以后至少每年篩查一次除非病人的臨床表現(xiàn)不典型而需要神經(jīng)電生理檢查外，其他情形很少需要這種檢查糖尿病病人每年必須進行遠端對稱性多神經(jīng)病變的篩查，常用的檢查方法有：針刺痛覺、溫度覺、音叉振動覺、10g單絲壓力覺及踝反射聯(lián)合應(yīng)用多于一項以上的臨床檢查方法診斷遠端對稱性多神經(jīng)病變的敏感性87%15 糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查所有病人在被診斷為糖尿病時必須利用簡16 16 應(yīng)該在一個相對安靜且舒適的環(huán)境下對病人進行感知性檢查。首先用尼龍絲在病人的手腕上進行測試，讓病人了解檢查的目的性。 使用尼龍絲檢查時，一定不要讓病人看見檢查過程。每支腳上共有三個部位需進行該項檢查：大腳趾趾腹、足底第一、第三跖骨

10、處。(見下圖) 將尼龍絲垂直于測試點的皮膚表面。 用力使尼龍絲彎曲，從尼龍絲靠近、接觸皮膚、移去整個過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種左右。 尼龍絲檢查應(yīng)避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位。檢查時，不要讓尼龍絲在皮膚上滑動，如果出現(xiàn)上述情況，可在測試點上重復(fù)測試。 當(dāng)用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感。分別記錄雙腳各測試點的結(jié)果。 保護性感覺缺失 = 兩腳的任何一點無感覺。 鼓勵病人做好整個檢查。 10g 尼龍絲檢查方法：17 應(yīng)該在一個相對安靜且舒適的環(huán)境下對病人進行感知性檢查。首先用18結(jié)果評判保護性感覺正常每個部位能正確感知3次中的2次以上者 保護性感覺缺失 每個部位錯誤感知3次中的2次以上 附

11、注：此為2007年國際糖尿病聯(lián)盟之評判標(biāo)準(zhǔn)，并且單足的3點中有1點缺失即可評判為缺失10g單纖維絲檢查18 18結(jié)果評判10g單纖維絲檢查18 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷QST定量感覺檢查VPT振動覺閾值測定-QST檢查儀器具有多種感覺測量模式,痛溫覺可評估薄髓或無髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能-簡便、無創(chuàng) 、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好,臨床上常以VPT25伏特作為評判足潰瘍風(fēng)險的重要指標(biāo)19 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷QST定量感覺檢查VPT振動覺閾值測糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷神經(jīng)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷神經(jīng)電生理檢查評估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳遞電信號的能力皮膚活檢神經(jīng)活檢NCV異常主要表現(xiàn)感覺纖維較運動纖維

12、受累明顯下肢NCV改變較上肢改變明顯波幅降低傳導(dǎo)速度減慢神經(jīng)活檢在臨床中的應(yīng)用尚有爭議取直徑3mm的皮膚觀察表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度及平均神經(jīng)分支長度，主要評估細(xì)神經(jīng)纖維病變此種為創(chuàng)傷性檢查，常用于臨床研究20 糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷神經(jīng)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷神經(jīng)電21糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy對因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：如-硫辛酸改善微循環(huán)：如前列腺素E2改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經(jīng)營養(yǎng)對癥治療：主要是針對疼痛的治療21 21糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Dia1.有糖尿病病史2.有雙下肢麻木的癥狀3.查體 觸覺： 痛覺： 壓力覺： 振動覺： 踝反射：4.神經(jīng)電圖提示：左尺神經(jīng)，雙脛后神經(jīng)、腓總 神經(jīng)感覺神經(jīng)受損診斷依據(jù)22 1.有糖尿病病史診斷依據(jù)22 經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The