結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析培訓(xùn)課件

1、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析 病例資料 分析與討論 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 出院帶藥用藥指導(dǎo)內(nèi)容2結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析 病例資料內(nèi)容2結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析基本信息： 男性，69歲，身高173cm，體重68kg，2014.4.18入院。主訴： 結(jié)腸癌術(shù)后7個半月，4周期化療第22天。 病例資料3結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析基本信息：病例資料3結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析患者于2013年8月無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹部疼痛不適，呈鈍痛，NRS疼痛評分5分，未予特殊處理，后出現(xiàn)便血，行腹部CT及腸鏡檢查，考慮為“乙狀結(jié)腸癌”。于2013年8月31全麻下行腹腔鏡輔助右肝腫物局部切除+中轉(zhuǎn)開

2、腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理提示：（乙狀結(jié)腸）潰瘍型中-低分化腺癌，肝內(nèi)可見癌轉(zhuǎn)移，形態(tài)學(xué)同乙狀結(jié)腸癌，符合結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。病例資料現(xiàn)病史4結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析患者于2013年8月無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹部疼痛不適，呈鈍痛，2013.10.21行FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗治療，具體用藥：5-FU 0.5g d1-2，CF 300mg d1-2，5-Fu 2.0g CIV44h，CPT-11 300mg d1，西妥昔600mg d2，化療過程順利。出院后因發(fā)熱于11月2日第二次入院，應(yīng)用左氧氟沙星抗感染及營養(yǎng)支持等對癥治療后好轉(zhuǎn)，于11月4日出院。2013.11.29、2014

3、.1.1行2周期FOLFIRI聯(lián)合西妥昔治療（5-FU 0.5g d1-2，CF 300mg d1-2，5-Fu 2.0g CIV44h，CPT-11 300mg d1，西妥昔300mg d2、400mg d9），化療順利。病例資料現(xiàn)病史5結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析2013.10.21行FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗治療，具體后至北京醫(yī)院復(fù)查腹部CT提示病情進(jìn)展，于2014.3.28更換為卡培他濱1.5g bid d1-14+奧沙利鉑200mg d1方案化療?；熀蟪霈F(xiàn)雙手輕微麻木，無惡心、嘔吐等其它不適。今為行進(jìn)一步治療，門診以“乙狀結(jié)腸癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移”收入院。患者近期精神可，飲食

4、睡眠好，大小便正常，體重較前未見明顯變化。病例資料現(xiàn)病史6結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析后至北京醫(yī)院復(fù)查腹部CT提示病情進(jìn)展，于2014.3.28更T 35.6 P 76次/分 R 19次/分 Bp 127/64mmHgH 175cm W 68kg BSA 1.83m2 PS 1分 NRS 0分雙頸部、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心音有力，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，下腹部正中見長約15cm縱行手術(shù)瘢痕，愈合良好，腹部輕微壓痛，無反跳痛，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。病例資料體格檢查7結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者

5、的病例分析T 35.6 P 76次/分 R 19次/分 Bp 既往史 否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)外傷史及輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。家族?否認(rèn)家族中有腫瘤及重大遺傳病史入院診斷 乙狀結(jié)腸癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移 病例資料8結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析既往史病例資料8結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析2014.4.18 患者訴雙手及右上肢輕微麻木，未訴其它不適。完善血常規(guī)、肝腎功、心電圖、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)輔助檢查。2014.4.19 血常規(guī)、肝腎功、凝血、ECG未見明顯異常，腫瘤標(biāo)志物：CEA 18.33 ng/ml CA199 288u/ml。

6、相關(guān)輔助檢查未見化療禁忌，于今日給予貝伐單抗400mg。病例資料治療經(jīng)過9結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析2014.4.18 病例資料治療經(jīng)過9結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病2014.4.20 患者一般情況可，未訴特殊不適，今日行 CapeOX方案化療（卡培他濱1.5g bid d1-14+奧沙利鉑200mg d1)。滴注奧沙利鉑過程中右手麻木較前加重，伴感覺異常，未處理。2014.4.22 患者近2日右手及右前臂麻木較前有所好轉(zhuǎn)，靜脈用藥結(jié)束，于今日出院，出院后繼續(xù)口服卡培他濱化療。 出院帶藥：卡培他濱片500mg*36片病例資料治療經(jīng)過10結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析2014.4.20病例資料治療經(jīng)過10結(jié)

7、腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病病例資料治療經(jīng)過藥物類別具體用藥抗腫瘤藥物貝伐單抗注射液400mg+0.9%氯化鈉注射液250ml ivgtt st（4.19）注射用奧沙利鉑200mg+5%葡萄糖注射液500ml ivgtt st（4.20）卡培他濱片 1.5g po bid（4.20-4.22）抗腫瘤輔助藥艾迪注射液60ml+0.9%氯化鈉注射液500ml ivgtt qd（4.19-4.22）甘露聚糖肽10mg+0.9%氯化鈉注射液250ml ivgtt qd（4.19-4.22）止吐藥奧美拉唑40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt qd（4.20-4.22）昂丹司瓊8mg+0.9%氯化鈉

8、注射液20ml iv q12h（4.20-4.22）其它維生素B6片 0.1g po bid11結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析病例資料治療經(jīng)過藥物類別具體用藥抗腫瘤藥物貝伐單抗注射液4結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析培訓(xùn)課件分析與討論CapeOX+貝伐單抗方案的合理性13結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析分析與討論CapeOX+貝伐單抗方案的合理性13結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)分析與討論CapeOX+貝伐單抗方案的合理性14結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析分析與討論CapeOX+貝伐單抗方案的合理性14結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)分析與討論上肢麻木的原因及處理措施奧沙利鉑的神經(jīng)系統(tǒng)毒性劑量限制性毒性周圍神經(jīng)毒性急性慢性當(dāng)累積劑量接近850mg/m2（

9、或10個周期）時，出現(xiàn)持續(xù)性感覺異常，導(dǎo)致精細(xì)運(yùn)動障礙，發(fā)病率高、持續(xù)時間長，在治療終止后數(shù)月之內(nèi)，3/4以上病人的神經(jīng)毒性可減輕或消失，也可能持續(xù)三年以上。用藥幾小時后，7d。肢體末端麻木，感覺異常，伴或不伴痛性痙攣，急性咽喉感覺障礙導(dǎo)致呼吸吞咽困難，遇冷會激發(fā)或加劇，治療間歇期減輕。當(dāng)累積劑量接近850mg/m2（或10個周期）時，出現(xiàn)持續(xù)性感覺異常，導(dǎo)致精細(xì)運(yùn)動障礙，發(fā)病率高、持續(xù)時間長，在治療終止后數(shù)月之內(nèi)，3/4以上病人的神經(jīng)毒性可減輕或消失，也可能持續(xù)三年以上。（劑量依賴性和累積性）如果以2h內(nèi)滴注完奧沙利鉑的速度給藥時，病人出現(xiàn)急性喉痙攣，下次滴注時，應(yīng)將滴注時間延長至6小時15

10、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析分析與討論上肢麻木的原因及處理措施奧沙利鉑的神經(jīng)系統(tǒng)毒性急分析與討論上肢麻木的原因及處理措施16結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析分析與討論上肢麻木的原因及處理措施16結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病奧沙利鉑急性神經(jīng)毒性的發(fā)生機(jī)制 奧沙利鉑的代謝產(chǎn)物草酸鹽能與游離 Ca2+結(jié)合，并使之沉淀直接調(diào)節(jié)Ca2+敏感性Na+通道或間接調(diào)節(jié)Ca2+依賴性Na+通道，延長Na+通道開放狀態(tài)Na+通道異常激活和開放時間延長感覺異常和肌肉震顫等癥狀出現(xiàn)電生理方面的改變：以運(yùn)動神經(jīng)的高興奮性為標(biāo)志，可以觀察到神經(jīng)重復(fù)放電。17結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析奧沙利鉑急性神經(jīng)毒性的發(fā)生機(jī)制 奧沙利鉑的代謝產(chǎn)物草酸

11、鹽能與奧沙利鉑慢性神經(jīng)毒性的發(fā)生機(jī)制Takimoto 等認(rèn)為是由于急性毒性損傷的長期積累，進(jìn)而影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)元營養(yǎng)機(jī)能，從而產(chǎn)生慢性神經(jīng)病變。也有研究認(rèn)為與奧沙利鉑在脊根神經(jīng)節(jié)中積累。進(jìn)而誘導(dǎo)其凋亡相關(guān)。電生理方面的改變：感覺神經(jīng)動作電位幅度的降低和或不伴感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢。存在爭論18結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析奧沙利鉑慢性神經(jīng)毒性的發(fā)生機(jī)制Takimoto 等認(rèn)為是由于奧沙利鉑神經(jīng)毒性的防治急性毒性：控制輸注時間(2-3小時)，在輸注奧沙利鉑時及輸注后7d之內(nèi)避免冷刺激,包括避免飲食冷物、呼吸較冷的空氣、接觸冷物(冬天避免接觸金屬類物)等?！皊top-and-go”策略：目的是

12、在奧沙利鉑抗瘤活性存在時延長含奧沙利鉑方案的治療時間，增加個體病人能耐受的奧沙利鉑的累積劑量，直到達(dá)到神經(jīng)毒性閾值。使用神經(jīng)保護(hù)劑，如抗抑郁藥（文拉法辛）和抗驚厥藥(卡馬西平、加巴噴丁和普瑞巴林)。19結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析奧沙利鉑神經(jīng)毒性的防治急性毒性：控制輸注時間(2-3小時)，奧沙利鉑神經(jīng)毒性的防治過去有報道認(rèn)為維生素E、谷胱甘肽、硫辛酸等藥物對降低周圍神經(jīng)毒性有效。硫辛酸由于其類似青霉胺的作用機(jī)制，可以螯合某些金屬離子（如銅、錳、鋅）等形成穩(wěn)定螯合物，因此可能降低奧沙利鉑的療效。還原性谷胱甘肽在與順鉑聯(lián)用時，也應(yīng)注意兩者用藥劑量比例應(yīng)在35：1（還原性谷胱甘肽：順鉑）以內(nèi)，以免影響

13、順鉑化療效果。目前有小樣本研究顯示神經(jīng)節(jié)苷脂能滲透到周圍神經(jīng)的神經(jīng)元鞘膜中，促使受損的神經(jīng)得以修復(fù)，對于鉑類藥物所致神經(jīng)毒性有一定的防治效果。20結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析奧沙利鉑神經(jīng)毒性的防治過去有報道認(rèn)為維生素E、谷胱甘肽、硫奧沙利鉑用藥劑量的調(diào)整21結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析奧沙利鉑用藥劑量的調(diào)整21結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)血象監(jiān)測肝功監(jiān)測尿常規(guī)（蛋白尿）凝血監(jiān)測1.VEGF刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)凝血；2. VEGF可增加纖維蛋白原的表達(dá)；3.血小板是VEGF的載體1.肝竇損傷與使用奧沙利鉑化療的關(guān)系已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)。2004年Rubbia-Brandt第一次報道了奧沙利鉑與

14、肝竇損傷的關(guān)系。2.機(jī)制：可能為化療藥物選擇性地?fù)p害肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)膜下增厚及紅細(xì)胞溢出到內(nèi)膜下的竇周間隙。肝竇細(xì)胞及紅細(xì)胞阻塞肝竇并使靜脈流出受阻，導(dǎo)致肝臟充血及肝竇擴(kuò)張，隨后肝竇纖維化并小葉中央靜脈阻塞，最終產(chǎn)生肝竇阻塞綜合征。3.病理主要表現(xiàn)為肝竇壁完整性受損，其后出現(xiàn)肝竇充血阻塞、竇前性纖維化、小葉中央靜脈纖維性阻塞及結(jié)節(jié)性增生或紫癜。癥狀主要表現(xiàn)為肝腫大、腹水、黃疸。Rubbia-Brandt L,Sinusoidal obstruction syndrome.Clin Liver Dis,2010,14:651-668.22結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)血象監(jiān)測1.VE

15、GF刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)凝血；1.藥學(xué)監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)測（貝伐單抗常見一過性的不良反應(yīng)，機(jī)制：降低血管內(nèi)皮細(xì)胞NO的含量；抑制腫瘤新生血管形成，降低外周微血管密度，增加外周血管阻力。） 治療過程中出現(xiàn)23級高血壓，應(yīng)暫停貝伐單抗，并給予降壓藥物治療，直到血壓恢復(fù)到治療前水平或低于160100 mmHg，方可重新開始貝伐單抗的治療。如 3級高血壓經(jīng)治療1個月仍未控或出現(xiàn)高血壓危象，則應(yīng)永久停用貝伐單抗。胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐，腹瀉（卡培他濱）、便秘（止吐藥）、便血（貝伐單抗）周圍神經(jīng)毒性觀察及奧沙利鉑的用藥調(diào)整23結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)測（貝伐單抗常見一過性的不良反應(yīng)，機(jī)制：降低血藥學(xué)監(jiān)護(hù)手足綜合征(hand-foot syndrome，HFS)卡培他濱常見的皮膚病變進(jìn)行性加重癥狀：首發(fā)癥狀為手掌和足底皮膚瘙癢。手掌、指尖和足底充血；繼而出現(xiàn)指，趾末端疼痛感。手足皮膚紅斑、緊張感，感覺遲鈍、麻木，皮膚粗糙、皸裂，少數(shù)患者可有手指皮膚切指樣皮膚破損。出現(xiàn)水泡、脫屑、脫皮、滲出、甚至潰爛，并可能繼發(fā)感染?；颊呖梢騽×姨弁礋o法行走，嚴(yán)重時可喪失生活自理能力。無公認(rèn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)口服維生素B6預(yù)防 24結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)手足綜合征(hand-foot syndrome，H藥學(xué)監(jiān)護(hù)少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng) 胃腸道穿孔、靜脈血栓告知患者奧沙利鉑繼續(xù)