消化道瘺的診治進展

1、消化道瘺的診治進展消化道瘺概述腹腔鏡和開放手術(shù)瘺發(fā)生率比較術(shù)后消化道瘺診斷消化道瘺的治療策略消化道瘺概述消化道瘺定義消化道瘺分類消化道瘺的病理生理變化消化道瘺定義 消化道瘺是指消化道之間、消化道與其他臟器間或者消化道與腹腔、腹壁外有不正常通道。前者為內(nèi)瘺，后者為外瘺。 消化道外瘺是腹部外科的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生于手術(shù)后者約占80%。 消化道外瘺發(fā)生后，它的癥狀與對全身的影響隨腸瘺口的位置、大小、原有疾病而異，輕者僅有少量消化液流出，重者可引起一系列的全身性病理生理改變。消化道瘺的分類一、按部位：（以距Treitz韌帶遠側(cè)100cm為界） 1.1 高位瘺： 胃瘺 （流量大） 十二指腸瘺 高位小

2、腸瘺 胰瘺、膽瘺 1.2 低位瘺： 低位小腸瘺 （流量?。?結(jié)腸瘺 直腸瘺二、按瘺的數(shù)量或涉及器官：2.1 多發(fā)瘺：（腸道多個部位的瘺） 高位瘺伴低位瘺 小腸瘺伴結(jié)腸瘺2.2 復(fù)合瘺：（涉及兩個器官以上的瘺） 膽瘺與小腸瘺 胰瘺與十二指腸瘺三、按形態(tài)：3.1管狀瘺： 腸壁瘺口與腹壁破口之間有一段距離或已有周圍組織包裹形成管狀，腸液先流至腹腔而后溢出腹壁外，易有腹腔內(nèi)感染，有自愈的可能。3.2唇狀瘺 腸管緊貼腹壁，腸粘膜與腹壁組織愈著形成唇狀，腸液直接流至腹腔外，腹腔內(nèi)感染較輕，但腸液流出量大，無自愈的可能。消化道瘺病理生理 腸外瘺的危害主要是因腸液溢出腸腔引起的一系列病理生理改變。1.內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊

3、亂和循環(huán)血量減少：（重要死因）消化道瘺循環(huán)血量減少內(nèi)環(huán)境紊亂大量消化液丟失+進食受限2.營養(yǎng)不良：（重要死因）營養(yǎng)不良進食受限富含蛋白質(zhì)消化道丟失機體高分解狀態(tài)微量元素維生素缺乏3.感染：（主要死亡原因）消化道瘺消化液積聚組織器官腐蝕腸道細菌移位腹膜炎腹腔感染腹腔膿腫全身感染MODFMODS消化液積聚組織器官腐蝕腸道細菌移位全身感染凝血功能障礙低體溫嚴(yán)重代酸危重病人的死亡三聯(lián)死亡三聯(lián)腹腔鏡和開放手術(shù)瘺發(fā)生率比較上消化道瘺（以胃手術(shù)為例）下消化道瘺 （以結(jié)直腸手術(shù)為例）膽瘺 （以膽道手術(shù)為例）胰瘺（以胰腺手術(shù)為例）一、胃惡性腫瘤術(shù)后一項Meta分析包含16項研究，共2484例患者，結(jié)果顯示：腹腔

4、鏡vs開腹術(shù)后吻合口瘺對比無差異(3.05% vs 2.06%)。Systematic review of anastomotic complications of esophagojejunostomy after laparoscopic total gastrectomy, WJG, 2015.其他研究結(jié)果與此相似。一項Meta分析包含9項研究，共2495例患者，結(jié)果顯示：機器人vs腹腔鏡手術(shù)吻合口瘺對比無差異 (2.53% vs 2.28%). Comparison of Short-Term Clinical Outcomes Between Robotic and Laparosc

5、opic Gastrectomy for Gastric Cancer: A Meta-analysis of 2495 Patients. J Lap & Adv Tech, 2013.一、胃惡性腫瘤術(shù)后二、結(jié)直腸惡性腫瘤術(shù)后一項Meta分析包含15項RCT，共1962例患者，結(jié)果顯示：腹腔鏡vs開腹手術(shù)吻合口瘺對比無差異(3.75% vs 5.85%). Hand-assisted laparoscopic surgery versus conventional open surgery in intraoperative and postoperative outcomes for co

6、lorectal cancer, Medicine, 2017.其他2項國內(nèi)研究也報道了相同的結(jié)果。二、直腸惡性腫瘤術(shù)后（隨機對照試驗）一項Meta分析包含6項RCT，共967例患者，結(jié)果顯示：腹腔鏡vs開腹手術(shù)吻合口瘺對比無差異(2.95% vs 4.26%). 腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的 meta分析.中國微創(chuàng)外科雜志, 2013.二、直腸惡性腫瘤術(shù)后（非隨機對照試驗）一項Meta分析包含23項研究，共3106例患者，結(jié)果顯示：腹腔鏡vs開腹手術(shù)吻合口瘺對比無差異(7.03% vs 7.60%). 傅 衛(wèi) 等, 中國微創(chuàng)外科雜志，2013.三、膽囊/膽管術(shù)后 膽瘺是膽囊

7、切除術(shù)、膽管探查術(shù)、胰十二指腸手術(shù)后常見的并發(fā)癥。 據(jù)文獻報道，國內(nèi)大樣本研究膽囊切除術(shù)后膽瘺的發(fā)生率約為1%，國外單中心研究文獻報道約為1.7%。主要的原因為膽管損傷和膽囊管殘端夾閉不全，膽瘺占LC術(shù)后總并發(fā)癥的21%到47%左右。 其中遲發(fā)性膽瘺在近年來關(guān)注較多，又稱之為繼發(fā)性膽瘺，常發(fā)生于術(shù)后1周左右，主要與膽囊管殘端結(jié)扎不牢靠、迷走膽管焦痂脫落和膽管電凝輕中度灼傷有關(guān)，其發(fā)生率約為0.3%。 腹腔鏡下膽總管探查術(shù)后膽瘺的發(fā)生率約為1.38.3%，與膽道解剖和術(shù)者技術(shù)密切相關(guān)。四、胰十二指腸切除術(shù)后一項Meta分析包含27項研究，共6909例患者，結(jié)果顯示：腹腔鏡vs開腹手術(shù)胰瘺對比無差

8、異(19.27% vs 18.71%). Minimally invasive surgical approach versus open procedure for pancreaticoduodenectomy. Medicine 2017.術(shù)后消化道瘺診斷高危因素分析消化道瘺的診斷其他應(yīng)明確的問題胃切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的高危因素：高齡， 65歲。術(shù)中出血量大、手術(shù)時間長。聯(lián)合其他臟器切除：如胰腺及脾臟。TNM分期 III，腫瘤位于近端胃。合并糖尿病（糖化血紅蛋白 7%）、低蛋白血癥術(shù)者經(jīng)驗及吻合技術(shù)。高危因素分析結(jié)直腸術(shù)后瘺發(fā)生的高危因素：高齡男性合并糖尿病、低蛋白血癥（ 25 Kg/m

9、2。軟胰及胰腸吻合方式。診斷 大部分腸外瘺的病人，診斷并不困難，如：腹腔引流管或感染的切口有消化液（胃腸液、膽汁、胰液）、糞便、氣體溢出，有的還可看到腸管或腸粘膜。 但有時，瘺孔小、位置深在、瘺管迂曲，腸液或氣體不易排出，臨床難以診斷，需要通過臨床表現(xiàn)和輔助檢查來進一步明確。應(yīng)警惕消化道瘺的臨床表現(xiàn)包括：難以解釋的高熱與白細胞升高。腹脹，不排氣，腹部壓痛、肌緊張，甚至腹腔積液。進行性加重的腹腔感染和膿毒癥。突發(fā)休克。ARDS臟器功能障礙進行性加重創(chuàng)口經(jīng)久不愈，或愈后又破潰懷疑瘺時進一步行輔助檢查包括：口服、胃管注入或灌腸染料、炭末、牛奶等。消化道造影 見到造影劑溢出腸道即可診斷，同時還可以判斷

10、瘺的位置、瘺是否與腹腔的膿腔相通，瘺口數(shù)量（單發(fā) or 多發(fā)），瘺管走行方向，瘺上下端腸管通暢情況、有無胃腸道原發(fā)疾病。瘺管造影 經(jīng)瘺口注入造影劑，可以顯示瘺管部位、走行方向、是否完整、腸壁瘺口和腹壁瘺口間有無膿腔，同時還可了解腸瘺及其腸袢的情況。但在瘺管較細時，效果欠佳。常見各類型消化道瘺及吻合口狹窄造影依次為胃瘺、十二指腸瘺、結(jié)腸瘺、小腸瘺、膽瘺和胃-空腸吻合口狹窄4. B超 必要時行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺，穿出消化液即可診斷，同時可引流積液。易于在床旁實施，檢查結(jié)果受個人因素影響很大。5. CT 重視CT的作用，可以明確發(fā)現(xiàn)腸袢間的膿腫、深部膿腫、 腹膜后膿腫、蜂窩織炎。不受腹腔積氣腸管的影

11、響，最大程度消除主觀因素影響。6.內(nèi)鏡或腹腔鏡乃至開腹手術(shù)探查 膽腸術(shù)后腹腔膿腫形成其他需要明確的問題腸瘺的位置及瘺管走行情況？是否為多發(fā)瘺？是否存在并發(fā)癥？是否存在并存疾病？明確以上問題對于治療有重要意義。 消化道瘺的治療經(jīng)典治療方案治療原則和難題治療階段三種治療理念相互獨立又互相聯(lián)系腹腔感染處理各種并發(fā)癥發(fā)展成可控制瘺3月后腸瘺引流營養(yǎng)支持等待腹腔粘連松解確定性手術(shù)康復(fù)快速自愈腸瘺經(jīng)典治療：階段性治療 糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 早期充分引流，嚴(yán)格控制炎癥 加強瘺口處理 加強營養(yǎng)支持 維護重要器官功能 恰當(dāng)?shù)倪x擇決定性手術(shù)的時機關(guān)閉瘺口腸瘺的治療原則糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡（復(fù)蘇）：根據(jù)腸液的流失量及時從靜脈補

12、給適量的液體與電解質(zhì)。防止復(fù)蘇過程中加重機體損害,特別是凝血機制損害。防止過分重視液體復(fù)蘇： 晶體液、膠體液 白蛋白、代血漿、凝血制品4. 重視血管活性藥物的使用：去甲腎上腺素特立加壓素早期充分引流：引流部位：在腹腔固有的潛在間隙及感染源處放置引流。引流方式：被動引流 主動引流（沖洗）。引流管的選擇：滴水雙腔負(fù)壓吸收管 （黎氏）雙套管。放置方式：經(jīng)戳卡孔、引流孔或二次手術(shù)。黎氏雙套管導(dǎo)管（各種型號）滴水管（可固定可活動）負(fù)壓吸引管（可活動）滲透孔（4列8排，可調(diào)整）可在B超、CT的輔助下調(diào)整位置，進一步改善引流。 1.適用：單發(fā)膿腫，甚至是多發(fā)膿腫高危人群剖腹術(shù)后兩周至三月2.限制： 腹膜后膿腫，引流不完全，導(dǎo)致殘余膿腫。需要篩選出耐藥菌株，加用合理抗菌藥物。 目的為了嚴(yán)格控制炎癥?。ㄔ缙谝?早期抗生素+早期損傷控制+早期復(fù)蘇）炎癥的原因：缺血再灌注、創(chuàng)傷、感染 。嚴(yán)重感染導(dǎo)致全身膿毒血癥和炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS炎癥破壞血管內(nèi)皮細胞的完整性，導(dǎo)致微循環(huán)滲漏持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征（PICS） 機體促炎反應(yīng)對抗炎反應(yīng)的優(yōu)勢逐步逆轉(zhuǎn)，最終形成持續(xù)低水平炎癥和嚴(yán)重免疫抑制。其中SIRS誘發(fā)CARS，最終產(chǎn)生MA