糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版課件

1、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)2018年修訂版邱茂龍2018-4-6糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版1糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)2018年修訂版邱主要內(nèi)容糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用1支氣管哮喘2喘息相關(guān)性呼吸道疾病3咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病4肺炎支原體肺炎5急性喉氣管支氣管炎6支氣管肺發(fā)育不良糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版2主要內(nèi)容糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述吸入型糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS

2、）是治療氣道急、慢性炎癥的常用藥物霧化吸入糖皮質(zhì)激素療法的實(shí)際應(yīng)用中尚存在一些亟待解決的問(wèn)題 ，突出表現(xiàn)在糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版3一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述吸入型糖皮質(zhì)激素（inhale亟待解決的問(wèn)題普通兒科或非呼吸專(zhuān)業(yè)兒科醫(yī)生、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)霧化的認(rèn)識(shí)和了解不夠全面不能正確掌握霧化吸入治療的適應(yīng)證，例如對(duì)近年發(fā)生的較多的疾病，如閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）、間質(zhì)性肺疾病等是否以及如何應(yīng)用并不明確在特定疾病，如何結(jié)合其臨床病情，選擇不同的藥物進(jìn)行配伍，以及如何確定劑量和療程；對(duì)各種霧化設(shè)備，應(yīng)如何正確選擇使用；家庭霧化吸入的正確使用，引導(dǎo)和管理等。糖皮質(zhì)激素

3、霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版4亟待解決的問(wèn)題普通兒科或非呼吸專(zhuān)業(yè)兒科醫(yī)生、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述1.吸入療法，氣溶膠具有很大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效直徑15 m的藥?kù)F微粒最為適宜， 5 m的微粒，則絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)；而0.5 m的微粒雖能達(dá)到下呼吸道，但在潮氣呼吸時(shí)，90藥?kù)F微粒又可隨呼氣而排出體外糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版5一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述1.吸入療法，氣溶膠具有很大的一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述2.1給藥技術(shù)射流霧化一般用量為34 mL，可在510 min內(nèi)輸

4、出全部藥液。氧氣流量以6 8 L/min為宜濾網(wǎng)式（mesh）霧化：特點(diǎn)微顆粒比例略低，裝置體積小、重量輕、便于攜帶，且使用時(shí)噪音小，還可以?xún)A斜使用超聲霧化糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版6一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述2.1給藥技術(shù)糖皮質(zhì)激素霧化一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述霧化吸入的給藥特點(diǎn)局部給藥的治療指數(shù)高、安全性好霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡的兒童。治療的藥量?jī)H為全身用藥量的幾十分之一糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版7一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述霧化吸入的給藥特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素霧一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述研究表明，口服

5、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入布地奈德混懸液比單用潑尼松龍能更有效地緩解哮喘急性發(fā)作期的癥狀有研究顯示幼齡兒童使用布地奈德混懸液吸入治療的臨床療效更優(yōu)于使用其他方法吸入ICS的療效糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版8一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述研究表明，口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸霧化ICS簡(jiǎn)介布地奈德（budesonide，BUD) 、二丙酸倍氯米松（beclomethasone dipropionate，BDP）和丙酸氟替卡松（fluticasone diproprionate，F(xiàn)P）WHO12歲以下，布地奈德唯一推薦的抗哮喘ICS糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版9霧化IC

6、S簡(jiǎn)介布地奈德（budesonide，BUD) 、二霧化ICS簡(jiǎn)介大部分停留于口咽部，僅有小部分沉積于肺內(nèi)故ICS潛在的全身不良反應(yīng)取決于由消化道及肺組織吸收入血的藥物總量。一般而言，兒童年齡越小潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對(duì)藥量也越少糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版10霧化ICS簡(jiǎn)介大部分停留于口咽部，僅有小部分沉積于肺內(nèi)糖皮質(zhì)安全性霧化吸入ICS的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性好。個(gè)別患兒使用不當(dāng)可出現(xiàn)口腔真菌感染，通過(guò)吸藥后漱口或暫時(shí)停藥（12 d）和局部抗真菌治療即可緩解。其他還有聲音嘶啞等，但停藥后可自行消失。吸藥后清水漱口也可減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生糖皮質(zhì)激素霧化吸

7、入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版11安全性霧化吸入ICS的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性好。糖皮質(zhì)激素安全性長(zhǎng)期霧化吸入ICS時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物至最小有效維持劑量2017 GINA指出，長(zhǎng)期低劑量ICS對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和骨骼代謝無(wú)顯著影響糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版12安全性長(zhǎng)期霧化吸入ICS時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物至最小有效維持劑量注意事項(xiàng)霧化吸入過(guò)程中要防止藥物進(jìn)入眼睛，使用面罩吸藥時(shí)，在吸藥前不能涂抹油性面膏，吸藥后立即清洗臉部，以減少經(jīng)皮膚吸收的藥量呼吸節(jié)律對(duì)吸入藥?kù)F微粒量亦有影響，兒童哭吵時(shí)吸氣短促，藥?kù)F微粒主要以慣性運(yùn)動(dòng)方式留存在口咽部，而且煩躁不安也使面罩不易固定，因此

8、最好在安靜狀態(tài)下吸入。糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版13注意事項(xiàng)霧化吸入過(guò)程中要防止藥物進(jìn)入眼睛，使用面罩吸藥時(shí)，在糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用1支氣管哮喘2喘息相關(guān)性呼吸道疾病2.1毛細(xì)支氣管炎2.2哮喘性肺炎2.3哮喘性支氣管炎2.4閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）3咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病3.1咳嗽變異性哮喘（CVA）3.2感染后咳嗽（PIC）3.3嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）3.4變應(yīng)性咳嗽（AC）3.5百日咳/類(lèi)百日咳樣綜合征糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版14糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用1支氣管哮4肺炎支原體肺炎

9、5急性喉氣管支氣管炎6支氣管肺發(fā)育不良糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版154肺炎支原體肺炎糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)1支氣管哮喘哮喘急性發(fā)作期的治療原則必須盡快緩解氣流受限，首選吸入速效2RA，同時(shí)可使用ICS緩解氣道炎癥速效支氣管舒張劑與高劑量ICS霧化吸入聯(lián)用可作為急性發(fā)作起始治療選擇如起始治療后癥狀未得到明顯緩解或病情加重危及生命，應(yīng)盡早應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素治療建議急性期治療的總療程需至少維持710天糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版161支氣管哮喘哮喘急性發(fā)作期的治療原則糖皮質(zhì)激素霧化吸入療哮喘急性發(fā)作的劑量和療程明顯呼吸困難和血氧飽和度

10、92%-應(yīng)及時(shí)吸氧或以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力輕中度：在吸入速效2RA的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液（1 mg/次）作為起始治療，2次/d，或必要時(shí)可46 h重復(fù)給藥1次，根據(jù)病情恢復(fù)情況酌情延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，維持710天糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版17哮喘急性發(fā)作的劑量和療程糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)部分中度急性發(fā)作、起始治療后反應(yīng)不佳者和重度哮喘急性發(fā)作，在第12小時(shí)起始治療中，在吸入速效支氣管舒張劑同時(shí)聯(lián)用高劑量霧化吸入布地奈德（1 mg/次，每30分鐘霧化吸入1次，連用3次）危及生命的重度哮喘急性發(fā)作，在使用速效支氣管舒張劑和全身用糖皮質(zhì)激素的初始治療基

11、礎(chǔ)上，聯(lián)合高劑量霧化吸入布地奈德（1 mg/次，2次/d），若患兒喘息狀態(tài)持續(xù)，可適當(dāng)縮短霧化給藥的間隔時(shí)間并增加頻次糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版18部分中度急性發(fā)作、起始治療后反應(yīng)不佳者和重度哮喘急性發(fā)作，在糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版19糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版19非急性發(fā)作期的長(zhǎng)期控制治療原則哮喘管理是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的過(guò)程根據(jù)患兒目前哮喘控制水平評(píng)估情況選擇相應(yīng)級(jí)別的控制治療方案。ICS是目前首選的哮喘長(zhǎng)期控制藥物糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版20非急性發(fā)作期的長(zhǎng)期控制治療糖皮質(zhì)激素霧

12、化吸入療法在兒科應(yīng)用的藥物調(diào)整：可用0.51.0 mg/次，2次/d作為起始治療。13個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，如控制不良應(yīng)考慮升級(jí)治療，（如起始劑量為0 . 5 mg/次，2次/d的患兒可將劑量上調(diào)至1 mg/次，2次/d；而起始劑量為1 mg/次，2次/d的患兒建議加用其他控制藥物進(jìn)行聯(lián)合治療）糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版21藥物調(diào)整：可用0.51.0 mg/次，2次/d作為起始治療調(diào)整劑量后每46周應(yīng)再次評(píng)估以指導(dǎo)方案的調(diào)整直至達(dá)到哮喘控制，并維持每3個(gè)月1次評(píng)估哮喘達(dá)到控制并維持至少3個(gè)月可考慮降級(jí)治療，每次下調(diào)ICS劑量25 % 50 %至最低維持劑量（霧化吸入布地奈德的

13、最低維持劑量為0 . 25 mg/d）。糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版22調(diào)整劑量后每46周應(yīng)再次評(píng)估以指導(dǎo)方案的調(diào)整直至達(dá)到哮喘控有相當(dāng)比例的6歲哮喘患兒的癥狀會(huì)自然緩解，控制治療方案，每年至少要進(jìn)行2次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療ICS下調(diào)至最低維持劑量哮喘癥狀仍能維持良好控制，并且6個(gè)月1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版23有相當(dāng)比例的4周，排除其他慢性咳嗽疾病可考慮PIC，PIC通常有自限性，如果咳嗽8周需考慮其他病因治療PIC的推薦劑量為0.51.0 mg/次，使用頻次依病情而定，療程23周?？娠@著改善咳嗽癥狀。糖皮質(zhì)激素

14、霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版373.2感染后咳嗽（PIC）尤其多見(jiàn)于5歲的學(xué)齡前兒童。急3.3嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）慢性刺激性咳嗽，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽50。痰嗜酸性粒細(xì)胞3%1EB對(duì)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效，而對(duì)支氣管舒張劑治療無(wú)效糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版383.3嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）慢性刺激性咳嗽，干咳或3.3嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB建議首選ICS治療，如布地奈德霧化溶液0.51.0 mg/次，2次/d，持續(xù)時(shí)間不少于8周吸入布地奈德1 mg/次，2次/d，治療4周后，咳嗽癥狀明顯減輕，痰嗜酸

15、粒細(xì)胞水平大幅下降糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版393.3嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB建議首選ICS治療，如布3.4變應(yīng)性咳嗽（AC）臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)質(zhì)，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素和抗組胺治療能有效緩解癥狀，但又非哮喘、CVA或EB等，將此類(lèi)咳嗽定義為AC治療主要應(yīng)用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。初期可短期口服糖皮質(zhì)激素35 天有研究使用布地奈德混懸液霧化吸入治療，1 mg/次，2次/d，5 天為一個(gè)療程，共治療12個(gè)療程，可顯著改善咳嗽癥狀推薦布地奈德治療，0.51.0 mg/次，2次/d，持續(xù)4周以上糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版403.4變

16、應(yīng)性咳嗽（AC）臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)質(zhì)3.5百日咳/類(lèi)百日咳樣綜合征由百日咳鮑特菌感染引起的一種具有高度傳染性的急性呼吸道疾病，其特征性臨床癥狀為陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴吸氣“雞鳴”樣回聲，病程可遷延數(shù)月類(lèi)百日咳綜合征指由支原體、衣原體、腺病毒等其他病原引起糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版413.5百日咳/類(lèi)百日咳樣綜合征由百日咳鮑特菌感染引起的一種3.5百日咳/類(lèi)百日咳樣綜合征早期（尤其卡他期）采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療和對(duì)癥治療等為主。痙咳期最大的困擾是頻繁劇烈的咳嗽與黏液痰，目前尚無(wú)特別有效的治療措施。治療藥物主要包括糖皮質(zhì)激素（全身使用）、支氣管舒張劑、抗組胺藥等

17、建議在痙咳期（26周）霧化吸入布地奈德（0.51.0 mg/次，2次/d）。同時(shí)，可與SAMA或/和SABA聯(lián)合霧化吸入。國(guó)外2歲0 .5 mg/次，2次/d；2歲1 mg/次，2次/d糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版423.5百日咳/類(lèi)百日咳樣綜合征早期（尤其卡他期）采用大環(huán)內(nèi)4肺炎支原體肺炎對(duì)處于MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，X線(xiàn)胸片肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張，應(yīng)用布地奈德混懸液0.51.0 mg/次，同時(shí)聯(lián)合使用支氣管舒張劑霧化吸入，2次/d，用13周對(duì)處于MP感染后恢復(fù)期患兒，如有氣道高反應(yīng)性或小氣道病變，或肺不張未完全恢復(fù)，可以用布地奈德混懸液霧化吸0.51

18、.0 mg/d，持續(xù)使用13個(gè)月后復(fù)查。糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版434肺炎支原體肺炎對(duì)處于MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息5急性喉氣管支氣管炎循證依據(jù)表明，ICS和口服或肌注地塞米松、吸入腎上腺素對(duì)中重度Croup有肯定的治療效果。因而多數(shù)專(zhuān)家建議常規(guī)使用霧化吸入布地奈德混懸液治療，并可在霧化吸入布地奈德混懸液中加入腎上腺素系統(tǒng)綜述表明，地塞米松和布地奈德吸入均可有效緩解癥狀，用藥后12 小時(shí)即可起效但對(duì)嚴(yán)重喉梗阻者則應(yīng)同時(shí)使用全身型糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版445急性喉氣管支氣管炎循證依據(jù)表明，ICS和口服或肌注地塞米5急性喉

19、氣管支氣管炎多數(shù)研究選擇霧化吸入布地奈德混懸液的初始劑量為2 mg/次，此后可每12 小時(shí)霧化吸入1次，最多用4次糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版455急性喉氣管支氣管炎多數(shù)研究選擇霧化吸入布地奈德混懸液的初6支氣管肺發(fā)育不良BPD是早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療過(guò)程中由于支氣管、肺損傷而產(chǎn)生的最為常見(jiàn)的肺部慢性疾病BPD患兒需要長(zhǎng)期的氧療，并維持血氧飽和度在89%94%對(duì)于應(yīng)用機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒，全身型糖皮質(zhì)激素和吸入ICS可減輕因機(jī)械通氣所致的氣道炎癥，防止BPD的發(fā)生出生7 d后吸入ICS預(yù)防早產(chǎn)兒BPD的臨床療效尚不肯定糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)年修訂版466支氣管肺發(fā)育不良BPD是早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療過(guò)程中6支氣管肺發(fā)育不良有研究采用霧化吸入布地奈德混懸液0 .5 mg/次，2次/d，共14 天，也有推薦治療1個(gè)月。有關(guān)霧化吸入布地奈德混懸液不良反應(yīng)的報(bào)道很少。如應(yīng)用劑量較大，應(yīng)適當(dāng)控制療程，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共