危重癥患者血糖管理和護(hù)理

1、關(guān)于危重癥患者的血糖管理和護(hù)理第1頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四應(yīng)激性高血糖的概念 有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài); 無糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖。 入院后隨機(jī)2次以上的測量，其空腹血糖6.9mmol/L或隨機(jī)血糖11.1mmol/L。 ICU高血糖第2頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四細(xì)胞因子抗調(diào)節(jié)激素其他因素應(yīng)激原作用下，糖的生成率超過糖的清除率 應(yīng)激性高血糖的原因及發(fā)生機(jī)制第3頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四應(yīng)激胰島素分泌相對 胰高血糖素胰島素分泌失調(diào)（HPA）過度興奮 促分解激素 （ 糖皮質(zhì)激素、胰高血糖

2、素、生長激素等）糖異生肝糖原分解肌糖原分解糖的生成速率明顯大于糖的消耗抗調(diào)節(jié)激素的影響第4頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四細(xì)胞因子的影響胰島素激活信號傳導(dǎo)通路的各種分子的磷酸化過程障礙,主要參與的細(xì)胞因子有TNF、IL-1、IL-6等,調(diào)節(jié)胰島素受體后信號的傳導(dǎo) 肝臟胰島素耐受使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體功能下降胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙外周組織對糖的利用障礙，糖的清除速率明顯下降。第5頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四其他因素的影響：長期臥床 同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關(guān) 年齡 也與應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率有關(guān)醫(yī)源性因素 腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)床邊血液凈化治療糖的過多

3、攝入血糖明顯第6頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四應(yīng)激性高血糖的預(yù)后免疫功能易感性明顯增高降低粒細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬作用和細(xì)胞殺傷功能，損傷機(jī)體免疫系統(tǒng)干擾線粒體代謝途徑，過氧化物和氧自由基的產(chǎn)生增加,微生物在高糖環(huán)境下迅速生長繁殖第7頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四酸堿及電解質(zhì)細(xì)胞外液處于高滲狀態(tài)，會導(dǎo)致滲透性利尿，并出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)脫水 血糖是乳酸的基質(zhì)，而使乳酸生成增多同時糖化血紅蛋白升高，抑制血紅蛋白對氧的釋放，加重了組織缺氧和酸中毒 抑制鎂在腎小管的吸收，使尿鎂排出過多，造成低鈣、低鎂血癥 高血糖加劇自由基損傷，加重內(nèi)皮細(xì)胞水腫及膠質(zhì)細(xì)胞損害

4、，使血腦屏障損害第8頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官個數(shù)也越多。有資料顯示，在單器官功能不全時的死亡率為10%（2/20）， 2個器官功能不全時為38.1%（8/21） ，3個時為87.5%（7/8），4個及4個以上時為100%（3/3）。比較它們之間的血糖值時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血糖超過15mmol/L時，死亡率急劇上升，提示血糖值在15mmol/L以上時病情兇險，是SIRS患者的致死因素之一。第9頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四胰島素使用的適應(yīng)征與WHO分類吻合2型糖尿病 1型糖尿病妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病口服藥

5、失效急性并發(fā)癥及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，應(yīng)激情況嚴(yán)重疾病，肝腎功能衰竭第10頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四認(rèn)識一下胰島素結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制作用分類作用時間：超短效、短效、中效、長效、預(yù)混來源：動物(牛或豬) 、 人第11頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四胰島素的種類動物胰島素人胰島素第12頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四胰島素結(jié)構(gòu)胰島素由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量5734道爾頓A鏈：21氨基酸：B鏈：30氨基酸酸性，等電點(diǎn)為5.3不同物種的胰島素，氨基酸組成不同第13頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四生

6、物學(xué)作用促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉和脂肪細(xì)胞促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化成糖原儲存在肝臟抑制肝臟內(nèi)的葡萄糖異生抑制脂肪細(xì)胞釋放脂肪酸及肌肉釋放氨基酸腦對葡萄糖的攝取不需要胰島素第14頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四諾和靈R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射 肌肉注射 靜脈點(diǎn)滴無色澄清溶液起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1-3小時作用持續(xù)時間:8小時藥物的效用時間 (小時)024246810121416182022短效人胰島素15第15頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四諾和靈與動物胰島素的治療比較16用動物胰島素治療時改用諾和靈三個月后9.1%6.05%0.9mmo

7、l/l7.4mmol/l37單位日30單位日110例5例糖化血紅蛋白空腹血糖每日劑量局部反應(yīng)摘自：朱禧星“諾和靈人胰島素的生物利用度，有效性和安全性的研究”中國糖尿病雜志第5卷第2期第16頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四強(qiáng)化胰島素治療1993年6月世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的北美“糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）”的報告中首先提出 目的：比較胰島素強(qiáng)化治療和胰島素常規(guī)治療與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系 胰島素強(qiáng)化治療的血糖控制目標(biāo)是使血糖接近正常水平 空腹血糖3.96.1mmol/L，餐后2小時血糖小于11.1 mmol/L清晨無低血糖發(fā)生，糖基化血紅蛋白小于6.5 第17頁，

8、共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四強(qiáng)化胰島素治療 血糖控制目標(biāo)值：4.46.1mmol/L常規(guī)胰島素治療 血糖控制目標(biāo)值：10mmol/L以下文獻(xiàn)報道，經(jīng)強(qiáng)化胰島素治療，血糖24h內(nèi)控制于 4.46.1mmol/L的住院患者，在靜滴胰島素天數(shù)、使用抗生素天數(shù)、入住ICU天數(shù)、院內(nèi)感染發(fā)生率、死亡率等均低于常規(guī)胰島素治療的患者第18頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四根據(jù)DCTT（糖尿病并發(fā)癥及控制實(shí)驗），通過強(qiáng)化治療視網(wǎng)膜病變發(fā)生幾率減少76腎病發(fā)生幾率減少56神經(jīng)病變發(fā)生幾率減少60心血管病變發(fā)生機(jī)率減少35其他并發(fā)癥也可被有效遏制在整個強(qiáng)化治療過程中一

9、個重要因素就是監(jiān)測血糖第19頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四目前我科室胰島素治療現(xiàn)狀現(xiàn)本科室的胰島素治療仍為常規(guī)胰島素治療，即病人首次血糖在10mmol/L以上時開始使用胰島素靜脈泵入或推注胰島素用量在16u/h靜脈泵入平均一天測量血糖46次，最多者達(dá)到一天16次7月12日7月19日的調(diào)查狀況顯示：第20頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四7月12日7月19日的調(diào)查狀況顯示：50%在院病人接受胰島素治療腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)血液凈化主要影響因素非糖尿病糖尿病第21頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四 患者，女，59歲，于2008612日

10、因“不能言語伴咀嚼吞咽困難20天”入我院急診科。08-06-18日12：20患者突發(fā)顏面青紫，血氧下降, 血?dú)夥治鍪荆篒型呼吸衰竭，胸片提示雙肺感染,即予氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入診斷：1、腦梗塞；2、2型糖尿病。入室時血糖為16.0 mmol/L ，入室第二日予胰島素1-4u/h靜脈泵注下維持在5.2-12.7 mmol/L。06-20日起因患者尿少，炎癥反應(yīng)重，予床邊百特CVVH。07-06日晚間21：15出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，經(jīng)過緊急處理后血糖恢復(fù)正常。0707日10：00左右患者出現(xiàn)血壓下降，對血管活性藥物不敏感，經(jīng)搶救無效死亡。案例1第22頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，

11、星期四血糖監(jiān)測不同部位的比較 監(jiān)測時間監(jiān)測部位0706日 21：150706日 21：450707日 03：000707日09：00末梢0.213.6動脈2.66.814.89.8百特A端9.4治療情況50GS40ml無RI治療RI使用 23uRI使用12u第23頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四討論：怎樣選擇取樣部位？末梢、動靜脈血及血濾機(jī)濾器前取血處是否評估指末梢循環(huán)？末梢部位血運(yùn)如何由血濾機(jī)上抽取標(biāo)本時有哪些注意事項？當(dāng)置換液快速進(jìn)入體內(nèi)會出現(xiàn)血糖增高，怎么使用藥物對抗？是否認(rèn)真交接班?第24頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四患者，男性，86歲

12、，于20080711日因“突發(fā)口齒不清，伴左側(cè)肢體無力五天”入院。初步診斷：1、腦梗死；2、高血壓?。?、2型糖尿病；4、冠心病。入室血糖為：15.9 mmol/L,血糖在諾和靈胰島素2-4u/h持續(xù)靜脈泵入下波動于5.3-8.7 mmol/L。 第二日予能全力鼻飼行胃腸營養(yǎng)，血糖在諾和靈胰島素1-18u/h持續(xù)靜脈泵入下波動于5.416.8 mmol/L.能全力使用第二天，血糖在諾和靈胰島素4-7u/h下波動于5.79.7 mmol/L.近一周患者胰島素使用劑量為2-4u/h時血糖能夠維持在較理想的范圍。案例2第25頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四能全力使用第一天第2

13、6頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四能全力使用第一天注：全天測血糖16次，胰島素用量118u/h,血糖波動于5.416.8mmol/L第27頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四能全力使用第二天第28頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四能全力使用第二天注：全天測血糖8次，胰島素用量47u/h,血糖波動于5.79.7mmol/L第29頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四討論：患者血糖增高是患者本身原因還是人為干預(yù)？是否全面了解患者既往血糖控制情況？了解一個時間點(diǎn)的血糖情況和了解患者血糖波動趨勢誰更重要？是否清楚血糖波

14、動較大對患者的影響？第30頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四護(hù)理措施心理護(hù)理正確使用血糖儀保證血糖監(jiān)測值的準(zhǔn)確科學(xué)應(yīng)用檢測器材采血部位準(zhǔn)確：未輸液的指端 ，手指柔軟處消毒措施正確：酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管，避免使用采血方法合理：避免用力擠血和過分按摩，組織液流出 第31頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四提示采末稍血的部位：一般選取左手無名指，因為此處對患者拿取東西或進(jìn)食等動作影響不大采血前請注意盡量在靜脈應(yīng)用胰島素泵的通路對側(cè)在操作前一定先跟患者解釋清楚，取得配合并注意無痛原則第32頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四常見特殊影響末稍血

15、糖監(jiān)測結(jié)果的因素手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當(dāng)血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精血糖儀或監(jiān)測窗不清潔電池不足環(huán)境溫度、濕度貧血、毒素第33頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四胰島素強(qiáng)化治療中的護(hù)理胰島素的抽取和保存：將胰島素密閉置于28C冰箱內(nèi) 保存，室溫下胰島素存放最長期限是1個月，胰島素及輸液瓶蓋用75酒精消毒，因為胰島素是蛋白質(zhì)，用碘伏或碘酊消毒可能會影響胰島素的活性 劑量準(zhǔn)確：強(qiáng)化治療前嚴(yán)格進(jìn)行三查七對 ，配置藥液用0.9生理鹽水20ml短效胰島素20u/ml，配制成1u/ml的濃度管路通暢管道連接準(zhǔn)確，避免打折、管道不暢、銜接不良等造成胰島素注射的

16、中斷，經(jīng)常檢查微量泵的性能第34頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四使用胰島素必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑必須現(xiàn)配現(xiàn)用，不可放置時間過長，配置后冰箱保存（6h后失效）胰島素的配置量及濃度要準(zhǔn)確使用胰島素過程中遵醫(yī)囑按時監(jiān)測血糖有病情變化時立刻匯報醫(yī)生，疑為低血糖時應(yīng)及時處理正確使用胰島素第35頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四靜脈注射胰島素的劑量與速率患者對胰島素的靈敏胰島素抵抗?fàn)顩r如果在小于1.2mmol/L，或比以前更高時，應(yīng)當(dāng)提高胰島素的輸注速度（0.54u/h）；一旦血糖再次大于6.5mmol/L時，重新開始胰島素泵入，用量是先前的一半，達(dá)到目標(biāo)血糖范圍的低

17、限時，維持量可在0.51u/h若此過程中有含葡萄糖液體運(yùn)用，可按36g增加1u胰島素來控制 如果患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時，不改變速度 第36頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四0.1u/kg/h靜脈泵入小劑量胰島素治療快速穩(wěn)定降血糖第37頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四胰島素治療的不良反應(yīng)常見罕見 低血糖反應(yīng) 胰島素性水腫 眼屈光不正 2型肥胖病人體重增加 皮下脂肪萎縮或肥大 胰島素過敏 胰島素耐藥第38頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四血糖監(jiān)測重視患者的基礎(chǔ)血糖和病情需要制定個體

18、化方案初始調(diào)節(jié)血糖階段需要嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化高血糖也是胰島素強(qiáng)化治療和維持治療的風(fēng)險之一胰島素強(qiáng)化治療的主要風(fēng)險低血糖第39頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四監(jiān)測的目標(biāo)保持血糖水平：68mmol/L可略高于正常水平第40頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四監(jiān)測的步驟初始血糖每兩小時監(jiān)測一次，連續(xù)34次血糖在4.46.1mmol/L之間改為4小時一次如進(jìn)行一些對血糖影響較大的治療時，應(yīng)在開始治療前半小時及開始治療后半小時，待連續(xù)34次血糖維持在4.47.7mmol/L，改為4小時一次第41頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四有胃腸營養(yǎng)的

19、或完全胃腸外營養(yǎng)及持續(xù)床邊血液濾過者，應(yīng)在治療前半小時測血糖一次并在治療后半小時再次測血糖注：這樣為醫(yī)生調(diào)整胰島素用量提供可靠依據(jù)，也是確保胰島素成功、安全使用極為重要的方面第42頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四需要加測血糖的狀況初給靜脈應(yīng)用胰島素后0.51小時調(diào)整靜脈使用胰島素后0.51小時疑有低血糖立即加測持續(xù)靜脈推注胰島素用量較大時第43頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四初給靜脈胰島素調(diào)整胰島素用量影響血糖波動的治療0.51小時復(fù)測血糖第44頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四危險的并發(fā)癥低血糖危險因素：糖的攝入不足使用胰

20、島素期間監(jiān)測不夠，未及時報告影響血糖波動的治療發(fā)生改變時胰島素未 及時進(jìn)行調(diào)整泵速使用配伍禁忌藥物時低血糖：血糖低于3.0mmol/L第45頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四低血糖的癥狀（植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）：寒戰(zhàn)、全身大汗、心悸、心率120次/分、饑餓感、頭痛、易怒等處理措施：立即停止胰島素泵入并使用50%葡萄糖注射液20g靜脈推注，10分鐘后重測血糖注意：老年人反應(yīng)性差，對胰島素敏感，易發(fā)生低血糖，尤其夜間，因此老年糖尿病患者血糖不宜控制過嚴(yán)，7811，強(qiáng)化胰島素治療時4567810重癥患者低血糖的臨床癥狀有時難以與其他危重病相鑒別第46頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四關(guān)心患者的主訴 腦部無糖原儲存，低血糖 時易出現(xiàn)腦部功能的障礙第47頁，共58頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)52分，星期四異常高血糖胰島素失效靜脈管路不通暢其他含糖液體輸入微量泵故障第48頁，共58頁，2022年，5月20日，6