第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理課件

1、第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理課件解剖生理胸壁胸膜及胸膜腔胸腔及胸腔內(nèi)器官解剖生理胸壁解剖生理 解剖生理 氣 胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸，在胸部損傷中發(fā)病率僅次于肋骨骨折。氣胸可分為閉合性、開放性和張力性三類。氣 胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸，在胸部損傷中發(fā)病率僅次于肋骨第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理課件第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理課件閉合性氣胸空氣通過胸壁或肺的傷口進(jìn)入胸膜腔后，傷口閉合，氣體不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔，氣胸形成并趨于穩(wěn)定。多為肋骨骨折的并發(fā)癥

2、閉合性氣胸空氣通過胸壁或肺的傷口進(jìn)入胸膜腔后，傷口閉合，氣體由于刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷，胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。開放性氣胸患者吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回患側(cè)，導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右擺動(dòng)，稱為縱隔撲動(dòng)。開放性氣胸的縱隔撲動(dòng)由于刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷，胸膜腔與外界大氣相通張力性氣胸胸部損傷后，胸膜腔裂口處呈現(xiàn)活瓣，進(jìn)入胸膜腔的空氣不斷增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力超過大氣壓，又稱高壓性氣胸。導(dǎo)致患側(cè)肺萎縮，將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。同時(shí)，常造成皮下

3、氣腫。見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂張力性氣胸胸部損傷后，胸膜腔裂口處呈現(xiàn)活瓣，進(jìn)入胸膜腔的空氣身體狀況閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸癥狀肺萎陷30時(shí)，病人可出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等。病人可出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、明顯呼吸困難甚至休克。病人極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、休克甚至窒息。體征患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失?；紓?cè)胸壁存在傷道，呼吸時(shí)有吸吮樣聲音；氣管向健側(cè)移位；患側(cè)胸部叩診呈鼓音；聽診呼吸音減弱或消失。患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減弱，氣管向健側(cè)移位，頸靜脈怒張；常觸及皮下氣腫；叩診呈鼓音；聽診呼吸音消失。身閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣

4、胸癥肺萎陷30時(shí)，病人可出輔助檢查1.胸部X線檢查 是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺萎陷、胸膜腔積氣及縱隔移位情況，并可反映是否合并肋骨骨折、血胸等情況。2.肺功能檢查 急性氣胸肺萎陷大于20%時(shí)，肺容量和肺活量減低，通氣血流比例失調(diào)，產(chǎn)生缺氧。輔助1.胸部X線檢查 是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺萎陷處理原則閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸小量氣胸不必特殊治療，可自行吸收。大量氣胸行胸膜腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流排除積氣應(yīng)立即封閉胸壁傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸進(jìn)一步處理立即行胸膜腔排氣減壓處閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸小量氣胸不必特殊治療，可自行常見護(hù)理診斷/問題氣體交換障礙

5、 與胸部損傷、疼痛、胸廓活動(dòng)受限或肺萎陷有關(guān)急性疼痛 與組織損傷有關(guān)急性焦慮 與意外損傷及擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥 胸腔或肺部感染常見護(hù)理診斷/問題氣體交換障礙 與胸部損傷、疼痛、胸廓健康指導(dǎo)現(xiàn)場急救預(yù)防感染有效疼痛護(hù)理維持呼吸功能嚴(yán)密觀察病情護(hù)理措施健康指導(dǎo)現(xiàn)場急救預(yù)防感染有效疼痛護(hù)理維持呼嚴(yán)密觀察病情護(hù)理措護(hù)理措施張力性氣胸現(xiàn)場急救示意圖護(hù)理措施張力性氣胸現(xiàn)場急救示意圖血 胸胸膜腔積血稱為血胸。血胸與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?。大量持續(xù)出血所致的胸膜腔積血，稱進(jìn)行性血胸。胸膜腔積血可發(fā)生凝固，形成凝固性血胸凝血塊機(jī)化后形成纖維組織，稱機(jī)化性血胸血 胸胸膜腔積血稱為血胸。原因胸腔內(nèi)血液來源肺組織

6、裂傷肋間血管或胸廓內(nèi)血管損傷（最常見）心臟和大血管損傷原因胸腔內(nèi)血液來源肺組織裂傷肋間血管或胸廓內(nèi)血管損傷（最常見身體狀況1.小量血胸（成人0.5L以下）可無癥狀。2.中量血胸（0.51.0L）和大量血胸（1.0L以上），可出現(xiàn)低血容量性休克的表現(xiàn)，伴有呼吸困難。查體可見肋間隙飽滿，氣管移向健側(cè)，患側(cè)胸部叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。身1.小量血胸（成人0.5L以下）可無癥狀。診斷檢查血常規(guī)檢查：失血改變胸部X線檢查超聲波檢查胸膜腔穿刺（確診）左側(cè)大量胸腔積液雙側(cè)胸腔積液診斷檢查血常規(guī)檢查：失血改變左側(cè)大量胸腔積液雙側(cè)胸腔積液處理原則非進(jìn)行性血胸小量積血不需特殊處理，可自行吸收積血量較多者

7、，早期即行胸膜腔穿刺（肩胛下角線7-9肋間；腋后線7-8肋間），必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)立即剖胸止血，防治休克凝固性血胸于傷后4-6周剖胸清除積血和血塊、纖維組織剝除術(shù)進(jìn)行性血胸處理原則非進(jìn)行性血胸小量積血不需特殊處理，可自行吸收積血量較以下征象提示進(jìn)行性出血：1）脈搏逐漸增快、血壓下降，經(jīng)輸血補(bǔ)液等休克措施后，血壓不回升或升高后又迅速下降2）血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容等重復(fù)測定，持續(xù)降低；3）安置胸腔閉式引流，每小時(shí)引流量超過200ml，連續(xù)3小時(shí)以上；4）胸膜腔穿刺因血液凝固而抽不出血液，但連續(xù)胸部X線檢查示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。 以下征象提示進(jìn)行性出血：常見護(hù)理診斷/問題外周組織灌注無

8、效 與失血引起的血容量不足有關(guān)氣體交換障礙 與肺組織受壓有關(guān)潛在并發(fā)癥 休克、感染等常見護(hù)理診斷/問題外周組織灌注無效 與失血引起的血容量護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及防止進(jìn)行性出血。2.維持循環(huán)功能。迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，防治休克。3.保持呼吸道通暢。及時(shí)清除口腔和呼吸道血液、痰液及嘔吐物，防止窒息。4.預(yù)防感染。嚴(yán)格無菌操作；遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素等。5.胸腔閉式引流的護(hù)理（見后）。6.心理護(hù)理。7.健康指導(dǎo)。護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及防止進(jìn)行性出血。胸腔閉式引流排出胸膜腔積氣、積液、積血。重建胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張。平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔于正常位置。

9、主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后引流。引流氣體時(shí)，一般放置在患側(cè)鎖骨中線第2肋間。引流液體時(shí)，在患側(cè)腋中線與腋后線之間的第68肋間。引流膿液時(shí)應(yīng)放置在膿液積聚的最低位傳統(tǒng)的胸腔閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶3種。目的裝置置管位置胸腔閉式引流排出胸膜腔積氣、積液、積血。重建胸膜腔負(fù)壓，第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理課件第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理課件第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理課件第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理課件第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理課件胸腔閉式引流單瓶水封閉式引流雙瓶水封閉式引流胸腔閉式引流單瓶水封閉式引流雙瓶水封閉式引流胸腔閉式引流三瓶水封閉式引流胸腔閉式引流三保持引流

10、通暢嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染保持管道密閉拔管觀察并記錄胸腔閉式引流護(hù)理要點(diǎn)保持引流通暢嚴(yán)格無菌操作，保持管道密閉拔管觀察并記錄胸腔閉式護(hù)理要點(diǎn)1.保持管道密閉引流裝置正確安裝，銜接處密封良好。水封瓶長玻璃管應(yīng)插入液面下3-4cm，并始終保持直立。胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴(yán)密。搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)用兩把止血鉗雙向夾閉引流管。若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口；若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換引流裝置。 胸腔閉式引流護(hù)1.保持管道密閉胸腔閉式引流胸腔閉式引流護(hù)理要點(diǎn)2.保持引流通暢病人應(yīng)取半臥位并經(jīng)常改變體位，

11、有利于引流。鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運(yùn)動(dòng)，有利于胸膜腔內(nèi)氣體和液體的排出。定時(shí)擠捏引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受壓。水封瓶不可倒置或傾斜，不可高于胸部。 胸腔閉式引流護(hù)2.保持引流通暢胸腔閉式引流護(hù)理要點(diǎn)3.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染引流裝置應(yīng)保持無菌。定時(shí)更換引流瓶和引流接管，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。胸壁引流口處敷料保持清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換。引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口水平面60-100cm，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸腔。 胸腔閉式引流護(hù)3.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染胸腔閉式引流護(hù)理要點(diǎn)4.觀察并記錄觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)情況，一般情況下，水柱上下波動(dòng)的范圍約4-6cm，若波動(dòng)幅度太

12、大則提示可能存在肺不張；若水柱隨呼吸無波動(dòng)則提示肺膨脹良好或引流管不通。觀察并記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般情況下，開胸術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血性引流液體不超過500ml，且引流量逐漸減少、顏色逐漸變淡；若有大量氣泡或血性液體持續(xù)逸出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；引流量過少，應(yīng)查看引流管是否通暢。胸腔閉式引流護(hù)4.觀察并記錄護(hù)理要點(diǎn)5.拔管指征：置管48-72小時(shí)后，若引流瓶內(nèi)無氣體逸出或引流液量明顯減少且顏色變淡，24小時(shí)引流液50ml或膿液10ml，X線檢查示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。方法：囑病人深吸氣，于吸氣末迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定。觀察：

13、拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 胸腔閉式引流護(hù)5.拔管胸腔閉式引流第04章第09節(jié)血?dú)庑夭∪俗o(hù)理課件1縱隔撲動(dòng)是指( )A 吸氣時(shí)縱隔擺向患側(cè)，呼氣時(shí)移向健側(cè) B 吸氣時(shí)縱隔擺向健側(cè)，呼氣時(shí)移向患側(cè)C 吸氣時(shí)縱隔不動(dòng)，呼氣時(shí)移向健側(cè)D 吸氣時(shí)縱隔不動(dòng)，吸氣時(shí)移向健側(cè)E 呼氣時(shí)縱隔不動(dòng)，吸氣時(shí)移向患側(cè)2.受傷后胸腔內(nèi)壓力趨于穩(wěn)定的是( )A閉合性氣胸 B開放性氣胸C張力性氣胸 D血?dú)庑谽進(jìn)行性血胸B A1縱隔撲動(dòng)是指( )B A1.最容易骨折的肋骨是( )A第2-3肋骨 B第3-4肋骨C第4-7肋骨 D第8-10肋骨E第11-1

14、2肋骨2.患者男，24歲，車禍后出現(xiàn)左胸局部軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，應(yīng)首先考慮( )胸壁軟組織損傷 B.單根單處肋骨骨折C.多根多處肋骨骨折 D.氣胸 E.血胸CC1.最容易骨折的肋骨是( )CCE D1胸腔閉式引流引流液體時(shí)引流管位置( )A.鎖骨中線第2肋骨 B.鎖骨中線第3肋骨C.鎖骨中線第4肋骨 D.腋中線第4肋骨E.腋中線和腋后線之間的第6-8肋骨2.成人大量血胸是指胸膜腔內(nèi)積血( )A.300ml B.500ml C.800ml D.1000ml E.1200ml E D1胸腔閉式引流引流液體時(shí)引流管位置( )1.自發(fā)性氣胸最常見癥狀是A.嘔吐 B.心悸 C.發(fā)熱 D.胸痛 E咳嗽

15、2.患者，男性，31歲。胸部受傷，急診入院。經(jīng)吸氧，呼吸困難無好轉(zhuǎn)，有發(fā)紺及休克體征。查體：左胸飽滿，氣管向右移位，左側(cè)可觸及骨擦音，叩之鼓音，聽診呼吸音消失，皮下氣腫明顯。斷首先考慮是A.肋骨多發(fā)骨折 B.胸骨骨折合并開放性氣胸C.肋骨骨折合并張力性氣胸 D.心臟挫傷 E.閉合性氣胸DC1.自發(fā)性氣胸最常見癥狀是DC3.患者，女性，32歲。車禍30分鐘后，因極度呼吸困難送來急診。查體：右胸部飽滿，呼吸音消失，叩診呈鼓音；右胸部有骨擦音，皮下氣腫。首要的急救措施是A.胸壁固定 B.鎮(zhèn)靜、吸氧 C.輸血、輸液 D.剖胸探查 E.胸腔穿刺排氣4.患者，男性，45歲。胸部被撞傷1小時(shí)入院。自覺左胸痛，面色發(fā)紺，呼吸急促，左胸部出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。最重要的護(hù)理評估內(nèi)容是A血壓 B體溫 C呼吸 D脈搏 E意識EC3.患者，女性，32歲。車禍30分鐘后，因極度呼吸困難送來急5.自發(fā)性氣胸的治療措施中首要的是A消除病因 B.治感染 C預(yù)防復(fù)發(fā)D預(yù)防并發(fā)癥 E使肺盡早復(fù)張6.拔除胸腔閉式引流管時(shí)，應(yīng)