冠心病合并房顫的抗栓策略課件

1、冠心病合并房顫的抗栓策略冠心病合并房顫患者的流行病學(xué)PublicationResultZoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220房顫患者中，合并冠心病的比例為14%-32%Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260-266房顫患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分別為15.0%和6.4%Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 632-639陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者中，合并冠心病的比例分別為30.0%、32.9%和

2、34.3%Lopes RD, et al. Heart. 2008; 94: 867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房顫的比例為7.5%Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974急性心肌梗死患者中，合并房顫的比例為22.1%房顫與冠心病密切相關(guān)冠心病VS房顫冠心病是房顫的常見病因之一ACS合并房顫增加死亡率GISSI-3研究和GUSTO研究顯示，ACS合并房顫增加短期、長期死亡率約20%、34%，新發(fā)房顫預(yù)后更差A(yù)CS合并房顫提示預(yù)后不良房顫多見于大面積心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示預(yù)后不良123冠心病抗血小板治

3、療降低心血管事件心房顫動抗凝治療減少血栓栓塞事件療效風(fēng)險抗栓需求 VS 出血風(fēng)險血漿因素為主(如凝血因子)細(xì)胞因素為主(如血小板)血栓栓塞并發(fā)癥卒中其他系統(tǒng)栓塞動脈粥樣硬化血栓形成再發(fā)缺血事件支架內(nèi)血栓形成出血事件長期抗凝治療長期抗血小板治療房顫ACS風(fēng)險評估 非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險評估 CHA2DS2-VASc評分 出血風(fēng)險評估 HAS-BLED評分CHA2DS2-VASc評分 Risk factorsScoresCongestive heart failure/LV dysfunction 1Hypertension 1Age 75 2Diabetes mellitus 1Stroke

4、/TIA/thrombo-embolism 2Vascular diseasea 1Age 6574 1Sex category (i.e. female sex) 1Maximum score 9HAS-BLED評分LetterClinical characteristicaPoints awardedHHypertension1AAbnormal renal and liverfunction (1 point each)1or 2SStroke1BBleeding1LLabile INRs1EElderly (e.g. age 65 years1DDrugs or alcohol (1

5、point each)1or 2Maximum 9 points0-2分為出血低風(fēng)險患者，3 分時提示患者出血風(fēng)險高。 冠心病合并房顫抗栓方案選擇穩(wěn)定型冠心病合并房顫ACS合并房顫PCI圍術(shù)期合并房顫穩(wěn)定型冠心病合并房顫抗栓方案選擇 方案栓塞風(fēng)險 高 危VKA單藥治療，不建議加用 阿司匹林 低中危阿司匹林 100mg/d栓塞低危、出血高危阿司匹林（75-100mg）/氯吡格雷75mg藥物保守治療者：SCAD:ACS病程1年，擇期BMS1個月/DES 6個月單純抗凝治療適用于多數(shù)AF合并穩(wěn)定型CAD患者AF合并穩(wěn)定型CAD患者，NOAC可作為VKA的替代藥物，安全有效選擇NOAC時無特殊推薦如需

6、起始達(dá)比加群治療，低劑量(110mg bid)達(dá)比加群聯(lián)合低劑量的阿司匹林是合理的選擇穩(wěn)定型冠心病合并房顫NOAC推薦Heidbuchel H, et al. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507.ACS合并房顫抗栓方案選擇栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 6個月（無論支架類型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA單藥終生 出血高危OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1個月 （無論支架類型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持續(xù)時間根據(jù)臨床具體情況而定）（IIa,C）栓塞中低危無需

7、OAC治療，依ACS常規(guī)抗血小板方案中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016），中華心血管病雜志服用NOAC的AF患者并發(fā)ACS如何處理立即起始DAPT(除高出血風(fēng)險患者)STEMI患者：強(qiáng)烈建議PCINSTEMI患者：延遲冠狀動脈造影術(shù)至NOAC藥效消退重啟NOAC需考慮出血和血栓風(fēng)險從而調(diào)整劑量暫停藥物（擇期PCI停用24h；ACS入院即停）NOAC抗凝作用逐漸減弱時，起始注射用抗凝藥物PCI建議：撓動脈路徑，單純球囊擴(kuò)張，金屬裸支架，比伐盧定，避免GPIIb/IIIa受體拮抗劑Heidbuchel H, et al. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507.避

8、免NOAC與新型抗血小板藥物(普拉格雷和替卡格雷)聯(lián)用服用NOAC的AF患者并發(fā)ACS如何處理PCI 后和停用腸外抗凝藥物后，重新啟用同一種 NOACs，與雙聯(lián)或單一抗血小板藥物合用。BMS：三聯(lián)1個月 DES：三聯(lián)6個月 隨后雙聯(lián)（NOACs +阿司匹林/氯吡格雷）至1年 后改為單用 NOACs對于具有高危冠脈事件且低危出血風(fēng)險的患者，則需要延長雙聯(lián)抗栓時間Heidbuchel H, et al. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507.達(dá)比加群酯中國臨床應(yīng)用建議綜合評估患者卒中（CHA2DS2-VASc評分）、出血（HAS-BLED評分）、冠脈/支架血栓的風(fēng)險

9、：房顫患者需進(jìn)行PCI時，應(yīng)盡可能選擇金屬裸支架。藥物洗脫支架僅在某些特定的臨床和或解剖情況下、預(yù)期比金屬裸支架具有顯著優(yōu)勢時選用（如長病變、小血管、糖尿病等）；三聯(lián)抗栓治療時，應(yīng)使用達(dá)比加群酯110mg三聯(lián)抗栓時需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑中華心血管病雜志2014年3月第42卷第3期金屬裸支架：三聯(lián)4周 藥物洗脫支架：三聯(lián)36個月此后可停用一種抗血小板藥物，直至滿1年1年后可單用達(dá)比加群酯治療，高危的血栓栓塞者也可合用一種抗血小板藥達(dá)比加群酯中國臨床應(yīng)用建議中華心血管病雜志2014年3月第42卷第3期PCI圍術(shù)期合并房顫抗栓方案血栓栓塞風(fēng)險低危者 依照常規(guī)的PCI圍手術(shù)期抗栓方案長期口服抗凝藥物的房顫患者 血栓栓塞風(fēng)險高危者，口服抗凝藥物暫停期間，可采用普通肝素或低分子肝素“橋接治療”持續(xù)抗凝方案：阿司